阵发性室上性心动过速课件

消融方法
窦律
快结
44
For internal use only
消融并发症—— 房室传导阻滞
45
For internal use only
AVNRT—— 总结
女性多发 发作时VA融合 S1S2程序刺激典型房室结跳跃 右前斜His与CS终点下方贴间隔处消融，良好靶点小A大V 消融时出现结性心律有效，快结停止放电
34
For internal use only
消融方法
慢径消融：最常用，消融靶点位于RAO时HIS与CSO中点 下方，靶点图特征为小A大V
35
For internal use only
消融方法
36
For internal use only
消融方法
游离壁
37
间隔
For internal use only
Atrium
AV Node
Ventricle
Right
1.Zipes & Jalife, Cardiac Electrophysiology: Bundle From Cell to Bedside, 2nd ed., 1995, p. 1199 Branch
For internal use only
5
For internal use only
SVT 概览
室上性心动过速
房颤 房扑 阵发性室上性心动过速
(PSVT)
房室结折返性心动过速 (AVNRT)
房室折返性心动过速(AVRT)
房性心动过速
6
For internal use only
PSVT——折返发生的机制
1. 在解剖上有两条传导路径， 并且有共同的入口和出口
3
For internal use only
1
电生理的读图思维建立
4
INTERVAFoLr Sinternal use S对应
V波时相 3. CS找A波 4. 确定A的顺序和
V的顺序
7
电生理疾病学习流程
流行病学（概论） 发病机制（局灶/折返） 对应解剖关系 诊断标准 （心电图、腔内电图） 消融策略（影像/靶点电图） 终点评价
2. 两条传导路经有不同的传 导特性 (是快径，是慢 径)
3. 有较长的不应期，而 的不应期较短
7
For internal use only
PSVT——折返发生的机制
一个特定时间的早搏
正好被阻滞了（较长的不 应期）
但是依旧从下传
在内的传导速度慢，能 够从不应期中恢复
For internal use only
起搏越接近旁道位置，预激越明显
59
For internal use only
旁道前传增加
60
For internal use only
AVRT：顺向传导和逆向传导
举例： S1S2
事件
400/280
AV延长
400/270
AV跳跃
400/260
跳跃折返
400/220
AVNRT发作
400/180
V波脱落
33
For internal use only
诊断要点
消融术后再次程序扫描，与消融前作比较，判定消融效果。
消融终点应为S1S2刺激跳跃消失。（有时达不到跳跃消失， 但在原有S1S2刺激出现发作，折返的频段仅出现跳跃，无 发作和折返，也可终止手术）
注意以下几点
AV延长≠跳跃，S1S2刺激后的突然延长为跳跃，逐渐延 长是进入了房室结相对不应期，须与跳跃鉴别
AV跳跃≠AVNRT,AV跳跃需要有折返并引起心动过速才能 确诊AVNRT
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For internal use only
诊断要点
腔内图是诊断AVNRT的金标准
诊断方法：心房内S1S1,S1S2诱发（诱发失败可以静滴异 丙再次诱发），心房内S1S2扫描寻找房室结跳跃点， AVNRT发作点和AV房室结不应期。
传导能从慢径下传，然后通过快径回传，出现一个逆传的心房波
诱发AVNRT
22
For internal use only
A-H JUMP
AH Interval increased by 85ms “JUMP”
23
For internal use only
AV Nodal Jump With an Echo
20
For internal use only
AVNRT发作机制
A
V 窦律
21
早搏
更早的早搏
For internal use only
室上速发生
AVNRT的诊断
证明房室结双径的存在 “跳跃”
当心房程序起搏时，当早搏间期缩短10ms时，出现AH间期延长50ms
“Echo Beat”
分型：
慢快型AVNRT
慢慢型AVNRT
快慢型AVNRT
12
For internal use only
窦性心律下的传导
在窦性情况下
传导通过快径下传 慢径的传导被阻滞
13
For internal use only
AVNRT的电生理学基础
房室结区有两个传导路径 快径的不应期时间长 慢径的不应期时间短
From Cell to Bedside, 2nd ed., 1995, p. 1199
Branch
For internal use only
Left Bundle Branch
隐匿旁道传导示意
隐匿旁道不具备前传功能，心电图没有Delta波及P-R间期缩短， 但心室激动后可以通过隐匿旁道逆传1
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For internal use only
AVNRT诱发—— 房早诱发
29
For internal use only
慢径有效不应期（SP ERP）
30
For internal use only
快径不应期（FP ERP）
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For internal use only
AVNRT的腔内图特征
心房程序刺激引起的AV跳跃是AVNRT的特征性表现
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For internal use only
电生理疾病学习流程
流行病学（概论）
发病机制（局灶/折返） 房室结折返
对应解剖关系 Koch三角
诊断标准 （心电图、腔内电图）诱发、跳跃、Echo
消融策略（影像/靶点电图） 小A大V，RAO，His CSO中 下，交界心律，窦律消融
终点评价 不诱发，跳跃消失
50
For internal use only
旁道形态
51
For internal use only
旁道的特点
有心房侧和心室侧 心房侧通常比较集中，接近瓣环 心室侧通常有分支，与心室多部位相联，距离瓣环较远
典型的旁道长5－10mm，直径0.1－7mm 旁道可发生在三尖瓣、二尖瓣环任何部位 左侧旁道和右侧旁道的特点不同 左侧旁道更常见
电传导屏障 电障分隔的两条传导通路，传导快不应期长，传导慢不应期
短 一个适当的早搏
10
For internal use only
AVNRT发作示意
早搏时有一条通路处于不应期，慢径前传后快径从不应期恢复 逆传心房 沿慢径下传，循环往复
Atrium
Inverted P Wave
Slow Pathwa y
阵发性室上性心动过速
SJM AF Training Department
正常窦性心律
心内电信号显示了正常的 心内传导特性
