稳定型心绞痛的规范化治疗

β受体阻滞剂具有改善预后和改善缺血症状两 方面的作用。只要无禁忌证，β受体阻滞剂应 作为稳定性心绞痛的初始治疗药物。
推荐使用无内在拟交感活性的β受体阻滞剂如 美托洛尔、阿替洛尔及比索洛尔。
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改善缺血症状的药物-β受体阻滞剂(2)
β受体阻滞剂的使用剂量应个体化，从较小剂 量开始。用药后要求静息心率降至55－60次 /min，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可 降至50次/min。
所有心绞痛和确诊冠心病患者,给予ACEI (证据水平B);
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药品名称
卡托普利 伊那普利 培哚普利 雷米普利 贝那普利 西那普利 赖诺普利 福辛普利
临床常用的ACEI剂量
常用剂量
12.5－50mg 5－l0mg 4－8mg 5－10mg
10－20mg 2.5－5mg 1－20mg l0－20mg
示并无一个“理想的”血胆固醇水平，即胆固 醇水平可能是越低越好。
早期血脂干预
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改善预后的药物--调脂治疗(2)
调/降脂外的作用
① 改善内皮功能 ② 减少炎症反应(CRP↓SAA↓血清淀粉样蛋白↓) ③ 稳定斑块 ④ 抑制脂质氧化 ⑤ 改善糖耐量 ⑥ 减少血小板聚集
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改善预后的药物--调脂治疗(3)
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表2 常用β受体阻滞剂
药品名称 常用剂量 服药方法 选择性
普奈洛尔
10－20mg
2－3次/d口服 非选择性
美托洛尔
25－100mg 2次/d 口服 β1选择性
美托洛尔缓释片 50－200mg 1次/d 口服 β1选择性
阿替洛尔
25－50mg
2次/d 口服 β1选择性
比索洛尔
5－l0mg
1次/d 口服 β1选择性
服用方法
每日3次口服 每日2次口服 每日1次口服 每日1次口服 每日1次口服 每日1次口服 每日1次口服 每日1次口服
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分类
巯基 羧基 羧基 羧基 羧基 羧基 羧基 磷酸基
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改善缺血症状的药物-β受体阻滞剂(1)
能抑制心脏β肾上腺素能受体，减慢心率、减 弱心肌收缩力、降低血压，以减少心肌耗氧量， 可以减少心绞痛发作和增加运动耐量。
所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治 疗(ⅠA)。
LDL-C的治疗目标值:
冠心病患者应＜2.60 mmol/L（100mg/dl）
极高危患者（确诊冠心病合并糖尿病或急性 冠状动脉综合征）为＜2.07 mmol/L（80mg/dl）。
高危或中度高危者接受降LDL-C药物治疗时， 治疗的强度应足以使LDL-C水平至少降低30～40 ％。
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改善预后的药物--调脂治疗(4)
改变其他脂蛋白:
高甘油三酯血症(> 2.8mmol/L)--贝特类药 低水平HDL（<0.9mmol/L） --- 烟酸 LDL / HDL比值升高（>5）
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改善预后的药物--调脂治疗(5)
为达到更好的降脂效果，在他汀类治疗基础上，
可加用胆固醇吸收抑制剂依扎麦布 （ezetimibe）lOmg/d。
2019年初,中华医学会也推出了《中国慢 性稳定型心绞痛治疗指南》
2019年12月, ACC/AHA指南也对2019年版 《慢性稳定型心绞痛治疗指南》进行了更新。
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慢性稳定型心绞痛的规范化治疗
治疗目的
预防心肌梗死和猝死，改善预后。
减轻症状和缺血发作，提高生活质量。 干预措施
生活习惯干预 药物干预 再血管化治疗
通过选择性的不可逆的抑制血小板ADP受体而
阻断ADP依赖激活的GPIIb/IIIa复合物，有效 地减少ADP介导的血小板激活和聚集。
该药起效快，顿服300mg后2小时即能达到有效
血药浓度。
常用维持剂量为75mg/d，l次口服。
主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌证的
患者使用氯吡格雷作为替代治疗(Ⅱa B)。
高甘油三脂血症或低高密度脂蛋白血症的高危
患者可考虑联合服用降低LDL-C药物和一种贝 特类药物（非诺贝特）或烟酸。
在应用他汀类药物时，应严密监测转氨酶及肌
酸激酶等生化指标，及时发现药物可能引起的 肝脏损害和肌病。采用强化降脂治疗时，更应 注意监测药物的安全性。
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改善预后的药物--调脂治疗(6)
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改善预后的药物--β受体阻滞剂(1)
多种β受体阻滞剂对死亡率影响的荟萃分
析显示，心肌梗死后患者长期接受β受体阻 滞剂二级预防治疗，可降低相对死亡率24％。
β受体阻滞剂对稳定型心绞痛是否有同样的
心脏保护作用，尚不清楚。目前被广泛使用 的β受体阻滞剂阿替洛尔，尚无明确证据表 明能影响患者的死亡率。
对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞 痛，钙拮抗剂是一线药物。
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改善缺血症状的药物-其他治疗药物
曲美他嗪（trimetazidine） 通过调节心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，
稳定型心绞痛的规范化治疗
中山市博爱医院心内科 李明光
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1
心绞痛的定义
心绞痛是一种以胸、颌、肩、背或臂部不适为 特征的临床综合征，典型者可因劳累或情绪激 动而加重，含服硝烟甘油可缓解。 心绞痛通常发生在冠状动脉至少一支主要 分支管腔直径狭窄在50％以上的患者，当体力 或精神应激时，冠状动脉血流不能满足心肌代 谢的需要，导致心肌缺血，而引起心绞痛发作。
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凝血瀑布
血小板
组织因子
胶原 血小板
白细胞
低份子肝素
Xa因子
阿斯匹林
血栓素A2 vW因子 ADP 凝血酶 肾上腺素 5-羟色胺
凝血酶原 凝血酶
活化血小板 纤维蛋白原交联
氯呲格雷
血小板糖蛋白 Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂
血小板聚集
纤维蛋白原
纤维蛋白
血栓
纤维蛋白
纤溶酶 降解
血栓形成过程 .
