活动义齿知情同意书

患者：性别：电话：义齿位：
患者及家属
随着材料的改进，目前义齿修复的种类较多价格、性能各不相同，请您在接受治疗前详细咨询您的主治大夫拟选择治疗方案，避免不必要的资金损失，治疗费用在修复体完成后恕不退陪。

以下情况请考虑后签字。

1、可摘局部义齿（活动假牙）是一种可以自行摘戴的修复体做成后需要2~4次复诊调改方可正常使用。

活动假牙咀嚼功能低于真牙，这与患者口腔条件、使用方法和适应能力有关牙周病、基牙短小、粘膜较薄、缺牙区牙槽嵴低平、口干、对异物过于敏感等都会降低使用效果。

2、可摘局部义齿修复时，需要拔除过于松动的牙齿、去除尖锐的骨尖、调磨倾斜过长的牙齿还要磨除一些牙体组织以放置假牙的卡环和支托，牙齿调磨后可能会出现敏感现象，一段时间后可能会好转或需进行脱敏治疗。

3、初戴义齿口内可能有异物感、恶心、呕吐等不良反应，有时发音受到影响，还有咀嚼不便、咬颊、咬舌等一般经耐心练习2~3周即可改善，可摘局部义齿初戴时有明显异物感。

戴用一段时间后可逐渐适应。

4、初戴义齿时摘取不熟练需耐心练习，不要用力过大。

以防义齿折断或变形。

义齿发生损坏或折断时应及时将折断的部分带来复诊修理。

正常使用情况下在保修期内免收修理费。

5、初戴义齿先吃软的小块食物用后牙练习咀嚼，而且动作要慢一点，逐渐再吃大点的普通的食物。

6、初戴义齿后可能出现黏膜压痛、破溃等不适应及时复诊，复诊前24小时戴上义齿以便找到痛点有利于修改。

7、可摘局部义齿与牙齿和粘膜之间有间隙存在,进食后可有食物残屑存留。

每次进食后应及时取出清洗并漱口。

夜间睡眠不宜戴用假牙,防止误吸误咽。

活动假牙不用期间应清洗干净后放在清洁凉水或含有义齿清洁剂的凉水中浸泡。

不可用热水或有机溶剂清洗，不宜干燥存放。

注意避免因受较大外力造成的变形或折断。

8、可摘局部义齿的摘戴要掌握好方向和力量，否则会造成基牙松动。

活动假牙长时间使用后固位力可能降低有时会对基牙造成影响，如松动、龋坏需及时复诊调节固位力以免误吞误咽切勿自行调改。

如因拔牙、手术等因素致原义齿需修理或重做费用自理。

9、戴用可摘局部义齿后不能吃粘性大的食物，误吞或误吸造成生命危险。

10、个别患者存在残根，按要求残根必须拔除，但因患者年纪过大，拔牙风险较高，经协商实行磨平残根的方法制作修复体。

残根磨平后存在轻微牙龈炎（可自愈）和无法利用残根咀嚼食物的情况。

11、人工牙颜色选择有限与天然牙之间可能有差异。

上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。

我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用,我证实我已阅读或听到这些内容明白并理解可能出现的问题，同意进行修复治疗。

12、我理解如果我不遵医嘱，可能影响配戴效果。

我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

我理解我的操作需要多位医生共同进行。

我并未得到操作百分之百成功的许诺
患者签名：_____________ 签名日期:_____年____月___日
如果患者无法签署知情同意书请其授权的亲属在此签名
患者授权亲属签名:_______________ 患者关系:___________ 签名日期____年____月___日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

医生签名：______________ 签名日期：____年____月___日…………………………………………………………………………………………………………………………………
活动义齿修复治疗之情同意书（副）
患者签名：_____________ 签名日期:_____年____月___日
如果患者无法签署知情同意书请其授权的亲属在此签名
患者授权亲属签名:_______________ 患者关系:___________ 签名日期____年____月___日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

医生签名：______________ 签名日期：____年____月___日
活动义齿使用注意事项：
1、注意口腔卫生，餐后刷牙，洗净义齿。

2、发现基牙松动或者基托下黏膜发红，应该停用义齿,及时复诊。

3、刚戴义齿的两三天，如有压迫、疼痛等症状，应及时就诊，切勿自行修理。

义齿需在就诊前24小时戴在口中，
以便医生查出疼痛的确切部位及原因，准确地予以修正。

4、新义齿有时会出现戴入或摘出困难，这时不可强力推压或用牙咬，应细心摸索合适的取戴方法。

5、饭后取下义齿，用牙膏、清水刷洗干净后再戴上。

6、睡前可将义齿泡在凉开水或自来水杯里，尽量不戴义齿睡觉，否则易造成基牙（义齿旁边的牙）龋齿。

7、义齿不能长期不戴，否则会因变形不能使用。

义齿戴用几年后，如出现松脱、磨擦痛等，应就诊，不要勉强使
用，以免损伤邻牙或其他口腔组织。