儿科重症监护室PICU的护理与管理

预防是解决危机的最好方法
野狼停下来回答到：“我磨牙并不是为了娱乐， 你想想，如果有一天我被猎人或老虎追逐，到那 时，我想磨牙也来不及了。而平时我就把牙磨好， 到那时就可以保护自己了。”
预防危机是危机管理的起点，危机最主 要的目的是避免危机产生，因此，“预 防是解决危机的最好方法。”
风险的预防


温水煮青蛙
慢慢地，锅中的水越来越热，青蛙觉得不妙了，但 等到它意识到锅中的水温已经不能忍受，必须奋力 跳出才能活命时，为时已晚，它欲跃乏力，全身发 软，呆呆躺在水里，坐以待毙，直至死在锅里。
没有危机感，其实就有了危机；有了危 机感，才能没有危机；在危机感中生存， 反而避免了危机。
PICU护理风险管理的必要性
院前
院前运送
急诊科处置
院内运送
院内处置
风险评估
风险评估 风险 强度 评估
风险 概率 评估
风险处理
风险预防
风险处理
风险转移
风险滞留
预防是解决危机的最好方法
有这样一个寓言：一只野狼卧在草上勤奋地 磨牙，狐狸对它说：“天气这么好，大家 都在休息娱乐，你也加入我们的队伍中 吧！”野狼没有说话，继续磨牙，把它的牙 齿磨得又尖又利。狐狸奇怪地问道： “森 林这么静，猎人和猎狗已经回家了，老虎 也不在近处徘徊，又没有任何危险你何必 那么用劲磨牙呢？”
成立病人安全 中心
加强病人的安 全教育，增强 医疗差错意识
建立全国性的医 疗差错报告系统
美国
药物和医疗设 备的安全使用
决策系统和信 息技术的应用
制订评价标准 和体系
在卫生保健组 织中贯彻执行安 全系统
国外医疗护理风险管理的发展状况
1 2 成立事故防止委员会
重视风险意识教育
分析护理事故的原因 安全管理纳入病房的目标管理 建立边缘事故登记制度
一、病房设置与资源配置


3、人员建制 1)医生，6～8张床位的重症监护室应设置主任医 师/副主任医师1名，主治医师1～2名，住院医师 4～5名。
2）护士，病床与护士的比例应为1：3～4，另设 护士长1～2名全面负责护理工作。重症监护室强 调床边护理，通常一名护士负责一个病人的治疗ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ护理工作，当病人病情危重，治疗措施复杂时可 增至两名护士负责一个病人。

