STEMI患者在不同灌注策略下的抗凝治疗.

0.2
0.1
0 200 250 300 350 400 Lowest ACT (seconds) 450
250
300 350 400 Highest ACT (seconds)
450
ACT > 325 秒 出血的独立预测因子 (OR 1.6, 95% CI 1.1–2.2 per 100 units; p = 0.049)
N = 1,230 Death, MI, or UTVR
Covariate-adjusted proportions Covariate-adjusted proportions
Non-CABG bleeding
0.16 0.14 0.12 0.1 0.08 0.06 0.04 0.02 0
0.4
0.3
EUROMAX研究（ 2013年）： 未显著降低死亡风险，同时增加支架血栓风险
比伐卢定组未显著降低死亡风险
4,0 Bivalirudin Heparins with optional GPI
比伐卢定显著增加支架内血栓风险
1,8 1,6 Bivalirudin GPI + UFH
Death Rate
2014ESC/EACT心肌血运重建指南 提高依诺肝素的推荐级别
2014 ESC/EACT STEMI心肌血运重建指南
2012 ESC STEMI管理指南
16. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu278 17. European Heart Journal (2012) 33, 2569–2619
2014ESC/EACT心肌血运重建指南 降低比伐卢定的推荐级别
2014 ESC/EACT心肌血运重建指南：IIa级别推荐
2012 ESC STEMI管理指南：I级别推荐
10. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu278； 6. European Heart Journal (2012) 33, 2569–2619
依诺肝素 vs.UFH
ATOLL：依诺肝素用于直接PCI抗凝
2011年发布了意向治疗分析结果 （Intent-to-Treat） 2013年发布了完全遵循治疗方 案分析结果（Per-protocol）
12. Montalescot G, et al. Lancet. 2011;378:693-703 13. Collet JP et al. Am J Cardiol 2013;112:1367-1372
FINESSE 研究： LMWH 用于STEMI患者直接PCI抗凝有显著净获益
LMWH vs. UFH的疗效和安全终点（调整OR值） 研究终点 OR 95% CI P
依诺肝素 vs.UFH
TIMI 大出血 Death/complications of MI to day 90 (1°)*
90天死亡 30天死亡/心梗
CI = 置信区间; MI = 心肌梗死; UTVR = 紧急目标血管血运重建; OR = 比值比.
1. Brener, S. J. et al. Circulation 2004;110:994-998
依诺肝素：抗凝效果具有可预测性
抗Xa因子 IU/ML
时间（小时）
2. Sanchez-Pena P. Br J Clin Pharmacol. 2005;60:364-73
荟萃分析：比伐卢定vs. UFH
比伐卢定 vs.UFH
8 摘自Montalescot G 教授幻灯2015 ACC大会 presentation
MATRIX研究（2015年）
MATRIX （比伐卢定vs.肝素）：
比伐卢定 vs.UFH
• 与普通肝素相比，比伐卢定并未降低主要心脏不良事件（MACE）， • 应用比伐卢定治疗的患者出血并发症发生率降低，但是支架内血栓发生率升高
3,0
Log-rank p = 0.46 Cardiac
3.0% 2.4%
1,4
1,2 1
2,0
0,8
1,0
Log-rank p = 0.10 Non-cardiac 0.5% 0.1%
0 5 10 15 20 25 30
0,6 0,4 0,2
0,0
Days from Randomization
0
24 Hours 30 Days
HR:6.11 (1.37–27.24)
0.007
7. DOI: 10.1056/NEJMoa1311096
（对HORIZONS-AMI、EUROMAX、BRAVE-4 和 HEAT-PPCI研究的荟萃分析 ） •死亡和大出血：两组无显著差异 •比伐卢定显著增加支架内血栓 n=8156 死亡 心血管事件 再梗死 支架内血栓 大出血
主要内容
1
2
：溶栓及溶栓后PCI抗凝选择
主要内容
1
• STEMI患者：直接PCI 抗凝选择
o 不同抗凝药的剂量—效应预测关系
o 比伐卢定用于直接PCI的循证证据
o 依诺肝素用于直接PCI的循证证据 o 指南推荐
PCI使用UFH检测ACT的重要性—— ACT水平与转归的关系
STEMI患者不同再灌注策略下的 抗凝选择
医学审批编号：SACN.ENO.16.03.0954
STEMI患者再灌注治疗策略
1
直接PCI 抗凝选择
2
溶栓及溶栓后PCI抗凝选择
必要时行 PCI治疗
1. 2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 中华心血管病杂志,2015,43（05）: 380-393. 2. Windecker S, et al. European Heart Journal. 2014;35:2541-2619
依诺肝素 vs.UFH meta分析： 依诺肝素用于STEMI患者直接PCI， 降低死亡风险48%
死亡 死亡或心梗 心梗并发症 大出血 小出血
34%
死亡 死亡或心梗 心梗并发症 大出血 小出血
48%
15. David Brieger, et al. Johannne Silvain, et al. BMJ. 2012; 344:e553
