从黄元御“一气周流”理论浅谈泄泻证治

CJCM 中医临床研究 2019年第11卷第25期 -47-
或无瘢痕灸主要针对内关、足三里，属上下配穴；均左右选双侧同一腧穴，属左右配穴。

寒凝气滞明显给予隔姜灸，无瘢痕灸多用于皮肤敏感者。

处方：中脘、神阙、天枢、胃俞、脾俞、内关、足三里。

随症加减气海、膈俞、三焦俞等。

方义：内关宽胸解郁、行气止痛。

足三里乃足阳明胃经下合穴，是调理胃肠、温阳元阳的要穴。

合治内腑，可疏调胃腑气机，和胃止痛。

中脘为胃之募穴，腑之所汇，是脾胃升化疏布枢纽，可用于治疗一切腑病，尤其是胃病。

胃俞、脾俞、三焦俞乃足太阳膀胱经，中脘、神阙、气海乃任脉和梁门、天枢乃足阳明胃经穴。

根据辨证分析灵活加减相关穴位[9]。

循经按对症辨证之法取穴，可健运中州，调理气机，通则不痛。

经对照观察，治疗效果差异显著。

故艾灸佐治脾胃虚寒型胃痛获得较满意的疗效。

参考文献：
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编辑：田杏茹编号：EA-4180906068（修回：2019-09-08）
从黄元御“一气周流”理论浅谈泄泻证治
Discussion on treating diarrhea from the theory of Yiqi Zhouliu
王芳芳1*牛学恩2
（1河南中医药大学，河南郑州，450008；2河南省中医院，河南郑州，450002）
中图分类号：R256.34文献标识码：A文章编号：1674-（2019）25--03
【摘要】目的：探析黄元御运用“一气周流”理论治疗泄泻的思想。

方法：查阅文献法，结合临床验证。

结果：黄元御从斡旋中焦、调整先天水火、轮转左右气机入手，运用“一气周流”理论治疗泄泻验之临床，疗效明显。

结论：黄元御运用“一气周流”理论治疗泄泻的思想值得临床推广。

【关键词】黄元御；一气周流；泄泻；证治用药
【Abstract】Objective: To analyze Huang Yuanyu’s idea of treating diarrhea with the theory of Yiqi Zhouliu (一气周流). Methods: The literature were reviewed and clinical validation was applied. Results: Huang Yuanyu started from Woxuan Zhongjiao (斡旋中焦), adjusted Xiantian Shuihuo (先天水火), and rotated Zuoyou Qiji (左右气机), and used the theory of Yiqi Zhouliu to treat diarrhea, and the curative effect was obvious. Conclusion: Huang Yuanyu’s theory of Yiqi Zhouliu to treat diarrhea is worthy of clinical promotion.
【Keywords】Hang Yuanyu; Yiqi Zhouliu; Diarrhea; Medicine for treatment
doi:10.3969/j.issn.1674-7860.2019.25.019
泄泻是以排便次数增多、粪质稀薄、完谷不化，甚至泻出如水样为主症的病证[1]。

其中，“泄”和“泻”含义不尽相同。

“泄”有漏泄之意，粪出稀溏，其势较缓；“泻”有倾泻之意，粪出如水，其势较急，两者虽有缓急之分，临床往往难以截然分开，多合而论之。

泄泻一病，《黄帝内经》时期以“溏泄”飧泄”“注下”等病名称之。

《难经•五十七难》[2]中出现以脏腑区分的胃泄、脾泄、大肠泄、小肠泄、大瘕泄的“五泄”。

汉代张机把“下利”包括在其中。

而泄泻作为单独的病名出现首见于宋代张杲的《医说》[3]。

西医学中因消化器官功能和器质性病变而发生的腹泻如胃肠功能紊乱、急慢性肠炎、腹泻型肠易激综合征、功能性腹泻、吸收不良综合征等均可参照本病进行辨证论治。

《四圣心源》为清代著名医家黄元御所著，是集其学术思想的代表作之一。

黄氏饱读医书，博采众长，崇《黄帝内经》，法“仲景”，从《神农本草经》著《素灵微蕴》《伤寒悬解》《长沙要解》等11部医学著作[4]。

而《四圣心源》为诸书之会极，乃复校而刊之。

其“一气周流，土枢四象”的学术思想自成体系，该理论以“中焦土气斡旋，左路木火升发，右路金水敛降”为主要内容，以调理中气（脾胃）为中心，通调气机周流[5]，值得临床大力应用及推广。

