2017执业医师考点 3 肺结核(考试重点) mx

2011年西医综合内科学考点笔记：肺结核（考试重点）考试要求1.结核病的病因、传播途径、发病机制、基本病理变化及转化规律。

2.原发性肺结核病的病变特点、发展和结局。

3.继发性肺结核病的类型及其病理特点。

复习要点一、病因和发病机制1．结核分枝杆菌的分型分人型、牛型、非洲型和鼠型4类。

肺结核的致病菌主要为人型感染，占90％。

2．结核分枝杆菌的生物学特性（1）多形性典型的结核分枝杆菌是细长稍弯曲两端圆形的杆菌，可呈T、V、Y型及丝状、球状、棒状等。

（2）抗酸性抗酸染色是鉴别结核分枝杆菌和其他细菌的方法之一。

（3）生长缓慢结核分枝杆菌的增代时间为l4～20小时。

培养时间一般约2～8周。

（4）抵抗力强结核分枝杆菌对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强。

（5）茵体结构复杂结核分枝杆菌主要是类脂质、蛋白质和多糖类。

类脂质占总量的50％～60％，其中蜡质约占50％。

3．结核分枝杆菌的主要菌体成分成分临床意义参与形成类脂质①分枝杆菌酸——与抗酸染色性及细胞壁完整性有关一②磷脂——有抗原性，促使单核细胞、类上皮细胞化、郎格汉斯巨细胞形成结核结节③蜡质——免疫佐剂活性，引发机体迟发性变态反应空洞形成、干酪液化④索状因子——对宿主有毒性，并有免疫佐剂活性一⑤硫脂——与结核分枝杆菌毒力有关，破坏宿主巨噬细胞功能一蛋白质属完全抗原，是结核菌素的主要成分，可诱发皮肤变态反应OT试验多糖类菌体多糖与血清反应等免疫应答有关免疫应答4．结核病在人群中的传播（1）传染源痰菌阳性的继发性肺结核患者是主要传染源。

传染性大小取决于痰内菌量的多少。

（2）传播途径肺结核主要经呼吸道传播，飞沫传播为最重要的传播途径。

经消化道和皮肤等其他途径传播现已罕见。

（3）易感人群机体自然免疫力低下和获得性特异性抵抗力低下者是结核病的易感人群。

如婴幼儿、老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者免疫力低下等。

5．结核病的发生与发展（1）结核病免疫和迟发性变态反应结核分枝杆菌并不分泌毒素，而是通过细胞免疫对人体组织造成破坏，体液免疫对控制结核分枝杆菌感染的作用并不重要。

人体感染结核分枝杆菌后，肺泡内巨噬细胞作出反应→大量分泌IL-1、IL-6和TNF-α等细胞因子一吸引淋巴细胞和单核细胞积聚在结核分枝杆菌周围一肉芽肿形成一限制结核分枝杆菌扩散并杀灭之。

CD4+T细胞参与其中。

临床上常将免疫反应、变态反应（Ⅳ型、迟发型）与过敏反应混为一谈，考试中应严格区分。

免疫反应（CMI）变态反应（DTH、IV型、迟发型）抗原类型多糖类蜡质（参与结核变态反应）菌体蛋白（诱发皮肤变态反应）抗原量高剂量抗原易引发低剂量抗原易引发对机体影响获得特异性免疫力，对人体起保护作用对组织起破坏作用，对人体不利发病常发生在继发性结核感染的病例常发生于原发结核感染的病人临床特点局部反应轻微多发生于结核分枝杆菌侵入人体4～8周后。

可出现皮肤红斑、溃疡、坏死、干酪化、空洞形成，结核分枝杆菌大量繁殖，易扩散免疫抑制剂可抑制免疫反应也可同时抑制变态反应（2）原发性肺结核与继发性肺结核的鉴别原发性肺结核继发性肺结核定义指结核分枝杆菌初次感染在肺内发生的病变指肺结核复发或再次感染肺结核好发年龄儿童成人好发部位上叶下部或下叶上部近胸膜处（病理学）肺尖（上肺叶尖后段或下肺叶的背段）或锁骨下起病情况隐匿缓慢，干酪型可急性发病临床表现轻微且短暂，类似“上感”迁延，全身毒性症状、咳嗽、咯血等并发症无干酪性坏死、空洞形成播散径淋巴道、血道支气管预后90％自愈，仅5％一l0％发展为结核病可多种表现原发综合征也称原发性结核。

