医疗安全和不良事件报告管理

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患者安全国际趋势—美国
据美国哈佛大学研究发觉: 4%住院患者遭受某种不良事件伤害，
70%不良事件造成暂时性功效失能，14%异 常事件造成死亡。
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患者安全国际趋势—美国
医疗安全和不良事件报告管理
每年约44,000－98,000 美国人因 为医疗行为死亡 十大死因第8位(高于乳癌,交通事 故,艾滋病) 国家花费:290－380亿美元 /年
• 英国 国家病人安全机构（NPSA）年建立医疗不良事件 汇报系统, 由医务人员个人自愿不具名汇报, -年搜集事件 28998例, 汇报不良事件、无伤害事件（含隐患）
• 日本 医疗保健质量委员会（JCQHC）年建立医疗不良事 件汇报系统, 医务人员个人自愿不具名汇报, 仅三个月由 医院及医务人员共申报有效汇报4万余件, 网上公布其中 万余件案例详细分析及改进意见, 为医院医疗质量连续 改进提供资讯服务。
➢ 2.潜在不良事件（potential adverse event）是指因为不经意或是及时 介入行为，而使其原本可能造成不良事件或情况并未真正发生在病 人身上。
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• 3、无伤害：事件发生在病人身上，不过没有造成任何伤害。
• 4、轻度伤害：事件即使造成伤害，但不需或仅需稍微处理或观察； 如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。
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JCI高级顾问海伦·侯森博士 36/54
建立不良事件汇报制度
第一阶段: 医疗安全（不良）事件汇报制度.doc 制订不良事件汇报制度，经过不良事件分析改进提升医疗质量 在院内大规模宣传不良事件汇报好处及主要性，如能够提前预警事
故苗头，降低投诉和纠纷，预防同类错误再犯
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强
制
性
汇
报
不
系
良
统
事
件
汇
报
自
系
愿
汇
报
系
统
重大医疗过失行为和医疗事故汇报制度 医疗差错事故汇报系统 医院内部不良事件自愿汇报系统 区域性∕全国性不良事件自愿汇报系
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安全管理理念转变
• 理念转变由质量控制为主转变为预防为主
• “对病人安全来说, 医疗差错汇报是非常主要, 经过汇报能够使各 医疗机构共享经验, 相互学习”。
3、提升用药安全
4、建立和完善在特殊情况下医务人员之间有效沟通，做到正确执行 医嘱
5、严格预防手术患者、手术部位及术式错误发生
6.严格执行手卫生，落实医院感染控制基本要求
7、防范与降低患者坠床与跌倒事件发生
8、勉励主动汇报医疗安全（不良）事件
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当前我国医疗不良事件汇报系统建设 情况
医务人员能不能犯错误问题 传统观念: 医务人员是不应该犯错误，也是不允许犯错误 当代观念: 人都是有缺点，是人就会犯错误，不论他们受到多么好训练，
他们都会犯错误，医务人员也不例外。
病人安全是否就是提醒人们愈加小心问题
传统观念: 病人安全就是提醒人们愈加小心。
当代观念: 医务人员是世界上最小心人，在95%情况下错误不是因为不小 心或不够注意而发生，而是系统本身存在问题。
Hazards
Losses
DEFENCES, BARRIERS AND SAFEGUARDS
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James Reason 1997
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认识不良事件汇报系统
医疗异常事件分类图
医疗错误
医疗不良事件
无伤害事件 迹近错失
可预防性 医疗过失
无法防止
警讯事件
注: 由本图相关性能够看出医疗错误及医疗不良事件不代表 就是医疗过失，所以应建立通报系统以处理系统设计及人为 误失部分
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汇报不良事件——国内关注
中国医师协会出台《年度病患安全目标》
提升医务人员对患者识别准确性, 严格执行三查七对制度
提升病房与门诊用药安全性
建立与完善在特殊情况下医务人员之间有效沟通, 做到正 确执行医嘱
建立临床试验室“病危值”汇报制
严格预防手术患者、部位及术式错误发生
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患者安全——世界性主要议题
1999年美国相关调查表明
其它人员（其中 30%-50%事故中, 有2%由护士引发）
其他人员 13%
药师 11%
护士
医生
38%
38%
医疗差错、事故发生率
药师 医生 护士 其他人员