现就此书“一
Clinical Journal of Chinese Medicine 2019 V ol.(11) No.25 -48-
气周流”理论辨证论治泄泻做一简要阐明。

1病因病机
1.1脾虚生湿
《四圣心源》：“阳衰土湿，脾阳陷败，不能蒸水化气，则水谷混合，下趋二肠，而为泄利。

”中焦者，气血生化之源头，周流轮旋之关键，阴阳升降之枢纽，谓之土也。

脾土左升，阴升而化阳，胃土右降，阳降而化阴。

枢轴运动，清气左旋，生发之令畅，故温暖而生乙木，升而化火，浊气右转，收敛之令畅，故清凉而化辛金，降而为水。

脾主运化水湿，脾胃受损，纳运失常，湿自内生，肠失传化，湿滞交阻而导致脾虚湿盛证的泄泻。

“一切外感内伤杂病，尽缘土湿”。

《景岳全书·泄泻》：“泄泻之本，无不由脾胃”。

《素问·阴阳应象大论》曾载：“湿盛则濡泻”。

黄元御在《黄帝内经》和前人学说的影响下，认为泄泻虽是“水湿偏渗大肠所致”，但“脾主运化，性喜高燥而恶卑湿”，湿为阴邪，脾为湿土，二者存在同类相召的关系，又说“中宫为湿热受盛之区”，故“湿必犯脾”，而一旦“脾运有乖”，可使湿从内生，使“脾不能填中宫而分清浊”致成泄泻。

故泄泻之治关键在于运化，而运化之力在于脾，故临证组方时用茯苓、甘草、白术健脾祛湿。

茯苓，味甘平。

主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛……且利小便。

久服安魂养神，不饥延年[6]。

一名茯菟，生山谷。

其味甘，气平，入足阳明胃、足太阴脾、足少阴肾、足太阳膀胱经。

利水燥土，泻饮消痰，善安悸动，最豁郁满。

除汗下之烦躁，止水饮之燥渴……反胃共噎膈俱效[7]。

火位于上，水位于下，水寒而下润，火热而上炎。

人之生也，火水必交，交则火胎于坎而水不寒，水孕于离而火不炎。

水火相交，爰生湿气，土位在中，是以性湿。

水火互根，寒热交济，则胃不偏燥而脾不偏湿，阴阳和平，是以无病。

茯苓泻水燥土，冲和淡荡，百病皆宜，至为良药。

土湿不运，升降倒行，水木下陷而寒生，火金上逆而热作，百病之来，莫不以此。

1.2肝郁生热
泄泻形成的病机中，先贤[8]有“肝泄者，忿怒所伤，厥而面青，必兼胁满”，肝郁生热所致肝泄，此病名首见于《证治汇补·下窍门》。

《医学入门·泄泻》称之为七情泻，《景岳全书·杂证漠·泄泻》载：“气泄”，《医略六书·杂病证治》亦有恼怒泄的记载。

肝泄是指情志不舒，郁怒伤肝，肝郁生热所引起的泄泻。

临床以胸胁胀满或痛，嗳气食少，每因抑郁恼怒或情绪紧张时，腹痛即泻，泻后痛减为主要特征。

正如《医碥·泄泻》：“有肝气滞，两肋痛而泻者，名肝泄[9]。

”肝泄的发生系因恼怒伤肝，肝失条达，横逆侮脾，失其健运，肝主疏泄，木旺寅卯，至五更生旺之时，则肝火发泄所致。

缘木气郁遏，郁极而发，不能上达，势必下行，行则水谷摧注而下故也。

《医方考》中载：“泻责之脾，痛责之肝；肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻” [10]。

