病案延迟归档的原因及对策

信息时代中病案已成为一种不可忽视的重要情报资源，病案的价值与医院管理紧密相通，反映出不同时期的医疗水平和管理水平。

我们在领导的支持下，正在商讨更新录入程序及与调度科联网事宜，并考虑将病案录入与扫描工作联系起来，提升病案的全程监控和安全管理，加强病案工作的规范化管理，更好地利用病案信息，为临床和社会更好地服务。

参考文献
!普洁雁，普丽芬"院前急救病案管理"中国病案（#），$%%&，’（!$）：!()!&
$金大鹏，王祎平，等"!**$)!***年北京地区急救状况分析"中华全科医师杂志（#），$%%+，$（*）：+(+
病案延迟归档的原因及对策
++%%%$南昌市江西省南昌市解放军第*(医院病案室刘敏荣
摘要目的通过对医院病案归档现状的调查，找出病案延迟归档的原因，采取对应的措施，以提高出院病案归档率。

方法随机抽取出院病案(%&!份计算病案归档率。

结果普通出院病案三日归档率为&!,，死亡病案七日归档率为$%,。

均未达到第四版《医疗护理操作技术常规》［!］的标准。

结论医院应重视和加强病案归档工作，建立有效的病案归档管理制度和奖惩制度，实现病案归档程序化管理。

关键词病案；延迟归档；原因；对策
病案的归档工作是病案室工作的重点和难点。

长期以来，由于管理方法和病案流程等原因，病案延迟归档现象仍然存在。

它严重影响了病案信息的开发，转化和有效利用。

同时也给医院及病案管理人员带来不必要的被动甚至纠纷。

现以我院$%%&年!月-$%%&年&月出院的病案归档现状进行调查。

找出病案延迟归档的原因，采取对应的措施，以提高出院病案归档率。

!资料与方法
!"!资料来源在医院信息系统库中随机抽取$%%&年!月-$%%&年&月出院的(%&!份病案。

!"$病案分类按病人的治疗结果将病案分为普通病案和死亡病案，治愈、好转、无效、其他、未治的病案为普通病案，病人死亡为死亡病案。

!"+病案归档标准按照第四版《医疗护理操作技术常规》的要求标准，普通出院病案三日归档率为!%%,，死亡病案七日归档率为!%%,。

!"(数据提取方法从数据库中提取病人住院主记录表中的主要信息：病案号、出院方式、出院日期、归档日期，通过./0.1对数据进行检索、筛选，统计病案归档情况，计算病案归档率。

$结果
普通出院病案三日归档率为&!,，死亡病案七日归档率为$%,。

均未达到第四版《医疗护理操作技术常规》的标准。

+原因分析
+"!医生对病案的重视不足医生重临床，轻病案书写，病案书写不及时，未在规定的时间内完成各项病历记录的书写工作；病案随处放，一时找不到病案；病案归档到病案室，经病案质控人员检查，发现病案首页中有错填、漏填项目，病历中有缺少手术记录、病程记录等资料不齐全，通知医生，医生没有及时到病案室进行修改或补充，延迟了病案的归档时间。

+"$科主任对病案的重视不足科主任行政及业务工作较多，又时常外出开会、学习、会诊等，不能及时审签病案；有的科室主任没有把审签病案当作是一项日常工作完成，拖延很长时间或病案堆积较多时才审签，延迟了病案的归档时间。

+"+有的死亡病案没有按时讨论，讨论完后医生没有及时的进行整理，能拖就拖，延迟了病案的归档时间。

+"(由于缩短平均住院天数，住院病人周转快，手术多，医生少，一个住院医生最多时要负责二十个左右病人的病历书写工作，造成病历不能按时完成，延迟了病案的归档时间。

+"&病理报告单、检查及检验报告单没有按时返回科室，病案无法归档，延迟了病案的归档时间。

(对策
("!在全院上下大力宣传病历书写质量及病案及时归档的重要性，提高医院对病案管理的重视。

加强岗前病案书写质量培训，在全院范围内通过讲课、讲座、考核等多种形式，让医务人员熟悉掌握病案书写规范和病案管理规范，严格执行各种医疗护理操作技术常规。

("$医院加大病案质量管理的力度病案质量是医疗质量的重要组成部分。

医务处及质控科，除了监控终末病案质量外，还应注重环节病历的质控。

定期下科室检查环节病历的书写质量及完成情况。

每月召开医疗质量讲评会，公布检查结果，并与医务人员考评挂钩。

("+建立健全科室管理制度，由科主任，护士长共同把关
做到每个病区由专人负责出院病案的归档管理，有专门出科登记本，并与病案室建立严格交接登记手续。

("(病案管理人员要提高自身素质和业务水平制定出一套行之有效的病案归档制度。

科室送来的病案要及时归档，每天查看病案归档情况。

对于延迟未归档病案，病案管理人员要及时通知有关科室及个人将病案尽快返回归档。

要不怕得罪人，每月讲评病案归档情况，公布病案延迟归档的科室及个人，按照病案延迟归档的天数进行经济处罚。

("&实现病案归档程序化管理建立严格的归档流程，实行病案专人专管负责制，在规定的时间内完成病例讨论和病案书写。

病案归档程序化管理有利于实行时间的有序划分和科学利用，有利于工作人员养成良好的工作作风和工作态度，有利于促进医疗质量管理的高水平［$］。

&总结
经过两年的努力，我院$%%2年出院病案归档率已提高到2%,。

病案管理所做的一切工作都是为了提供资料的利用，病案只有被有效地提供使用才能产生效率，体现价值［+］。

在等级医院评审中抽查病案如有一份不在位就要扣去评审总分&分。

因此，病案及时归档对病案管理来说是何等重要，它也是检验病案管理好坏的一个重要依据。

参考文献
!仲剑平"医疗护理技术操作常规（第四版），人民军医出版社，!**3"3
$何志成，苏国同"医疗管理工作程序化之管见［#］"解放军医院管理杂志，$%%!，3（$）：!%’)!%2
+刘爱民"医院管理学病案管理分册"人民卫生出版社"$%%+
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