中华护理学会优秀微电影微视频科普作品申报书

附件 1:
中华护理学会
优秀微电影、微视频科普作品申报书
推荐学会
作品名称
申请人
工作单位
联系电话
填表日期：年月
中华护理学会印制
在
在
在
在
在
日
—1—
填表说明
1．此表可在中华护理学会网站（/）下载后填写。

2．推荐表中所涉及日期统一用阿拉伯数字，如2018 年 1 月 1 日。

3．毕业院校、工作单位填写全称，职务等要按照国家有关规定详细填写。

4．照片为小 2 寸正面免冠彩色标准照，可粘贴在推荐表上，也可将照片电子版插入本表，一并彩色打印。

5．从事工作经历从本人第一学历毕业后填起。

6．主要事迹 1000 字左右，请勿另附页。

内容应客观真实地反映被推荐人的事迹情况。

7．工作单位意见由被推荐人所在单位填写，省级护理学会意见由所在省级护理学会负责人（理事长或秘书长）签字，并加盖公章。

8.材料中如有虚假信息，一律取消本次评选资格，且终身不能再参
加此类评选。

— 2 —
作品名称
作品时长制作时间播出时间
累计播出平台收视率（点击率）播出渠道
主创人员姓名性别
出生年月学历
科室/ 专业职称
护士执业证书编号
工作单位
单位地址
手机号码电子邮箱
作品简介
（ 400字以内）
— 3 —
简要介绍该作品的应用情况：包括主要的宣传途径及其效果；
所获表彰及荣誉等。

作品播出
情况说明
姓名性别年龄工作单位及职务、职称
参加创作
主要成员
简介
（限 8名内）
— 4 —
推荐意见：
工作单位
意见
负责人签字：
（盖章）
年月日
推荐意见：
省级学会
意见
负责人签字：
（盖章）
年月日
推荐意见：
中华护理学会
意见
负责人签字：
（盖章）
年月日
— 5 —。