桂枝、白芍均为养血柔肝药，其中尤以白芍为著。

白芍味苦平，归肝、脾两经。

功效：养血敛阴，柔肝止痛、平肝抑阳。

本品入肝家而清风，走胆腑而泻热。

善调心中烦悸，最消腹里痛满，散胸胁之痞热，伸腿足之挛急。

吐衄悉瘳，崩漏胥断，泄痢与淋带皆灵，痔漏共瘰疬并效[11]。

厥阴以风木之气，升发不遂，积郁横逆，而生风燥，故而厥阴之病，必有风邪。

风性疏泄，以风木抑遏，而行疏泄之令。

肝胆表里同气，下清风木，上清相火，并有捷效。

1.3热扰胆腑
李中梓[12]在论及清凉法时云：“热淫所至，暴注下迫，苦寒诸剂，用涤燔蒸，犹当溽暑伊郁之时，而商飚飒然倏动，则炎熇如失矣。

”突出本法适用于热邪下迫肠腑之实热泄泻。

但临床应用时需要注意病之虚实，实火可用，虚火需加温补，故非所宜，且不可过用，否则易伤脏腑阳气，泄泻难愈。

临床症见泄泻、肛门灼热、口苦咽干，舌红苔黄腻，脉弦数。

本病机为肝气偏激，胆郁生热，加之情志不遂，饮食失节，胆热内迫胃肠以致作泄。

此属少阳与阳明合病，予黄芩汤[13]。

是以少阳甲木从相火化气，其经本随阳明下降，甲木不降，上逆而克戊土，戊土壅遏，水谷盛满莫容，于是吐利皆作，胆胃郁迫，相火升炎，而生泄泻，此黄芩汤证也。

由此可见，热利病位偏于少阳者宜清，偏于阳明者宜下，少阳与阳明并重者宜清下并举，临证不可不察。

黄芩、白芍以清上热兼备温下寒少阳之利，故而有“凡泄利之不受温燥者，皆此证也”之说。

黄芩味苦，气寒，入足少阳胆、足厥阴肝经。

清相火而断下利，泻甲木而止上呕，一除少阳之痞热，二退厥阴之郁蒸。

甲木清降，则下根癸水而上不热，乙木温升，则上生丁火而下不热。

足厥阴病则乙木郁陷而生下热，足少阳病则甲木郁升而生上热，以甲木原化气于相火，乙木亦含孕乎君火也。

黄芩苦寒，并入甲乙，泻相火而清风木，热扰胆腑之证，非此不能除也。

临证用之，验之有效。

1.4肝热脾寒
复感外邪、饮食不节、情志不畅、劳累过度等均可致肝脾功能失调。

肝气郁结，疏泄不畅，脾失健运，清浊不分，而成泄泻。

其病机关键在于肝脾不和，寒热错杂。

缘厥阴之气，下泄脾阳，乙木愈郁，己土被耗，故下利不止，此乌梅丸证也。

厥阴之利，兼有下寒，故以连、柏清上而并以姜附温下，寒热并用，共奏攻补兼施之功。

此虽伤寒之病，而亦杂症所时有，凡泄利之不受温燥者，皆此证也。

《伤寒悬解》中曾论述其配伍原理，乌梅丸中用乌梅、干姜、细辛以“杀蛔，止呕而降气冲”，人参、桂枝、当归是为“补中疏木而润风燥”，而附子、蜀椒“暖水而温下寒”，川连、黄柏“泄火而清上热”。

厥阴之病，上为火，下为水，见热则化热，见寒则变寒，所以有厥热往返，亦是中土败亡，水火分离之像所致。

既然是水火分离，自然是温下寒而清上热，而其中最主要的是下寒，使阳不能入阴，所以下而以附子、细辛、川椒以温，中以党参干姜以化，乌梅、当归、桂枝导阴入阳，黄连、黄檗寒化上热，寒热两种迥异的药物现于一方，这也是厥阴经证泄泻的特点。

因此，对于五运六气之厥阴气胜所致腹痛泄泻者，可用乌梅丸方加减一试。

又《四圣心源》：“泄利之原，率因脾肾寒湿，法宜温燥。

”即治疗方面应温脾化湿，兼以疏肝，升左路，使阳气左升而泻止。

《四圣心源·卷六》中的“苓蔻人参汤”为升达肝脾所设。

原方：人参二钱，甘草二钱，白术三钱，干姜三钱，茯苓三钱，肉蔻一钱，煨，研，桂枝三钱，法以仲景理中为主，而加茯苓燥土，肉蔻敛
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肠。