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患者安全——国内关注
当代观点: 在高危技术时代，异常事件是绝大多数活动中固有甚至在一 些情绪中是不可防止。
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构建良性安全文化
犯了错误人是否该受罚 ——用系统观对待不良事件
传统观念: 卫生行业人不应该犯错误，犯了错误就是可耻，犯错误人应 该受处处罚。
当代观念: 批评和责备个人对整个系统改进没有任何主动作用，错误会 此起彼伏，不利于一样错误预防。
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汇报不良事件——国内关注
政府颁布
• 《医疗事故处理条例》（年）
• 《中华人民共和国传染病防治法》（年）
• 《护士条例》（年）
卫生部颁布
• 《重大医疗过失行为和医疗事故汇报制度要求》
（年）
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汇报不良事件——国内关注
• 重大医疗过失行为和医疗事故国家强制性上报 • 不良事件以医疗内部登记汇报制度为主
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患者安全国际趋势
• 澳大利亚卫生保健质量研究1995年汇报, 住院患
者不良事件发生率约16.6%。
• 新西兰和加拿大研究提醒, 不良事件发生率也高 达10%。
• 总之, 1999年至年间美国、英国、澳州、新西兰
及日本等国家、对于病人安全问题, 陆续规划相
关办法与政策, 以保障病人就医安全, 已成为近
• 年6月英国国家健康照护机构(National Health Service)也 发表一份类似调查汇报”An Organization with a Memory” 指出 1999年当年, 最少有400名英国人死于医疗所造成伤害, 同时快要10,000人曾因药品而产生严重反应或后遗症。
• 英国政府在年7月正式成立国家病患安全机构(National Patient Safety Agency) 负责全国医疗不妥事件信息搜集 及分析, 并由教育训练推广与改进活动来降低医疗损失。
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建立不良事件汇报制度
反思: 年不良事件汇报例数较少 人犯了差错，谁都想隐瞒。大家还没有消除思想上顾虑 不论是自愿汇报，还是强迫汇报，汇报了以后会不会有什么处罚 汇报系统出问题，在将事件反馈当初科室时没有隐去汇报人 报他人科室多，医疗、护理不良事件少
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构建良性安全文化
因为医疗服务复杂性, 各种原—因—影用响系医疗统差观错对发生待率不, 即良有些事人件为原因,
又有系统原因。所以, 当出现医疗不良事件时, 必须综合考虑这两方面原 因, 利用个人观、系统观两种方法对医疗不良事件进行分析和处理。
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由医院具名汇报, 靠案例搜集归纳出多项主要事件根本原因, 并于网 上提出年度医院病人安全目标以及预防错误发生提议和做法
汇报警讯事件(Sentinel Event)
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汇报不良事件——世界关注
• 澳大利亚 年1月成立了卫生保健与质量委员会；致力于 建立无障碍医疗不良时间汇报系统并消除建立医疗安全 环境障碍。
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据文件报患道,者在美安国全、加国拿大内、新外西兰现、澳实大状况
利亚、英国等国, 住院患者发生医疗事故百分比在 2.9%～16.6%, 其中造成患者死亡占3%～13.6%, 2.6～16.6%造成患者永久伤残, 而这些事故中 27%～51%是应该能够预防。
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构建良性安全文化
医疗安全反思
——用系统观对待不良事件
“错误原因主要在于系统问题 而非人非正常行为。”
孰能无错
“人们犯错误在所难免，意料之中， 创建愈加安全医疗卫生保健系统即使是在最理想组织里。”
美国医学研究所1999年11月发表 著名汇报: “错误人人皆有—— 构建一个更安全保健系统”
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病人安全
是医疗 基本标准
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是质量管 理关键
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全球面临患者安全问题挑战
年WHO—
患者安全世界联盟
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患者安全国内外现实状况
近年来关于患者安全问题已成为世界各 国医院质量管理主要关注焦点, 患者安全 是全世界医院共同面正确问题, 受到各个国 家与世界卫生组织广泛关注。