原发病灶和肿大的气管支气管淋巴结合称为原发综合征。

在x线片上表现为“原发灶—结核性淋巴管炎—肺门淋巴结结核”的“哑铃型”阴影。

二、病理学1．病理变化基本病理变化为炎性渗出、增生和干酪样坏死。

这三种病理变化以哪种为主，主要取决于结核分枝杆菌的感染量、毒力大小以及机体的抵抗力和变态反应状态。

（1）渗出为主的病变主要出现在结核性炎症的初期阶段或病变恶化复发时。

（2）增生为主的病变主要表现为典型的结核结节，结核结节中央可出现干酪样坏死。

增生为主的病变发生在机体抵抗力较强、病变恢复阶段。

（3）干酪样坏死为主的病变多发生在结核分枝杆菌毒力强、感染菌量多、机体超敏反应增强、抵抗力低下的情况。

2．病理变化转归基本转归为吸收、纤维化、播散、恶化和钙化。

三、临床表现1．全身症状发热为最常见症状，多为长期午后潮热。

部分患者有乏力、食欲减退、消瘦、盗汗等。

2．呼吸系统症状（1）咳嗽咳痰是肺结核最常见的症状（为黏液痰或脓性痰）。

（2）咯血l／3～1／2的患者咯血。

痰中带血主要为炎性病灶毛细血管扩张所致；中等量以上咯血，则与小血管损伤或来自空洞的血管瘤破裂有关。

咯血后低热可能因小支气管内残留血块吸收或阻塞支气管感染所致。

若发热持续不退，则应考虑结核病灶播散。

（3）胸痛结核累及胸膜时可出现不剧烈的刺痛，随呼吸运动和咳嗽加重。

（4）呼吸困难多见于干酪样肺炎、大量胸腔积液患者。

3．体征取决于病变性质和范围。

四、诊断1．常用检查方法（1）X线检查胸部X线检查是诊断肺结核的常规首选方法。

肺结核的影像病变多发生在上叶的尖后段和下叶的背段，密度不均匀、边缘较清晰、变化较慢，易形成空洞和播散病灶。

（2）痰结核分棱杆菌检查是确诊肺结核的主要方法。

痰涂片检查是简单、快速、易行和可靠的方法，但欠敏感。

痰中含菌量>5000～10000个／ml可呈阳性结果。

痰中找到结核分枝杆菌是确诊肺结核的主要依据。

（3）纤支镜检查常用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断，可以取活组织检查。

（4）结核茵素试验（OT试验）该试验用于检出结核分枝杆菌的感染，而非检出结核病。

对儿童、少年、青少年的结核病诊断有参考意义。

凡是阴性反应的儿童，一般来说，表明没有受过结核分枝杆菌的感染，可以除外结核病，但不能完全排除结核病。

48-72 小时测量皮肤硬结直径（≤4mm 为阴性，5-9 弱阳性，10-19 阳性，≥20或<20 但局部出现水泡和淋巴管炎为强阳性）2．肺结核分类标准及诊断要点肺结核分原发型肺结核、血行播散型肺结核、继发型肺结核（浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪样肺炎、纤维空洞性肺结核）、结核性胸膜炎、其他肺外结核、菌阴肺结核。

原发型肺结核血行播散型肺结核浸润性肺结核纤维空洞性肺结核好发年龄少年儿童婴幼儿、青少年成人成人发病隐匿急性、亚急性、慢性缓慢慢性迁延、反复进展好发部位通气较大的部位全肺或双上、中肺野肺尖和锁骨下不定特点最易自愈的类型最严重的类型最常见的类型肺组织破坏严重X线原发综合征表现（哑铃型阴影）急性、亚急性、慢性的表现不同（见下）小片状或斑点状阴影，可融合和形成空洞纤维厚壁空洞形成广泛纤维增生急性血行播散型肺结核（急性橐粒型肺结核）亚急性、慢性血行播散型肺结核好发人群婴幼儿、青少年（成人少见）成人发病情况抵抗力低下，大量结核杆菌经血行进入肺部人体免疫力较高，少量结核杆菌经血行入肺起病情况起病急，持续高热，全身中毒症状重起病较缓，症状轻，全身中毒症状轻或无X线病变分布——全肺（从肺尖至肺底）大小、密度、分布三均匀的粟粒状结节阴影病变分布——双上、中肺野大小不等、密度不同、分布三不均的粟粒状阴影（1）空洞性肺结核空洞形态不一。

