院内获得性肺炎HAP的诊治培训课件

. 特殊情况下使用抗菌药物应注意的问题
1、肾功能不全患者 2、肝功能不全患者 3、新生儿 4、妊娍期妇女 5、哺人乳期妇女 6、老年人
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危重病患者感染的降阶梯疗法
何谓降阶梯疗法 ：降阶梯疗法是一种对危及生命 的危重病患者抗感染的经验性治疗方案。指初期经
验治疗选择抗菌谱广且能覆盖所有可能引起感染病
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初始经验治疗
初始经验治疗决定预后 如何选药? 应注意哪些因素?
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经验性治疗须考虑的因素
少见病原或多药耐药病原的危险因素 发生的时间：早期、晚期 病情的严重程度(轻-中度、重度） 当地的病原学研究资料
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抗生素的使用时间
肺炎临床症状的改善通常发生在治疗 后48—72小时。所以，除非出现：
•临床症状恶化 • 微生物化验检查阳性结果 否则，抗生素不需调整
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抗生素使用原则
尽早开始抗菌药物经验治疗 起始抗生素的选择应当避免近期使用过
的药物 开始抗生素治疗的决策应当以患者为基
原菌的抗菌药物的一种用药策略。要贯彻“重拳出
击，全面覆盖”的原则，突破传统的升阶梯用药方
案，为抢救患者的生命赢得时间。通常抗菌药物的 经验性治疗的疗程不超过1周。
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临床医师要在治疗前留取病原菌培养标本，一
旦病原菌明确，应尽可能根据临床情况和病原
菌的药敏试验修改治疗方案，改用针对性强的
窄谱抗菌药物，也称为目标治疗。勿将广谱、
强效的抗菌药物留作最后治疗的一种手段。危
重病患者感染的降阶梯疗法应强调用药的针对
性和及时性
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降阶梯疗法的益处
降阶梯疗法是降低病死率的一种策略。就 危重病患者而言，避免了因细菌耐药而造 成的抗菌药物反复调试，最大可能地保证 抗感染治疗的最佳疗法。
③在医院或门诊部接受透析治疗。
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HAP诊断标准
发热超过38 ℃ 血白细胞增多或减少 脓性气道分泌物 X检查出现新的或进展的肺部浸润影
具备1-3项中的两项加上第4项同时能除外 肺不张、心衰、肺水肿等
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重症HAP的标准
需要住入ICU 存在呼吸衰竭 影像学进展迅速有多肺叶肺炎或空洞 严重脓毒症伴血压下降和/或器官功能障碍
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降阶梯疗法适应症
反复住院有多种抗菌药物治疗史及ICU中疑是 耐药菌感染的危重病患者。 使用呼吸机时间较长（≥7d），有产生耐药的可能 有侵袭性操作史，疑有多个部位或多种细菌感染者 危及生命的重症感染患者，如：感染合并多脏器 衰竭及有休克表现者。
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400 mg 每8h
万古霉素
15 mg/kg 每12h
利奈唑胺
600 mg 每12h
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对重症多重耐药尤其是泛耐药的 鲍曼不动杆菌的治疗
多粘菌素B+亚胺培南+利福平、但要注意多粘 菌素B对肝肾的毒性 对耐亚胺培南的鲍曼不动杆菌感染者治疗：
头孢哌酮/舒巴坦 +氟喹诺酮 头孢哌酮/舒巴坦 +阿米卡星
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
在社区或特殊医院病房中存在高频率耐药。
免疫抑制性疾病和/或治疗
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医院内肺炎病原菌
早期 链球菌
中期
流感杆菌 金葡菌 MRSA 绿脓杆菌 肠杆菌 肺克 大肠 不动杆菌
入院天数
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晚期
嗜麦芽窄食单胞菌
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晚发型或具有MDR病原菌危险因素的HAP 患者和所有重症感染患者
使用抗感染药物应注意的若干问题
抗菌药物联合治疗可能导致的不良后果： 1、增加二重感染的发生率 2、增加药物过敏及毒性反应发生率。 3、增加不必要的医疗资源浪费。 4、混淆诊断，延误病情，如横膈下，腹腔或肝脓肿，
可因盲目联合应用抗菌药物，延误手术治疗时间。
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使用抗感染药物应注意的若干问题
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HAP、VAP和HCAP起始经验治疗的 成人静脉用药剂量
抗生素
剂量
抗假单胞菌头孢菌素类 头孢吡肟
头孢他啶 碳青霉烯类
亚胺培南
(肝肾功能正常的成年患者) 1-2 g 每8-12h 2 g 每8h
500 mg 每6h或1 g 每8h
美罗培南
1 g 每8h
β-内酰胺/ β-内酰胺酶抑制剂类
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治疗原则
. 抗感染治疗
经验性治疗
针对性治疗
. 对症治疗
排痰引流
镇咳扩支
退热降温
. 营养支持 免疫调节
主要针对慢性感染，体质衰弱者
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初始经验治疗
初始经验治疗决定预后 如何选药? 应注意哪些因素?