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构建良性安全文化
——用系统观对待不良事件
人
仪器、设备
不良事件
环境
工作流程、管理体系
不良事件发生是复杂多原因作用结果
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构建良性安全文化
——用系统观对待不良事件
事故发生是多重错误或疏查漏对接连错发误生结果 执行错误
放置错误
摆药错误
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构建良性安全文化
——用系统观对待不良事件
重大伤害事件仅为冰山一角
潜在10-30件中、轻度伤害 以及300-600件隐患事件
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不良事件汇报系统构建思绪
• 怎样降低乳酪上存在漏洞 • 怎样找到冰山下隐藏事件
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“瑞士奶酪”模型
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构建良性安全文化
——个人观对待不良事件存在缺点
• 传统观点: 管理者持“个人观”对待与处理不良事件，是由个人原因如 遗忘、粗心大意等引发，防范对策为点名批评、通报、处罚等
• 存在弊端: 个人问题与整个系统安全隔裂，不良事件隐瞒，不能分享经 验
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构建良性安全文化
医疗安全和不良S事ou件r报ce告: 管w理.tw/
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认识不良事件汇报系统
从错误中学习是病人安全第一步
不以处罚为伎俩异常事件汇报系统 是建立安全医疗体系第一步。
美国医学研究所
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汇报不良事件——世界关注
美国 医疗机构评审联合委员会（JCAHO）建立了半强制性 医疗不 良事件汇报系统
——个人观对待不良事件存在缺点
将个体行为与组织系联络 割裂开来，忽略了 “最好人也会犯错” “相同错误屡次发生”
妨碍了更为安全行为追求
仅仅指责当事人， 形成“责备文化”气氛
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妨碍了系统对差错防范
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构建良性安全文化
医疗机构安全性问题 ——用系统观对待不良事件
传统观点: 病人花钱到医院看病，医生就应该将病治好，不能出问题。
(摘自InstituteБайду номын сангаасof medicine US 1999)
美国医疗机构评鉴联合会（简称JCAHO) 于每年六月会公布下年度病人安全之目 标, 且每年会针对前一年所列目标及提 议评值医院整体遵照程度。
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患者安全国际趋势—英国
• 英国卫生部在年汇报预计, 住院患者中不良事件发生率约 10%, 一年约发生不良事件850 000件, 英国仅由此而延长住 院发生费用一年达20亿英镑, 国家卫生部门支付诉讼索赔额 每年约4亿英镑。
年国际护士节主题
确保安全护士配置， 保障患者生命安全
卫生部医院管理年关键内容
保障医疗安全
年卫生部医院管理年
患者安全目标
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医疗不良事件
➢ 定义1、医疗不良事件（medical adverse event）是指因诊疗活动而非 疾病本身造成损害。包含诊疗治疗失误及其相关设施、设备引发损 害等。不良事件包含可预防和不可预防两种。
严格遵照手部卫生与手术后废弃物管理规范
防范与降低患者跌倒、压疮事件发生
医疗安勉全和励不主良事动件汇报报告管医理疗不良事件
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汇报不良事件——国内关注
年医院管理年患者安全目标
1、制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时汇 报、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故
2、严格执行查对制度，提升医务人员与患者身份识别准确性
• 5.中度伤害：需额外探视、评定或观察，但仅需要简单处理；如缝 合、夹板固定、冰敷、抽血检验、包扎或止血治疗。
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• 6.重度伤害：除需要额外探视、评定或观察外，还需住院、延长住 院时间或会诊等尤其处理。
• 7、极重度伤害：造成病人永久残障或永久功效障碍。
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