下肢动脉硬化闭塞介入治疗相关并发症防治(全文)

下肢动脉硬化闭塞介入治疗相关并发症防治（全文）
下肢动脉硬化闭塞症是动脉粥样化的重要肢体表现。

其主要表现为肢体出现缺血症状,患肢有发冷、麻木、疼痛、间歇性跛行和趾或足发生溃疡或坏死等临床表现。

随着社会整体生活水平的提高和人口的老龄化，下肢动脉硬化闭塞症发病率及就诊率逐年增高。

1 下肢动脉硬化闭塞患者基本特点及流行病学
动脉硬化危险因素据美国心血管学会的流行病学调查结果，可得知多见于高龄患者, 常有多年吸烟史，且常合并有高血压、高血脂、糖尿病等, 同时动脉硬化为全身性疾病, 造成相应器官贮备功能下降及多器官潜在病变。

所以下肢动脉硬化闭塞患者往往高龄、一般情况欠佳，合并多种基础疾病（高血压、糖尿病、冠心病）等共同特点。

2 经皮腔内介入治疗下肢ASO动脉硬化闭塞
对于严重的动脉狭窄、闭塞, 药物疗效不佳，传统的外科手术如动脉内膜剥脱术和成形术、血管旁路移植术等开放手术曾被认为是下肢动脉硬化闭塞症的首选或经典术式，但手术治疗出现并发症的几率较高但开放手术并发症多, 风险高较大。

近几年来，经皮腔内血管成形术（Percutaneous transluminal angioplasty，PTA）经皮血管腔内介入治疗因为其微创、可重复性的特点，日益受到重视，并逐渐成为治疗的主流。

但介入治疗仍不可避免会产生并发症，如不积极预防、处理，即使处理，同样会造成严重后果。

会给患者带来严重危害。

3 下肢动脉硬化闭塞介入治疗相关并发症及处理
3.1 造影剂过敏及对肾功能损害
据文献报道使用离子型造影剂发生中、重度过敏反应达1％~ 1.6％, 非离子型造影剂发生中、重度过敏反应为0. 031％。

尽管发生率低,但病情紧急、后果严重。

关于造影剂的肾功能损害机制, 一般认为主要是通过造影剂对肾小管的直接毒性作用、造影剂影响肾内血流动力学以及蛋白质引起的肾小管梗阻等因素共同作用的结果。

所以在介入手术过程中，应严格控制造影剂用量, 减少造影剂的剂量相关性反应，特别是对肾功能不全的患者，尽量使用对肾功能影响相对较小的造影剂。

3.2 穿刺部位血肿
据有文献报道穿刺部位血出现率高达38.2 ％, 这可能与术前患者凝血功能异常，术中的大量肝素化及动脉双透壁穿刺有关。

主要表现为患侧肢体的穿刺部位有出血、渗血淤血及血肿, 足背动脉搏动减弱或消失、下肢及趾端血管充盈不良等表现。

防治：术前做好凝血功能检查及评估，术后采取穿刺部位加压止血20min, 弹力绷带加压包扎并沙袋压迫穿刺侧，肢体制动12-24h再解除加压包扎可明显减少穿刺处血肿的发生。

对于较小的血肿，轻度压迫血管，有一定的止血作用，一般不做处理，观察等其吸收。

对于较大血肿，特别是影响下肢血供的应积极外科手术治疗。

3.3 缺血再灌注损伤
缺血再灌注损伤是行PTA介入治疗下肢动脉硬化闭塞症后出现的严重并发症。

对于缺血再灌注的发生，目前公认的作用机制总结如下：肢体在缺血过程中，组织内由于有氧代谢受阻而变成无氧代谢，导致ATP减少，乳酸堆积，细胞内发生酸中毒，引起细胞肿胀、凋亡坏死。

