医院心理咨询预约申请书范文

医院心理咨询预约申请书范文申请人：
申请人姓名：（请填写申请人姓名）
性别：（请填写申请人性别）
年龄：（请填写申请人年龄）
联系电话：（请填写申请人联系电话）
一、申请咨询的目的及需求：
（在此处详细描述您申请心理咨询的原因、目的以及您的需求，最好包括以下内容）
1. 对于申请心理咨询的背景和现状的介绍。

2. 需要咨询的具体问题、困扰或症状，以及对于这些问题的期待改善的方向。

3. 对于咨询师的期望（如性别、专业背景、咨询方法等），并说明是否有特殊需求或要求。

二、就诊时间的约定：
（在此处填写您希望预约咨询的具体时间和日期的范围，尽量详细描述您的时间要求，以方便医院为您安排咨询师的时间。

如有特殊要求也可在此注明。

）
1. 可供咨询的时间段（早上/上午/下午/晚上）。

2. 可预约的日期范围（例如2022年1月1日至2022年1月31日）。

3. 预约咨询的次数和持续时间（每次咨询的预期时长、预计需要的
咨询次数）。

三、其他补充信息：
（在此处填写任何您认为有助于咨询的其他信息，如过往咨询经历、过敏史、特殊身体需求等。

）
1. 个人医疗史和药物治疗情况（如果有的话）。

2. 需要的特殊辅助工具或设施。

3. 其他个人特殊情况或要求。

四、知情同意：
（在此处填写您对于心理咨询过程中的知情同意）
我已经详细阅读并理解了心理咨询过程中可能涉及的风险和保密义务，同意遵守咨询师的规定，保持咨询的秘密性，并愿意参与并配合
咨询过程中的各项工作。

五、个人信息保护：
（在此处填写个人信息保护声明）
我理解并同意提供给医院的个人信息将被妥善保密，并仅用于本次
心理咨询服务。

我同意医院根据必要的程度与专业背景为我安排相关
的心理咨询师，并授权医院在医学教学、科研以及匿名化的统计研究
等方面使用我提供的信息。

六、申请人签名：
（请在此处签名并注明日期）
请将填写完毕的申请书交至医院心理咨询部门，我们将尽快安排专
业的心理咨询师与您联系，以进一步确认咨询事宜并提供适当的帮助。

特此申请！
申请人签名：_____________________
日期：_____________________。