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经验性治疗须考虑的因素
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HAP、VAP和HCAP起始经验治疗的 成人静脉用药剂量
抗生素
剂量
抗假单胞菌头孢菌素类 头孢吡肟
头孢他啶 碳青霉烯类
亚胺培南
(肝肾功能正常的成年患者) 1-2 g 每8-12h 2 g 每8h
500 mg 每6h或1 g 每8h
美罗培南
1 g 每8h
β-内酰胺/ β-内酰胺酶抑制剂类
使用抗感染药物应注意的若干问题
抗菌药物联合治疗可能导致的不良后果： 1、增加二重感染的发生率 2、增加药物过敏及毒性反应发生率。 3、增加不必要的医疗资源浪费。 4、混淆诊断，延误病情，如横膈下，腹腔或肝脓肿，
可因盲目联合应用抗菌药物，延误手术治疗时间。
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使用抗感染药物应注意的若干问题
础且具有治疗机构的特异性 病情缓解后降阶梯治疗
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院内获得性肺炎HAP 的诊治
定义
HAP：无气管插管患者在入住医院病房≥48h后发生的肺炎
包括： VAP、HCAP
VAP：气管插管48-72h后发生的肺炎。
HCAP(health care associated pneumonia):下列肺炎病人
少见病原或多药耐药病原的危险因素 发生的时间：早期、晚期 病情的严重程度(轻-中度、重度） 当地的病原学研究资料
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引起多重耐药(MDR)病原体的危险因素
迟发型HAP和VAP（第5天或以后）。
由多重耐药（MDR）病原体引起的可能性较
大，且与患者的发病率和死亡率增加相关。
MDR病原菌
抗生素*联合治疗
铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯杆菌 （ ESBL+） 不动杆菌属 MRSA
抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、 头孢他啶）或抗假单胞菌碳青霉 烯类（亚胺培南、美罗培南）或 β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂哌 拉西林-他唑巴坦）加抗假单胞菌 氟喹诺酮类（环丙沙星或左旋氧 氟沙星）或氨基糖甙类（阿米卡 星、庆大霉素或妥布霉素）
90天内接受过抗生素治疗或曾经住院的早发型HAP患者
这类患者发生MDR病原体感染的危险性更大，必须
和迟发性HAP或VAP患者接受相似的治疗。
在社区或特殊医院病房中存在高频率耐药。
免疫抑制性疾病和/或治疗
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医院内肺炎病原菌
早期 链球菌
中期
流感杆菌 金葡菌 MRSA 绿脓杆菌 肠杆菌 肺克 大肠 不动杆菌
入院天数
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晚期
嗜麦芽窄食单胞菌
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晚发型或具有MDR病原菌危险因素的HAP 患者和所有重症感染患者
MDR病原菌
抗生素*联合治疗
铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯杆菌 （ ESBL+） 不动杆菌属 MRSA
抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、 头孢他啶）或抗假单胞菌碳青霉 烯类（亚胺培南、美罗培南）或 β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂哌 拉西林-他唑巴坦）加抗假单胞菌 氟喹诺酮类（环丙沙星或左旋氧 氟沙星）或氨基糖甙类（阿米卡 星、庆大霉素或妥布霉素）
①最近90d在急性护理医院住过2～3d；
②居住在护理之家或长期护理机构；
③在医院或门诊部接受透析治疗。
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HAP诊断标准
发热超过38 ℃ 血白细胞增多或减少 脓性气道分泌物 X检查出现新的或进展的肺部浸润影
具备1-3项中的两项加上第4项同时能除外 肺不张、心衰、肺水肿等
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使用抗感染药物应注意的若干问题