溶栓药
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磷酸
一旦生效，其抗血小板聚集作用是持续性的。
过分强调固定一时间服药不一定必要。
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改善预后的药物--阿斯匹林(5)
规范使用阿斯匹林的含义
所有有适应证的患者使用阿斯匹林 合适的剂量: 75-150mg/d 合适的疗程: 推荐长期服用 最佳的肠溶剂型: 副作用最少
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改善预后的药物--氯吡格雷(1)
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பைடு நூலகம்
改善缺血症状的药物-硝酸酯类(2)
使用短效硝酸甘油缓解急性期症状(ⅠB)。 于减低心绞痛发作的频率和程度，增加运动耐
量可在运动前数分钟含服或使用长效硝酸酯制 剂(ⅠC)。 每天用药时应注意给予足够的无药间期，以减 少耐药性的发生。
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改善缺血症状的药物-钙拮抗剂(1)
早期的临床研究未能确切显示钙拮抗剂对慢性 稳定性心绞痛的治疗价值，但近期公布的一些 大型临床研究显示，长效钙拮抗剂能有效缓解 患者的缺血症状，改善患者的预后。
他 汀 类：
洛伐他汀(美降之)20 ～ 40mg QN 普伐他汀(普拉固)20 ～ 40mg QN 辛伐他汀 (舒降之)20 ～ 40mg QN 氯伐他汀(来适可)40 ～ 80mg QN 阿托伐他汀(立普妥，阿乐)10～80mg QN 西立伐他汀(拜斯亭)0.3～0.8mg QN 苏洛伐他汀 5～10 mg qd 血脂康 3～6# tid 脂必妥 2# tid
对血小板环氧化酶抑制是不可逆的失活(血小板 无细胞核，不能重新合成环氧化酶)，这一作用 在血小板的整个生命周期(约10天)均存在。
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改善预后的药物--阿斯匹林(3)
大约有20%的完整功能血小板就能维持正常内 环境恒定。每天循环中约有10%的血小板发生 更新。这就使半衰期极短的阿斯匹林每天一次 服用即可达到充分的抑制环氧化酶作用。
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2
胸痛的临床分类
典型心绞痛(明确的) 性质和持续时间典型的胸骨后不适感 劳累或情绪激动可以诱发 休息或含服硝烟甘油可以缓解
非典型心绞痛(可疑的) 具备上述特征中的两项
非心绞痛 仅具备上述特征中的一项或没有
心绞痛可分为稳定型和不稳定型两类
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3
慢性稳定型心绞痛
慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频 度、性质、及诱发因素在数周内无显著变化的 患者。
稳定型心绞痛患者有发生急性冠脉综合征的危 险。
心绞痛的诊断主要根据病史，具有一定的主观 性。故难以评价不同患者间的差异。
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4
慢性稳定型心绞痛的规范化治疗
长期以来对慢性稳定型心绞痛的最佳治疗策略
难以界定,不断出现的新诊疗手段和临床证据
都不断冲击着旧有的指南。
2019年,欧洲心脏病学会(ESC)更新了原有 的《慢性稳定型心绞痛治疗指南》
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慢性稳定型心绞痛的药物治疗
改善预后的药物
阿斯匹林（ⅠA） 氯吡格雷（IIa B ） β受体阻滞剂（ⅠA） 调脂治疗（ⅠA） 血管紧张素转换酶抑制剂
（ⅠA）
改善缺血症状的药物
β受体阻滞剂（Ⅰ） 硝酸酯类 （ⅠA） 钙拮抗剂 （β+CCBⅠA）
其他治疗药物 曲美他嗪(Ⅱb) 尼可地尔
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改善预后的药物--阿斯匹林(1)
具有内在拟交感活性的β受体阻滞剂心脏保
护作用较差，因而推荐使用无内在拟交感活 性的β受体阻滞剂。
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改善预后的药物--β受体阻滞剂(2)
心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭患者，
如无禁忌证，应使用β受体阻滞剂（ⅠA）。
β受体阻滞剂的使用剂量应个体化，从较小
