普外科完整病例

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蓝山县中心医院

病历记录

姓名：彭至富第（ 1 ）页住院号：1102264

入院记录（一）

姓名：彭至富出生地：湖南蓝山

性别：男民族：汉族

年龄：65 岁职业：农民

婚姻：已婚住址：总市

入院时间：2011 年8 月8 日10:30 记录日期：2011 年8 月8 日11:40 病史陈述者：患者及家属入院方式：车送入院主诉：发作性右上腹疼痛12 年，寒战、高热伴皮肤黄染 1 天。

现病史：患者自诉于12 年前无明显诱因开始出现右上腹疼痛，为阵发性的

绞痛，疼痛可呈右肩部放射，伴恶心、呕吐，尤以进食油腻后易发生。曾于当地

医院（具体不详）就诊，经B 超检查为“胆囊结石”，予以相关对症排石处理(具

体诊疗计划和用药情况不详)后，症状好转。近半年来腹痛发作频繁，伴寒战，

发热（自测体温最高可大39.3 °C）及可疑黄疸。一直于家中自服抗生素（具体

药名不详）处理，症状似有所减缓。昨日夜间上腹部疼痛再次发作，同时伴寒战、

高热，晨起发现皮肤巩膜黄染，自觉难忍，遂平车急诊入院。急查，BP82/60mmhg,

血常规：HB156g/L 、WBC29.8X109/L. 直接胆红素25.0 μmol/L, 疑诊为“感染性

休克”收入我科进一步治疗。自起病以来，无意识障碍等不适，食纳精神差，大

小便一般。

既往史：否认心脏、肝肾疾患史，无“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染

病病史，无重大外伤史、手术史及输血史，否认药食过敏史，预防接种史不详。

系统回顾

呼吸系统：无慢性咳嗽，咯血史，无呼吸困难，发绀史，无肺结核接触史。

循环系统：无心悸，胸闷，胸痛史，无浮肿，昏厥史。消化系统：无反酸

嗳气，无慢性腹痛腹泻，余见现病史。

泌尿生殖系统：无尿频，尿急，尿痛史，无腰背酸胀史。造血系统：

无头昏，乏力史，无皮下出血，鼻炄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。

内分泌系统及代谢：无烦渴，多饮，多食，多尿史，无食欲异常史。

神经系统：无头痛，昏厥，瘫痪史，无抽搐，痉挛史。

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病历记录

姓名：彭至富第（ 2 ）页住院号：1102264

入院记录（二）

精神系统：无幻觉，定向力障碍，情绪异常史。

肌肉骨骼系统：无关节肿胀史，无肌肉萎缩，肢体麻木史，无骨折，脱臼史。余见现病史。

个人史：出生本地，小学毕业后一直于家中务农，未曾到外地久居，否

认血吸虫疫水和毒物接触史，长期大量吸烟史。无酗酒及冶游性病史。

婚育史：21 岁结婚，育有 2 女.妻女均体健。家

族史：未询及特殊遗传家族史及类似的疾病史。

体格检查

T40.2 °C P 108 次/分R24 次/

分BP75/60mmhg

一般情况：神志欠清，烦躁不安，发育正常，营养良好，慢性病容，气

促貌，半卧位，查体配合。

皮肤黏膜：皮肤黄染，未见皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣。

淋巴结：颏下，颌下，颈部，锁骨上，腋窝，腹股沟淋巴结无肿大。

头部及器官

头颅：无畸形，头发浓密，分布均匀。

眼：无倒睫，无脱眉，睑结膜无充血，巩膜黄染，眼球无突出，运动自如，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳：听力正常，外耳道无分泌物，耳廓，乳突无压痛。

鼻：通畅，鼻中隔无偏曲，鼻窦区无压痛，无流涕，出血。

口腔：唇发绀，无龋齿，义齿，缺齿，牙龈无红肿，舌苔薄白，咽部无

充血，双侧扁桃体无肿大。

颈部：双侧对称，无颈项强直，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓无畸形，乳房两侧对称，腹式呼吸为主，呼吸节律规整。

肺脏

视诊：呼吸运动两侧对等。

触诊：两侧呼吸动度均等，语颤无增强，无胸膜摩擦感。

叩诊：呈清音，肺下缘位于右锁骨中线第五肋间，肩胛线第九肋间，左

侧肩胛线第十肋间，移动度3cm 。

听诊：两肺呼吸音清晰，无病理性呼吸音，未闻及胸膜摩擦音。

心脏

视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内0.5cm 。搏

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姓名：彭至富第（ 3 ）页住院号：1102264

入院记录（三）

动范围直径约1cm 。

触诊：心尖搏动位置同上。心尖部无震颤，摩擦感，抬举样搏动。

叩诊：心界不大。心脏相对浊音界如下：

右侧（cm）肋间左侧（cm）

2.5 I 3

2.5 II 4

3 IV 7

V 8.5 锁骨中线距前正中线9cm 。

听诊：心率108 次|分，心律齐，第一心音无增强，各瓣膜区未

闻及病理性杂音和心包摩擦音。

桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短促，水冲脉，

血管弹性正常，脉率106 次|分。

周围血管征：无毛细血管搏动和枪击音。

腹部情况见专科检查。

肛门及生殖器：无肛裂，痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，

未发现肿物，无狭窄和压痛。阴毛分布正常。

四肢，脊柱：无畸形，活动自如，关节无红肿，下肢无可凹性

水肿。

神经系统：皮肤划纹征阴性。生理反射存在，未引出病理反射。

专科检查

视诊：腹部无膨隆，未见腹壁静脉曲张及蠕动波。

触诊：腹稍胀，右上腹及剑突下压痛，轻度肌紧张及反跳痛，

右肋缘下触及囊性包块。Murphy 征（+），无液波震颤。

叩诊：移动性浊音阴性，肝浊音界存在，双肾区无叩击痛。

听诊：肠鸣音4-5 次|分，无血管杂音。

实验室及器械检查

2010-3-5 本院血常规：HB156g/L WBC29.8X109/L.

2010-3-5 本院总胆红素31μmol/L, 直接胆红素25.0 μmol/L

病历摘要

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病历记录

姓名：彭至富第（ 4 ）页住院号：1102264

入院记录（四）

患者彭至福，老年男性，65 岁，农民。因发作性右上腹疼痛12 年，寒战、高热伴皮肤黄染 1 天入院。查体：T40.2 °C P 108 次/分R24 次/分

BP75/60mmhg, 神志欠清，烦躁不安，慢性病容，气促貌，皮肤巩膜黄染，腹稍胀，右上腹及剑突下压痛，轻度肌紧张及反跳痛，右肋缘下触及囊性包块。Murphy 征（+），移动性浊音阴性，肝浊音界存在，双肾区无叩击痛。肠鸣音4-5 次| 分，

无血管杂音。血常规：HB156g/L WBC29.8X109/L. 总胆红素31 μmol/L, 直接

胆红素25.0 μmol/L

初步诊断：1、慢性梗阻性化脓性胆管炎急性发作

2、感染性休克

医师签名：梁嘉兰