激动最早在 HRA HIS有清晰的H波 RV有清晰的V波 AH，HV间期正常
2
For internal use only
电生理的读图思维建立
1. 心率-快慢 2. 心律-谁是支配点 3. 房室关系看V1 4. QRS宽窄判断房室 5. I、avF、V1向量
顺向传导和逆向传导从从avnavn下传从下传从apap逆传从从apap下传从下传从avnavn逆传internaluseonlyavrt顺向型发作示意旁道心动过速发作atriumventricleavnoderightbundlebranchleftbundlebranchinternaluseonly63显性旁道左侧旁道v1主波向上预激程度小delta波小qrs波窄称为a型右侧旁道v1主波向下预激程度大delta波大qrs波宽称为b型internaluseonly64wpwainternaluseonly65wpwbinternaluseonly66心动过速的开始旁道快径由于在不应期因此被阻滞房室结慢径由于已经恢复激动可以下传internaluseonly67房颤合并逆向型avrt房颤或房扑时的快速心房激动可以通过旁道直接下传激动心室引起心室的快速性心律失常造成患者猝死internaluseonly68avrt左侧游离壁his旁旁道后间隔旁道中间隔旁道心外膜旁internaluseonly69avrtva60ms3his逆传晚于csinternaluseonly70avrt右侧旁道的诊断
房颤不会产生猝死危险
56
For internal use only
预激综合征
心电图表现
PR 间期 < 120 ms P波正常 Delta 波 QRS 间期 > 100 ms
57
For internal use only
显性旁道——越靠近窦房结预激越明显
12
12
9 3
6
58
52
For internal use only
显性旁道和隐性旁道
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For internal use only
显性预激的示意
Delta波是由于房向室前传通过旁道激动部分心室
Atrium
AV Node
Ventricle
Right
1.Zipes & Jalife, Cardiac Electrophysiology: Bundle
39
For internal use only
消融靶点图（慢径）
40
For internal use only
避免损伤His
41
For internal use only
消融反应
窦律
快结
慢结
42
For internal use only
消融方法
窦律
快结
43
For internal use only
冲动能逆行回传，并且又 激动.
Premature Beat
8
For internal use only
PSVT ——折返的终止
一个特定时间的早搏正好 落在 的不应期上，并且 又和逆行激动所抵消 —— 折返终止
Premature Beat
9
For internal use only
折返机制的三要素
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For internal use only
AVNRT的腔内图特征
发作时呈HAV融合
诊断，心房S1S2扫描，可见特征性房室结跳跃
S V
A
AH S
26
For internal use only
慢－快型AVNRT（典型，最常见）
AV融合
27
For internal use only
慢径电位
Left Bundle Branch
不同旁道类型的特点
显性旁道（WPW）
隐匿性旁道
能够顺向和逆向传导
只能逆向传导
窦律时ECG中显示异常
窦律时心电图表现正常
有不同程度的预激
没有预激表现
心动过速有顺向和逆向（不常见） 两种类型
心动过速只存在顺向一种类型
合并房颤时患者有猝死风险
14
For internal use only
心动过速的发生
AVNRT 窦性心律
标记为 S1
早搏 (PAC)
标记为 S2 被快径阻滞 依然可以通过慢径传导 激动心房和心室
15
For internal use only
解剖定位
16
For internal use only
47
For internal use only
房室折返性心动过速（AVRT）
电生理疾病学习流程
流行病学（概论） 发病机制（局灶/折返） 对应解剖关系 诊断标准 （心电图、腔内电图） 消融策略（影像/靶点电图） 终点评价
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For internal use only
旁道类型
Fast Pathwa y
AV Node
Ventricle Left Bundle Branch
Right Bundle Branch
For internal use only
Fast premature atrial beat
AVNRT的特点
女性多发，年轻发病
发作呈突发突止，心率100~280bpm
解剖定位
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For internal use only
三维下的Koch三角定位
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For internal use only
解剖放射定位
TV
MV
CS
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For internal use only
发病机制
快径路：传导速度快、不应期长 慢径路：传导速度慢、不应期短
窦性心律时激动由快径路下传，发作时激动由慢径路下传， 快径路逆传。
CS
HIS ABL
消融能量设置
功率 温度
最高 40－50W 55 － 60 摄氏度
放电15－30秒后无交界性心律出现应重新标测
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For internal use only
消融方法
消融时出现交界性心律为有效靶点，但是出现“快结”时 应立即停止放电，否则会导致III度AVB。
注意事项： 1）放电前应测量AV间期，可以和放电后比较确认有无房室 结功能影响。 2）应在窦律下放电，及时发现传导阻滞。 3）出现快结及AVB时应即刻停止放电。 4）快结的识别不限于室上速，房室结附近的消融都可能引 起快结，在各种消融手术中注意识别。
S1(A1)
S1(A1)
S2(A2)
A
HV
A
HV A
“echo” A HV
AHV
230 ms increase in AH to 450 ms “jump”
(FPWERP and “jump” to SPW)
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For internal use only
AVNRT的ECG
在 I, II, V1-V3 可见逆行的P波