桂枝疏木，泄利自止。

由此可见，黄元御临床用药之微妙，辨证之玄机。

2典型病案
患者甲，男性，35岁，于 2018年8月来诊。

平素嗜食辛辣及白酒，因病初掉以轻心，后又因症状反复，迁延不愈，治当心切，多处辗转求医，渐成寒热错杂之病。

现症见脐腹疼痛已2个月余，时轻时重，剧痛时直不起腰，每日发作2～3 次，大便时干时溏，次数并未增多，自诉便后痛减，平时怕冷，遇寒则重。

自觉生气后症状加重，转移注意力时稍减轻。

平素性情暴躁，纳差，夜寐一般。

舌红，苔薄白，脉沉弦。

电子结肠镜示：慢性结肠炎。

结合临床症状及体征，认为该患者既有肝木乘脾之象，又有寒邪气滞于中之机，治法当以缓肝健脾、和中止泻。

拟以乌梅丸加减：乌梅30g，肉桂3g，党参15g，当归10g，细辛9g，黄连6g，黄柏12g，干姜12g，花椒12g，附片6g，麸炒白术15g，白芍15g，甘草10g，防风 10g，陈皮10g，7 剂。

复诊时自诉，症状明显好转，腹痛未大发作，纳食改善，夜寐仍差，大便稍感困难，守上方加枳壳 15g，炒莱菔子20g，合欢花15g，7 剂。

1个月后就诊，腹痛未再发作，大便亦如常人。

按：本案中年男子为慢性结肠炎患者，脐腹疼痛之日久，妄投滋补止痛之品损伤胃肠，脾失运化，加之起居失节而致脾肾阳虚、痰湿壅盛之证，故见腹痛时轻时重，平时怕冷，且遇寒加重等诸症；又因性情暴躁，易怒不定，致肝失疏泄，肝木承脾，脾失温煦，运化失职，饮食稍加不慎而致清浊混杂而下，故大便溏薄。

色黑而不黄者，乃为水气旺而土气衰也。

本证乃肝脾不和，寒热错杂之机。

治宜寒热并用、疏肝健脾。

药用酸温之乌梅入肝为君药，酸能柔肝，助肝畅达；二能收敛生津，涩肠止泻；以蜀椒、细辛、干姜为臣药，辛热祛脏寒以温中，通达全身阳气；佐以温热之肉桂、附子，暖下焦之水以胜寒，且温中止痛；黄连、黄柏苦寒趋下，坚阴泻热而清上；配以甘之党参、当归，补脾土缓中，调和脾胃气血，助后天之本得养。

白芍柔肝缓急，白术益气健脾，二者相配，于土中泻木，共投补脾柔肝之效。

防风，顾名思义具有升散之性，辛能散却肝之郁结，香能舒畅脾之木气。

陈皮苦温燥湿，而善健脾行气，且得阳而生，中气，人体之枢纽也。

该药可载阳气而升，调畅整体气机。

全方共奏寒热并用，清上温下、攻补兼施、刚柔相济、土木两调之功。

不仅从果而治其症而不辨其因，对疾病的后期及急重阶段出现虚实并存，寒热错杂的症状更有良好的疗效。

尤其对虚实兼有，阴阳错杂，寒热混淆的疾病更有疗效。

运用乌梅丸加减治疗寒热夹杂之泄泻，与本案证机相符，均收佳效。

3结语
黄元御“一气周流”的学术思想，这一气即为中气，人体后天安身立命之本[14]。

正如《四圣心源》谓“中气者，和济水火之机，升降金木之轴”。

故黄元御尤其重视中气，一旦中气升降失常，则百病丛生，“中气衰则升降窒，肾水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滞而气病。

对于疾病的产生，黄元御认为本质上是中气不能正常周流，或左路清阳不升，或右路浊阴不降，或二者兼有，治疗亦相应以重阳、调中为主，即“医家之药，首在中气”。

结合泄泻一病常常涉及肝脾肾三脏，治法重在调节中气的升降，以带动四象之气的周流，使人体气机达到一个阴阳平和的运动状态。

运用“一气周流”理论，在泄泻的治疗上，以中气为枢纽，加强中气升降斡旋之力，调畅肝木生发条达之性，加以温肾以助金水敛降收藏之机，使人体之气处于一个升降沉浮有序、周流轮转不息的平和状态。

所以，调节气机的升降是治疗泄泻的重要法则。

该理论为临床泄泻的诊治提供了一个新思路，其学术思想和经验值得进一步深入挖掘和研究。

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作者简介：
王芳芳，通讯作者，女，2017级在读研究生，研究方向为中医学。

牛学恩，研究方向为肝胆脾胃科。

编辑：李堉琳编号：EA-4181029183（修回：2019-09-04）。