师生暑假健康状况登记表(1)
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淮安市第一中学学生健康状况登记表
本人承诺：1.本人向学校提供的暑假期间活动轨迹信息真实无误。
2.本人向学校提供的暑假期间健康状况信息真实无误。
3.若未如实反馈暑假期间活动轨迹及健康状况摸底信息，故意隐瞒病情、行程、接触史等相关信息，造成病毒传播危险，扰乱疫情防控秩序，本人自愿承担相应法律责任。
学生签名： 监护人签名。