危重病人抢救措施不及时
风险评估
各项护理抢救措施、治疗未能做到及时、有效 抢救治疗达不到预期效果或无效 病人因抢救不力死亡
危重病人抢救措施不及时
原因分析 用药错误（时间、剂量错误） 急救药品失效或品种、数量配备未能满足 临床需求，药品的储存不符合要求 急救设备、设施配备不充分或功能不全。 医护人员应急处理能力不足 专科处理流程不合理、职责不明确
危重病人转运过程中护理风险评估
风险评估
院外接诊病人的护理风险 院外接诊护士缺乏经验，运送方法不当 护士在接诊途中责任心不强，观察病情不仔细 急救设备不完善，固定不牢
危重病人转运过程中护理风险评估
风险评估
院内转运病人的护理风险 转运时未及时采取防护措施 转运前未充分评估病情，抢救设备和药品准备不足， 未能及时发现病情变化 医护人员专业基础知识薄弱，急救技能及应变能力差 夜间值班人员少 医护人员未履行告知义务 未能有效设计转运路径
4.改善交接病人时的沟通与安全
病人出入院
出入院流程图 入院告知书 陪护制度
转入、转出
制定专用PICU入院须知
手术、外出检查等
完善转运制度
5.落实院内感染控制
•
加强PICU医护人员感染的培训力度
组织护士学习院内感染知识
•对洗手执行力的监管
利用工休会教会家长洗手具体方法
•科室不定期监控自查
6.提升家属对侵袭性护理操作的认知度
二、重症监护室的组织与管理
1. 建立监护室的质控指标质控指标的建立有利于管理目标化，
常用的指标有：死亡率，住监护室时间，再入监护室率，再 插管率，院内感染率，介入操作并发症发生率，费用效益比 ，出监护室后的生活质量，后期生存率等。
二、重症监护室的组织与管理
2.制定合理的工作程序和严格的管理制度合理的工 作程序和计划有助于使监护室进入程序化的状态， 以下为监护室的主要工作程序和管理制度。
6.提升病人或家属对侵袭性护理 操作的认知度
7.提升夜间病人护理安全
1.改善病人识别的正确性
启用新式床头卡 病人腕带规范化使用 加强输血管理
2.提升用药安全
化疗药物
高浓度、强刺激药物
特殊药物
存放、配置 巡视卡
静脉选择、观察、维护、 处理流程
3.减少病人因意外护理不良事件造成的伤害
预测
预防
救治处理
日 本
3 4 5
中国内地护理风险管理发展状况
研究重点
医院护理风险管理信息系统和护理风险评估专
业软件的研发
医院临床护理新技术或新项目风险事件预警评
估量表的设计与国外风险评估量表的引入
1.改善病人识别的正确性
2.提升用药安全
PICU护 理安全目 标
3.减少病人因意外护理不良 事件造成的伤害 4.改善交接病人之沟通与安全 5.落实院内感染控制
PICU患儿因年龄小,自我控制能力和自我保护
能力差,加上大多数患儿病情较重，治疗中合 作性差，在用药上特殊性强,故存在护理安全 隐患，需加强护理风险管理。
PICU护理风险事件分析
风险事件 皮肤护理不当 病人或家属投诉 呼吸机意外脱管 抽血问题 患儿坠床 例数 原因分析 呼吸机患儿被动体位，枕骨处二度褥疮，护士主观认识不足 1 护理人员态度生硬,解释工作不到位 1 病人躁动，固定方法欠妥 1 2 2
监护室应有长期的研究计划和课题，并有专人负责 和具体实施，以保证研究连续、可靠地进行。
没有危机感是最大的危机
－斯坦福大学教授理查德· 帕斯卡尔
温水煮青蛙
19世纪末，美国康奈尔大学做了一次著名 得试验。试验人员捉来一只健硕的青蛙，冷 不防把它丢进一个沸腾的开水锅里，这只反 应灵敏的青蛙在千钧一发的生死关头，用尽 全力，跃出水锅，安然逃生。半小时后，实 验人员把这只刚刚死里逃生的青蛙放进冷水 锅里，青蛙自在地在水中游来游去，接着试 验人员在锅底偷偷地用炭火加热，青蛙不知 究底，自在地在微温的水中享受“温暖”。
PICU的管理与护理
目录
1 2 3 4 PICU的简介 PICU的组织与管理
PICU风险管理的基本概念及流程 危重病人护理风险识别、评估和处理
儿科重症监护室（PICU）是为适应小儿危重 症的强化医疗需要而集中必要的人员和设备所形 成的医疗组织形式。它包括以下四个要素： 1、危重症患儿 2、受过专门训练和富于经验的医护人员 3、完备的临床生理学监测和抢救治疗设施 4、严格科学的管理
危重病人抢救措施不及时
风险处理 建立健全各种规章制度，严格执行各种制度，如 《抢救工作制度》、《查对制度》各项抢救流程等。 建立各项抢救流程及工作指引。 护理人员专科抢救能力的培养—ICU轮转 抢救物品做好“四定”等管理 抢救“绿色通道”的建立 抢救药品、设备设施的配置能满足临床的需求
一、病房设置与资源配置


2、仪器配置 1) 床边监护系统，包括心电、呼吸、无创血压、脉搏 容积血氧饱合度、有创血压、心排出量、吸入氧浓度、 呼出气二氧化碳浓度等监测装置。 2） 治疗仪器，包含呼吸机、除颤器、注射式和容量式 输液泵、超声波雾化器等。有条件的还可配置体外循环 膜式氧合（E.C.M.O）装置，用于难治性ARDS和肺移植 前后病例的治疗。
制定各项 护理告知
知情同意书
7.提升夜间病人护理安全
护士长科学 合理排班
三班机动特护 护士手机通畅
护理员参与患儿 夜间生活护理
PICU护理风险评估及处理
1
危重病人病情观察不到位
危重病人基础护理不到位
危重病人抢救措施不及时
2
3
4
转运危重病人过程中的风险管理 社会心理因素的风险管理
5
危重病人病情观察不到位