同时再灌注后
组织重新供氧，可形成和激活一系列体液炎症介质，通过血液循环到达全身，造成全身多系统损害，包括神经系统、呼吸系统、泌尿系统等。

主要表现为术后患者患肢严重肿胀，张力升高，同时还可出现意识障碍、精神状态异常、呼吸急促或困难、尿量减少等情况。

严重的缺血再灌注损伤可使组织严重水肿，导致骨筋膜间室综合征，增加了肌肉坏死感染及败血症的风险，筋膜切开可有效地减轻组织内压力。

因而在下肢动脉硬化闭塞介入术后应除了密切观察患肢情况外，对于较轻的再灌注损伤，可予消肿对症观察，一旦出现缺血再灌注损伤出现骨筋膜室综合征，应尽早行筋膜切开术，甚至部分功能次要肌肉切除，可减轻间室内压力，减少毒素的吸收及全身并发症的发生。

3.4 术后再栓塞
再栓塞主要为支架内再狭窄和急性栓塞。

其主要机制如下：（1）血管弹性回缩，血管弹性回缩是指球囊扩张结束后血管在几分钟内作出的急性反应，可造成血管壁的机械性塌陷，导致管腔直径的丢失。

血管壁中层具有弹性纤维，球囊扩张时积聚了弹性回缩力，球囊撤出后急性回缩导致管腔塌陷。

（2）血栓形成，球囊扩张及支架植入造成血管壁损伤，血管内膜撕裂，血管内皮细胞的完整性受到破坏，导致内皮下细胞外基质暴露于血液中，从而促进血小板聚集黏附，分泌各种凝血因子和生成血管内附壁血栓。

因此，凝血过程中血小板的聚集和激活导致了血小板纤维血栓的形成。

（3）平滑肌过度增生，一旦血管损伤后，血管平滑肌细胞从收缩表型转变为合成表型，表现为复制能力增强，几乎无收缩能力，参与血管损伤的组织修复。

（4）炎性反应，炎性反应在支架内再狭窄过程中起重要
作用。

球囊扩张及支架植入后血管损伤部位有大量单核巨噬细胞及T淋巴细胞浸润，并产生多种生长因子、趋化因子、细胞因子，进一步促进白细胞浸润，引起局部炎性反应。

再栓塞主要表现为：术后肢体疼痛、麻木、冰冷等症状不缓解, 甚至栓塞栓塞平面进行性上升, 远端动脉搏动无未恢复或表现为术后疼痛缓解, 肢温上升,脉搏恢复后再次变冷, 脉搏消失, 肢体疼痛, 肢体坏疽平面仍进行性上升, 常为支架内再狭窄或急性闭塞。

防治：抗血小板及抗凝药物的使用。

优化的辅助药物治疗包括早期抗栓以及有效的抗血小板治疗，主要包括：环氧化酶抑制剂、ADP受体抑制剂、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂、低分子肝素。

同时药物涂层支架、新型材料支架的使用也大大降低术后支架内再栓塞的可能。

若临床上一旦术后再栓塞发生, 果断进行再次手术仍是抢救生命、挽救肢体的重要手段。

3.5 心血管并发症
介入治疗下肢动脉硬化闭塞症并发心血管疾病主要包括：心律失常、心肌梗死、心力衰竭、高血压急症等。

据文献报道85.7％的下肢动脉硬化闭塞症患者发病年龄大于50岁,且往往合并高血脂、糖尿病,具备了心血管疾病易发的高危因素。

同时大多患者有吸烟史，而长期吸烟患者大多有不同程度的呼吸系统慢性炎症, 且卧床时间较久,易致肺不张,影响肺的交换功能而引起低氧血症,诱发心律失常、心肌梗死的发生。