多由干酪渗出病变溶解形成洞壁不明显的、多空腔的虫蚀样空洞；伴有周围浸润病变的新鲜的薄壁空洞，也可出现张力性空洞、干酪溶解性空洞。

（2）结核球多由干酪样病变吸收和周边纤维包裹或干酪空洞阻塞性愈合而形成，中间可有钙化灶或液化坏死形成的空洞。

直径2～4cm。

（3）干酪样肺炎多发生于：①机体免疫力差、体质衰弱、细菌数量多；②有淋巴结支气管瘘，淋巴结中的大量干酪样物质进入肺内。

大叶性干酪样肺炎x线可出现虫蚀样空洞。

（4）茵阴肺结核为3次痰涂片及1次培养阴性的肺结核。

3．肺结核的记录方式按结核病分类、病变部位、范围、痰菌情况、化疗史程序书写。

如：继发型肺结核双上涂（+），复治。

五、治疗1．化疗原则早期、规律、全程、适量、联合。

短程化疗6～9个月。

2．化疗的主要作用杀菌作用、防止耐药菌产生、灭菌。

3．结核分枝杆菌按生长速度的分类及对药物的敏感性分群生长部位结核分枝杆菌特点敏感药物A群结核杆菌巨噬细胞外、干酪灶生长繁殖快，致病力强，传染性大异烟肼>链霉素>利福平B群结核杆菌巨噬细胞内、空洞壁繁殖速度缓慢（半静止状态）吡嗪酰胺>利福平>异烟肼C群结核杆菌干酪灶中半静止状态，间歇性短暂繁殖利福平>异烟肼D群结核杆菌病灶中完全休眠，无致病力和传染性无任何药物敏感4．耐药性现代化疗多采用联合用药，通过交叉杀菌作用来防止耐药性产生。

联合用药后中断治疗或不规律用药仍可产生耐药性。

其产生机制是各种药物开始早期杀菌作用速度的差异，某些菌群只有一种药物起灭菌作用，而在菌群再生长期间和菌群延缓生长期药物抑菌浓度存在差异所造成的结果。

5．间歇化疗其理论依据是结核分枝杆菌的延缓生长期。

氨硫脲没有延缓生长期，不适于间歇化疗。

6．常考药物制菌机理作用部位特点副作用异烟肼INH，H 抑制DNA合成细胞内外杀菌剂周围神经炎，偶有肝功能损害利福平RFP，R 抑制mRNA合成细胞内外杀菌剂肝功能损害、过敏反应链霉素SM，S 抑制蛋白质合成细胞外杀菌剂听力障碍、肾功能损害、眩晕吡嗪酰胺PZA，Z 吡嗪酸抑菌细胞内杀菌剂肝功能损害、高尿酸、关节痛乙胺丁醇EMB，E 抑制RNA合成一抑菌剂球后视神经炎对氨基水杨酸PAS，P 干扰中间代谢一抑菌剂胃肠不适、肝功能损害、过敏反应注意：抗结核药的副作用可采用同音记忆法记忆为：以后一周练听力、利肝安胃肠（己—后—异—周—链—听力—利—肝—氨—胃肠），见上表黑体字。

7．统一标准化疗方案初治涂阳肺结核每日用药方案2HRZE／4HR间歇用药方案2H3 R3 23 E3／4H3 R3复治涂阳肺结核每日用药方案2HRZSE／4～6HRE间歇用药方案2H3R3Z3S3E3／6H3R3E3初治涂阴肺结核每日用药方案2HRZd4HR间歇用药方案2H3R3Z3／4H3R3早期杀菌活性：开始治疗0-14天（尤其0-2天）大量杀伤A菌群灭菌活性：杀灭细胞内B菌群及病灶内的C菌群全程方案中，应包括2个月的含H、R、Z、E（S）的强化期，杀灭A菌群及部分B、C菌群及4-7个月的含H、R、E的持续期，以彻底杀灭B、C菌群，防止或减少复发8．对症治疗对于大咯血者，可给予垂体后叶素缓慢静脉注射。

垂体后叶素可收缩小动脉．使肺循环血量减少而达到较好的止血效果，但冠心病、高血压、心衰患者和孕妇禁用。

9．糖皮质激素的应用仅用于结核毒性症状严重者，且必须确保在有效抗结核药物治疗的情况下使用。

10．肺结核的外科治疗适应证是经合理化疗后无效、多重耐药的厚壁空洞、大块干酪灶、结核性脓胸、支气管胸膜瘘、大咯血保守治疗无效者。