不同抗凝策略降低MACE风险和大出血 风险排序与指南推荐级别
16. Bangalore S et al. BMJ. 2014 Nov 11;349:g6419
主要内容
1
• STEMI患者：溶栓及溶栓后PCI抗凝选择
o 辅助溶栓治疗抗凝选择
o 溶栓后PCI抗凝选择
中国STEMI患者行直接PCI， 满足指南D2B*<90 分钟的患者比例仅为24.3%
两组MACE事件发生率无差异 比伐卢定组 BARC严重出血显著降低 比伐卢定组 支架内血栓发生率升高
P=0.048 P=0.23
P=0.10
两组的GPI应用比例： 比伐卢定组为：4.6% UFH组为：25.8%
9. 摘自 M. Valgimigli, MD 2015ACC会议MATRIX研究presentation /10.1016/S0140-6736(15)60292-6
P = 0.0002
1.5%
1.5
1.0 0.5
0.3%
0.0 0 6 12 18 24
Time in Hours
4. Stone GW et al. N Engl J Med 2008; 358: 2218-2230; 5. Stone GW et al. Lancet 2011; 377: 2193-2204; 6. Steg PG et al. Eur Heart J 2012; 33: 2569-2619
30-Day Event Rates (%)
P = 0.005 P < 0.001 P = 0.95 P = 0.03
3.5 3.0 2.5 2.0
Bivalirudin monotherapy Heparin + GPIIb/IIIa inhibitor
HR (95%CI) = 5.93 [2.06,17.04]
ATOLL研究主要终点
主要终点：死亡、心肌梗死、手术失败或大出血 Intent-To-Treat：有下降趋势、无显著差异 Per-protocol：显著降低
Intent-To-Treat
Per-protocol
12. Montalescot G, et al. Lancet. 2011;378:693-703 13. Collet JP et al. Am J Cardiol 2013;112:1367-1372
17. Christian Juhl Terkelsen, et al. JAMA. 2010;304(7):763-
尽早溶栓可挽救更多患者生命
溶栓越早，35天时死亡率越低
治疗开始时间 （小时） 比值比
Breslow-day检验 P=0.001
溶栓更好
安慰剂更好
本研究纳入了1983-1993年发表的22篇溶栓与安慰剂的对比研究（共计50246例患者），并做了替代 性分析。旨在明确是否更早期的溶栓治疗能带来额外的临床获益。 研究显示：患者发病后1小时内溶栓治疗，35天时亡率最低 （RR 48%, 95%CI 31, 61）；发病后2小时内溶栓治疗获益最为显著 （RR 44%, 95%CI 32, 53）。
真实世界的观察性研究与ATOLL结果一致
真实世界研究，依诺肝素用于直接PCI抗凝显著减少死亡和血运重建
bPropensity
score weighted model:倾向指数加权模型
两组院内出血事件 无显著差异
14. Catheterization and Cardiovascular Interventions 77:182–190 (2011)
比伐卢定：抗凝效果具有可预测性
3. Robson R. J Invasive Cardiol. 2000;12(suppl F):33F-36F.
HORIZONS研究（2008年）： 显著降低死亡风险、增加支架血栓 被2012 ESC STEMI指南 I/B级推荐
Def/Prob Stent Thrombosis (%)
0.56 0.73
0.59 0.58
0.31 –0.99 0.52 –1.03
0.35 –0.99 0.35 –0.96
0.04 0.07
0.04 0.03
30天死亡、MI、紧急血运重 0.47 建或难治性缺血
净获益(死亡/MI/卒中/大出血) 0.64
0.31 –0.72
0.45 –0.91
0.0005
中国急性心肌梗死注册研究(CAMI Registry)初步结果：
(D2B)中位时间为 满足指南D2B<90分钟的 患者比例为24.3%
165分钟
共有109 家医院参与，每个省将有代表性地入选至少一家省级医院、一家地市级医院和一所县医院。 该研究截至到2014年3 月底，共分析16023 例患者，其中73.5%为STEMI患者，STEMI患者42.6%采 取急诊PCI治疗，D2B的中位时间为165min，满足指南D2B90min的患者只有24.3%。
0.01
研究简介：一项双盲、对照研究，评估依诺肝素用于直接PCI抗凝的风险和获益。共纳入 2452例进行直接PCI或易化PCI的STEMI患者，759例纳入依诺肝素组；1693例纳入UFH组。
11. JACC: CARDIOVASCULAR INTERVENTIONS, VOL. 3, NO. 2 2010:203–12
ATOLL: 大出血和死亡发生率
大出血
依诺肝素 vs.UFH
Intent-To-Treat
Per-protocol
死亡率
Intent-To-Treat
Per-protocol
12. Montalescot G, et al. Lancet. 2011;378:693-703 13. Collet JP et al. Am J Cardiol 2013;112:1367-1372
D2B：指患者从入院就诊到急诊PCI治疗的时间间隔
/detail/565965.html
D2B*时间每延迟1小时，死亡率均显著上升
延迟时间（分钟） 死亡率（%） 30.8% 28.1% 23.3% 15.4%
随访时间（年） 一项随访研究，共纳入2002年至2008年丹麦西部的3个PCI中心的6209例直接PCI 患者，平均随访3年。评估系统、D2B时间延迟等对STEMI患者死亡的影响。 *D2B：指患者从入院就诊到急诊PCI治疗的时间间隔