剂量开始，逐级增加剂量，以能缓解症状，心 率不低于50次/min为宜。
β受体阻滞剂禁忌证:包括严重心动过缓、高 度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、支气管哮 喘和变异性心绞痛。这时钙拮抗剂是首选药物。
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改善缺血症状的药物-硝酸酯类(1)
硝酸酯类药为内皮依赖性血管扩张剂，能减少 心肌需氧和改善心肌灌注，从而改善心绞痛症 状。
硝酸酯类药血管扩张作用的不良反应见包括头 痛、面色潮红、心率反射性加快和低血压，以 给予短效硝酸甘油更明显。首次含用需注意可 能发生体位性低血压。
随机对照研究证实了慢性稳定性心绞痛患者服 用阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血管 性死亡的风险约1/3。
无用药禁忌者，应给予口服阿司匹林最佳剂量
范围为75－150mg/d（ⅠA）。 不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作
为替代治疗。
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改善预后的药物--阿斯匹林(2)
阿斯匹林药代动力学
口服后在胃、肠迅速吸收。普通剂30-40分钟; 肠溶片3-4小时达血浆峰值。血浆半衰期15-20 分钟。
磷脂酶A2
花生四烯酸
抑制
小剂量阿斯匹林
环氧化酶1
环氧化酶2
前列腺素G2
过氧化氢酶
过氧化氢酶
前列腺素H2
组织特异性异构酶
血栓素A2 前列环素
促进
抑制
血小板活化
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引起斑块破裂处GP IIb-IIIa介导的纤维蛋白原交联性血小板聚集
纤维蛋白原
凝血酶
纤维蛋白 凝结
血小板
血小板
GP IIb-IIIa 纤维蛋白原交联
阿罗洛尔
5－l0mg
2次/d 口服 α、β选择性
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改善预后的药物--调脂治疗(1)
许多大型临床降脂试验，已得到充分肯定
减缓粥样斑块进展，促使病变减轻或消退。 减少冠心病事件。 减少创作性操作（如PTCA或CABG）的次数。
血脂水平正常或偏低者仍能从中获益。 这对传统的降脂治疗观念是一种冲击，提
血小板
GP Ⅱ/Ⅲa拮抗剂
破裂的斑块
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动脉管壁
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改善预后的药物--阿斯匹林(4)
服阿斯匹林最佳时间?
心血管事件的发生高峰多在5-12点。
夜间人休活动少，血粘度高，血小板聚集增加。 服肠溶阿斯匹林3-4小时达高峰，因此在晚上
服用更有利于对血小板的抑制，预防心血管
事件的发生。
但此建议仍缺乏循证医学证据。并且阿斯匹林
对于硝酸酯和β阻断剂不能耐受或疗效不佳时 可选用钙拮抗剂替代或联合治疗(ⅠA) 。合并 高血压的冠心病患者也可应用长效钙拮抗剂作 为初始治疗药物(ⅠB) 。
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改善缺血症状的药物-钙拮抗剂(2)
具有降低心率作用的钙拮抗剂（合心爽、异搏 定）可用于β阻断剂禁忌者。
短效二氢吡啶类药物心痛定应避免使用，对有 心功能不全如需应用钙拮抗剂可选用氨氯地平。
管疾病患者的主要终点事件（心血管死亡、心 肌梗死和卒中）的相对危险性降低。
所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益，但低
危患者获益可能较小。
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改善预后的药物--（ACEI）(2)
Ⅰ级推荐: 同时有其他ACEI适应证的患者(如高血压、
心力衰竭、左心室功能障碍、既往心肌梗死伴 左心室功能障碍或糖尿病)应给予ACEI(证据水 平A); Ⅱa级推荐:
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改善预后的药物--调脂治疗(7)
贝 特 类: (7)
非诺贝特(立/力平酯) 0.1 tid 益多脂(特调脂)0.25 Bid 吉非贝齐(诺衡)0.6 Bid 苯扎贝特(必阴脂)200mg tid
0.2 Qd
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改善预后的药物--（ACEI）(1)
临床研究显示，ACEI能使无心力衰竭的高危血