医疗锐器伤登记表

医疗锐器伤登记表
调查表时间：年月日科室：终生码：姓名：
性别：工龄：年受伤时间：年月日时分秒
1、被刺伤前是否接种过乙肝疫苗：（是）、（否）注射时间：(小于5年) (大于5年) (大于10年)
2、工作类别：
3、伤害发生的地点：
4、导致伤害的锐器物种类：1）注射器针头；2）头皮针输液器针头；3）套管针芯/导管丝；4）
套管针；5）特殊穿刺针；6）检查探针；7）缝合针；8）针灸针9）；手术刀；10）剪刀；11）
手巾钳；12）血管钳；13）玻璃；14）其它
5、伤害的发生的原因：（自己）、（病人）、（家属）、（其他医务人员）
6、受伤者是锐器的最初使用者吗：（是）、（否）
7、锐器最初是用于什么目的：
8、伤害的发生有无不正确操作：（有）、（无）、（不知道）
9、是否被血污染的锐器物刺伤：（是）、（否）、（不知道）
10、受伤前是否知道病人有无经血液传播的疾病：（知道）、（不知道）
11、受伤是否与病人有关：（是）、（否）；如是填写以下：
病人有无以下疾病：乙肝：（有）、（无）、（不知道）乙肝表面抗原阳性：（是）（否）丙肝：（有）、（无）、（不知道）艾滋病：（有）、（无）、（不知道）
梅毒：（有）、（无）、（不知道）RPR阳性：（是）、（否）TP阳性：（是）、（否）
12、伤害发生的操作环节：
13、受伤后伤口如何处理：（1）未处理；（2）挤出伤口的血；（3）挤出伤口的血并消毒；
（4）挤出血，肥皂流动水清洗并消毒；（5）清创缝合
14、如果受伤部位是手，锐器穿透了：（一层手套）、（二层手套）、（没戴手套）
15、受伤程度：轻（表皮刺伤，未出血）中（皮肤刺伤，有流血）重（深层刺伤，大量流血）
16、锐器使用者是：习惯左手操作（）、习惯右手操作（）
17、实验室检查费（员工）：18、实验室检查费（病人）：
19、治疗费（员工）：20、治疗费（病人）：
21、其它费用：22、离岗天数：
23、请描述受害发生的过程：
暴露者：联系电话：科主任（护士长）签字：
表格填写备注
一、请在正确的选项上打√或写上选项代码
二、第2项工作类别选项代码：1、医生；2、护士；3、助产员；4、护理员；5、技术员；
6、实习医生；
7、实习护士；
8、实习助产员；
9、实习技术员；10、进修医生；11、进修护士；12、进修助产员；13、进修技术员；14、卫生清洁工；15、废弃物收集员；16、其他医务人员（请注明）
三、第3项伤害发生地点选项代码：1、病房内（病人单位）；2、病房外（治疗室、护士站、走廊）；3、急诊室；4、ICU（监护室）；5、手术室；6、产房；7、血库；8、供应室；9、门诊；10、配血中心；11、中心治疗室；12、血液透析室；13、辅助科室（放射科、超声科等）；14、临床实验室；15、病理检验室；16、后勤服务（洗衣房、清洁班）；17、社区；18、其它（请注明）
四、第4项导致伤害的锐器物种类选项代码：1、注射器针头；2、头皮针输液器针头；3、套管针心/导管丝；4、套管针；5、特殊穿刺针；6、检查探针；7、缝合针；8、针灸针；9、手术刀；10、剪刀；11、手巾钳；12、血管钳；13、玻璃；14、其它（请注明）
五、第7项锐器最初是用什么目的选项代码：1、各种皮下注射（肌肉、皮下、皮内注射）；
2、静脉输液；
3、放置动脉或静脉导管；
4、经输液器茂菲氏壶加药；
5、经肝素帽封管；
6、连接静脉输液管路；
7、抽动脉血；
8、抽静脉血；
9、抽取体液或组织标本（脑脊液、羊水、胸腹水）；10、抽取足跟血/指血（测血糖）；11、冲洗伤口；12、缝合/剪断；13、切开；14、操作练习；15、不知道/没有合适选择（请注明）
六、第12项伤害发生的操作环节选项代码：101、丢弃前针头等锐器物处理时；102、拔直针头时；103、给针头重新套上针帽（单手套）；104、经皮注射时；201、运送锐器废弃物时；202、给针头重新套上针帽（双手套）；203、安装针头时；204、经拔针时；301、使用后分离针头与注射器；302、被突出于废弃物收集箱于开口的锐器刺伤；303、静脉加药；304、抽取药液时；401、被刺穿于废弃物收集箱/盒的尖锐物刺伤；402、整理完毕的锐器物时；403、套上针帽或安瓿；404、换输液瓶时；501、准备可重复使用的锐器物品；502、静脉封管；503、被不适当放置的锐器物处理时；6、输液结束拔针时；7、传递锐器时；8、取活检时；9、检查时；10、治疗时；11、手术中（缝合或切开时等）；12、将血标本注入试管时；13、病人躁动时；14、配合医生或其他工作人员操作时；15、其它（请注明）。