PICU简介—适宜收治对象
凡出生28天-18岁危重病人，发生呼吸、
循环等重要器官急性功能障碍或功能衰 竭，随时可发生生命危险或存在潜在生 命危险，需要给予生命支持，经抢救有 望好转或治愈者，均应收治。
PICU简介--不适宜的收治对象
急性传染病病人 无急性恶化的慢性病病人
恶性肿瘤晚期病人
风险评估
不能为医生及时提供病人的病情变化，延误了宝贵
的抢救时机
危重病人病情观察不到位
原因分析 危重病人病情危重、复杂、变化快，工作预见性难， 容易造成工作忙乱。 护士责任心欠缺 基础知识缺乏 专科知识不足 不能正确的使用监护仪器，或者监护仪器运转不良
危重病人病情观察不到位
风险处理 严格按规章制度、护理常规的级别巡视、评估和护 理病人。 正确的使用各种监护仪器、相关量表(褥疮评分 表,GCS） 密切观察生命体征、神志、瞳孔和专科症状的改变 注重培养各级护理人员的评判性思维能力（护理会 诊、护理三级查房）
加强感染的控制
危重患者因为病情严重,器官功能不全甚至衰退,影响自身免疫力,而且
因为各种有创的监护和治疗 ,容易感染 .对于这群失去自身保护功能的 病人 ,与他们密切接触的医护人员就得做好防护 ,杜绝医源性感染的发 生 作好细菌学的监测 ICU的感染控制措施 配备搓手液，医护人员在做各种操作前后消毒手 采取有效的消毒隔离措施，所有入住患儿使用一次性纸尿裤，预防交 叉感染 限制家长探视制度（穿隔离衣、戴帽子、口罩） 遇有严重感染（如MRSA）、传染、免疫功能低下等病人应住隔离房间 需隔离的病人应有专人护理，必要时其用物与其他病人要分开
其他救治无望或因某种原因放弃治疗的病
人
PICU简介--转出指标
重要脏器功能恢复； 各种危重症象得到控制大于24小时以上； 无救治希望的； 家属放弃治疗。
在病情随时可能发生急剧变化的危重症患者 面前，任何先进的现代化设备都不能替代严 格科学的管理——完善的管理是监护室工作 得以协调运转，最大程度地提高工作质量和 效率的必要保证。
培养和树立风险意识 建立和健全风险管理体系
建立和健全风险管理体系




成立安全管理小组，明确职责和任务 对风险进行识别、评估 完善各项规章制度 制定各项护理操作流程 制定告知程序 建立应急预案 训练和演习 健全风险预防程序，制定切实可行的防范措施
国外医疗护理风险管理的发展状 况
意识障碍
GCS昏迷分级计分法


14-15分为正常 8-13分为意识障碍 ≤7分为浅昏迷 ＜3分为深昏迷
危重病人基础护理不到位
风险评估 病人清洁卫生不到位 严重时院内感染发生（肺部感染、泌尿系统感染、 伤口感染等） 院内压疮发生 脱管、坠床、摔倒等风险事件
危重病人基础护理不到位
股静脉采血未及时压迫，发生皮下血肿 小儿生性好动，看护不当
什么是护理风险管理？
是一种管理程序，是对现有和潜在的护理风险的
识别、评价和处理，以减少护理风险事件的发生 及风险事件对患者、护理人员、医院的危害及经 济损失。
风险管理的基本步骤
风险识别
风险评估
风险处理
风险的识别
危重病人的住院 处理流程识别
原因分析
护士责任心不强 护士无菌观念不强 护士人手不足 患儿家长重视不够
危重病人基础护理不到位
风险处理 严格各种规章制度：分级护理制度、消毒隔离制度 正确评估病人，及时做好各项基础护理，防止压疮 等各种并发症的发生。 抓好关键病人、关键事件、关键环节和关键时间 加强对家长的告知与沟通 按相关要求配备护士
新收治患者的处理程序 白班/夜班工作内容和程序 交接班程序 上级医师查房程序 会诊制度 医院内感染的监测制度 仪器的管理制度
二、重症监护室的组织与管理
3. 教学和科研工作
重症监护室需要多学科的知识，加之学科进展非 常快，所以应制定长期的共同学习、培训计划和定
期考核制度，以保证知识的更新和能力的不断提高。

PICU简介--医疗设备
PICU 设备包括呼吸机、除颤仪、五合 一心电监护仪、吸引装置、供氧装置、喉镜、 气管插管、简易呼吸器、洗胃机和各种无菌 备用的基本手术器械等。
一、病房设置与资源配置
1、监护病房的设备 1) 每张病床占用面积约15㎡左右，约每4张病床设1个单间 隔离病室，以适应患有特殊感染病例的治疗需要。 2) 监护室内应考虑通风换气，并保证室内处于低尘、低病 原微生物、恒温（可调）、恒湿（可调）的状态。 3) 床边治疗带需配有高压氧、吸入氧、压缩空气、负压吸 引接口和多个不同制式电插座等。 4) 监护室内还需设置洗手池、呼叫系统、中央监控台等设 施。