3、化脓性病灶未被发现或处理，如脓肿未引流，
胆道阻塞未解除等。 4、合并有未发现的其他部位的感染，未能及时处理。 5、患者有失水，贫血，酸碱平衡失调等。 6、是否出现诊断错误，如为非感染性疾病或非细
菌性感染。
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使用抗感染药物应注意的若干问题
3、化脓性病灶未被发现或处理，如脓肿未引流，
胆道阻塞未解除等。 4、合并有未发现的其他部位的感染，未能及时处理。 5、患者有失水，贫血，酸碱平衡失调等。 6、是否出现诊断错误，如为非感染性疾病或非细
菌性感染。
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哌拉西林/他唑巴坦 4.5 g 每6h
氨基糖甙类
庆大霉素
7 mg/kg 每天
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HAP、VAP和HCAP起始经验治疗的 成人静脉用药剂量
抗生素
剂量
氨基糖甙类
妥布霉素
7 mg/kg 每天
阿米卡星
20 mg/kg 每天
抗假单胞菌喹诺酮类
左旋氧氟沙星
750 mg 每天
环丙沙星
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使用抗感染药物应注意的若干问题
在使用抗菌药物治疗过程中，要密切观察药物治疗效果 和不良反应，治疗2－3d进行评价。如疗效不佳时，应考 虑：
1、抗菌药物的选择是否恰当，如细菌对该药物不敏感， 应予及时更换。
2、是否由于剂量、疗程不足或给药途径不当，导致感染 部位未达到或不能维持有效的药物治疗浓度。
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使用抗感染药物应注意的若干问题
在使用抗菌药物治疗过程中，要密切观察药物治疗效果 和不良反应，治疗2－3d进行评价。如疗效不佳时，应考 虑：
1、抗菌药物的选择是否恰当，如细菌对该药物不敏感， 应予及时更换。
2、是否由于剂量、疗程不足或给药途径不当，导致感染 部位未达到或不能维持有效的药物治疗浓度。
引起多重耐药(MDR)病原体的危险因素
迟发型HAP和VAP（第5天或以后）。
由多重耐药（MDR）病原体引起的可能性较
大，且与患者的发病率和死亡率增加相关。
90天内接受过抗生素治疗或曾经住院的早发型HAP患者
这类患者发生MDR病原体感染的危险性更大，必须
和迟发性HAP或VAP患者接受相似的治疗。
哌拉西林/他唑巴坦 4.5 g 每6h
氨基糖甙类
庆大霉素
7 mg/kg 每天
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HAP、VAP和HCAP起始经验治疗的 成人静脉用药剂量
抗生素
剂量
氨基糖甙类
妥布霉素
7 mg/kg 每天
阿米卡星
20 mg/kg 每天
抗假单胞菌喹诺酮类
左旋氧氟沙星
750 mg 每天
环丙沙星
院内获得性肺炎HAP 的诊治
定义
HAP：无气管插管患者在入住医院病房≥48h后发生的肺炎
包括： VAP、HCAP
VAP：气管插管48-72h后发生的肺炎。
HCAP(health care associated pneumonia):下列肺炎病人
①最近90d在急性护理医院住过2～3d；
②居住在护理之家或长期护理机构；
. 特殊情况下使用抗菌药物应注意的问题
1、肾功能不全患者 2、肝功能不全患者 3、新生儿 4、妊娍期妇女 5、哺人乳期妇女 6、老年人
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危重病患者感染的降阶梯疗法
何谓降阶梯疗法 ：降阶梯疗法是一种对危及生命 的危重病患者抗感染的经验性治疗方案。指初期经
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重症HAP的标准
需要住入ICU 存在呼吸衰竭 影像学进展迅速有多肺叶肺炎或空洞 严重脓毒症伴血压下降和/或器官功能障碍
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治疗原则
. 抗感染治疗
经验性治疗
针对性治疗
. 对症治疗
排痰引流
镇咳扩支
退热降温
. 营养支持 免疫调节
主要针对慢性感染，体质衰弱者
400 mg 每8h
万古霉素
15 mg/kg 每12h
利奈唑胺
600 mg 每12h
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对重症多重耐药尤其是泛耐药的 鲍曼不动杆菌的治疗
多粘菌素B+亚胺培南+利福平、但要注意多粘 菌素B对肝肾的毒性 对耐亚胺培南的鲍曼不动杆菌感染者治疗：
头孢哌酮/舒巴坦 +氟喹诺酮 头孢哌酮/舒巴坦 +阿米卡星