所以心血管并发症与高龄、术前心血管病史密切相关。

另外,有研究表明术后心血管并发症的发生与患者下肢病变严重程度呈正相关，与麻醉方式、手术时间、手术创伤、疼痛也密切相关。

防治：（1）术前完善相关心肺功能检查，做好心功能评估，控制血压到理想范围。

（2）术中密切监测患者生命体征，特别是
心率和血压的变化，尽量缩短手术时间，尽量采用对患者影响较小、恢复较快的麻醉方式。

特别对于高龄体弱、术前合并心肺疾患的此类患者实施介入手术, 应严格控制手术时间、患者术中难以忍受或生命体征不稳定, 应立即停止手术以避免发生危及生命的并发症。

（3）术后密切观察患者心功能情况，积极复查心功能指标及心肌损伤标志物。

严格控制输液速度，控制24 h总输液量一般不超过2500ml。

有条件者监测中心静脉压, 并结合患者末梢血液循环、尿量、皮肤弹性等情况决定补液量。

定期评估肺部呼吸音, 区别干湿性啰音, 及早发现肺间质水肿, 对症处理。

同时有效镇痛也是预防术后心血管并发症的关键之一。

医生应及时评估患者疼痛的程度, 视疼痛轻重给予相应的止痛措施, 适当放宽止痛剂使用。

另外长期卧床、应用吗啡类止痛药等均易引起便秘，老年患者用力排便会增加心脏负荷, 可使冠状动脉舒张期血流下降, 使心脏的氧供需失衡,所以保持大便通畅
也尤为重要。

3.6 感染
主要为下呼吸道感染。

下呼吸道感染是介入治疗术后常见和危重的并发症。

由于患者往往高龄，肺部基础情况较差，大多患者有吸烟史，而长期吸烟患者大多有不同程度的呼吸系统慢性炎症, 具有易患下呼吸道感染的危险因素，特别是患者本身并发患有COPD，术后出现肺部感染几率很大。

同时有研究表明气管插管全麻患者术后发生肺部感染几率明显高于其他
麻醉方式：由于支气管与外界环境相联通导致作为首要防卫作用的鼻腔与咽喉完全失去保护作用，同时插管时上呼吸道屏障功能明显减弱导致增大了细菌由导管经声门进入了下呼吸道导致了感染的几率，同时考虑到气管
插管全麻方式因其特殊的侵入性操作会导致呼吸道黏膜、绒毛等辅助性器官受到不同程度的破坏，且气管插管操作会刺激上呼吸道产生利于细菌生长繁殖的分泌物。

以上各种因素均是气管插管全麻导致下呼吸道感染的原因。

同时特别是手术次数多，手术时间长的患者更易并发呼吸道感染。

主要表现为术后患者出现咳嗽、咳痰、发热、肺部湿罗音，辅助检查血象高，胸片可明确。

防治：（1）术前完善相关肺功能检查与评估。

有研究表明：患者麻醉前使用抗生素后比麻醉前未使用抗生素术后出现细菌感染例数
与下呼吸道感明显减少，所以麻醉前可使用抗生素预防感染。

同时尽量采用对患者影响较小的麻醉方式。

（2）术中器械严格消毒、术中严格无菌操作，避免人为性污染。

尽量缩短手术时间,减少感染机会，若手术时间较长，术中可追加抗生素使用。

（3）术后密切复查相关指标，听诊肺部情况，合理使用抗生素，鼓励患者咳嗽、排痰，甚至吸痰，适当雾化，利于痰液排除。

对于呼吸功能不全、出现顽固性低氧血症者及时使用呼吸机辅助呼吸。

总之，下肢动脉硬化闭塞症多见于高龄患者,常常合并有高血压、高血脂、糖尿病、COPD等基础疾病,且动脉硬化为全身性疾病,造成相应器官贮备功能下降及多器官潜在病变，所以下肢动脉硬化闭塞是“病在腿上，险在全身。

”因此，PTA术后并发症的发生率与其疾病自身的高危因素、有无合并其他病史密切相关。

为此, 在临床工作中, 应做到术前全面评估重要器官的功能, 有效控制合并症, 提高其对手术的耐受性，术中尽量选择对患者影响较小、恢复较快的麻醉方式，密切监测术中患者生命体征变化，缩短手术时间，严格手术操作，术后密切监护, 密切观察病情变化, 监测
相关功能指标, 有效镇痛, 保持大便通畅, 避免各种诱发和加重心血管并发症的因素就显得尤为重要。