CRRT抗凝治疗监测
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枸橼酸抗凝的监测
➢ 抗凝效果监测 - 凝血时间
全血凝血时间（WBCT） 全血活化凝血时间（WBACT）：动脉端90-120s，静脉端延长一倍
以上
- 离子钙水平
静脉端离子钙0.25-0.35mmol/L - 滤器使用寿命
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枸橼酸抗凝的监测
➢ 安全性监测 - 血 清 枸 橼 酸 浓 度 0.5-0.8mmol/L （ 正 常 0.14mmol/L） - 血清离子钙1.0-1.2mmol/L - 血清总钙/离子钙>2.1时说明枸橼酸蓄积
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• 3%枸橼酸钠接管路动脉端 ACD-A 初 始 泵 速 为 血 流 速 度 （ BFR ） 的 2.0 ～ 2.5%
泵速（ml/h）=（1.2 ～ 1.5）×BFR（ml/min） • 10%葡萄糖酸钙接管路静脉端
泵速 8.8 ～ 11.0ml/h（ACD-A泵速的6.1%） • 置换液中不含钙 • 滤器后管路中游离钙 0.20～0.40 mmol/L • 外周静脉或动脉游离钙 1.00～1.20 mmol/L
在体外循环的静脉端（通过三通器）输入 ➢ 注意枸橼酸是否持续注入 ➢ 掌握建立体外循环的时机，治疗过程中尽量缩短停泵时间 ➢ 严密观察机器各种压力参数的改变以及体外循环是否通畅，疑有凝血或UFR下降更换滤器 ➢ 测血电解质及血气分析，开始时/4h，稳定后/6-12h
• 编辑课件
体外循环促进凝血的因素
• 编辑课件
枸橼酸局部抗凝方案
适用性患者
➢ 临床上存在明显出血性疾病或出血倾向，或 血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间 和国际标准化比值明显延长的患者 ❖ 局部枸橼酸钠抗凝 ❖ 选择阿加曲班作为抗凝药物
• 编辑课件
枸橼酸钠抗凝原理
＋ Ca＋＋
➢ 枸橼酸根可螯合钙离子，影响凝血过程 ➢ 无钙置换液也可使透析器中钙离子浓度稀释，从而
可能延长凝血时间
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CVVH－枸橼酸抗凝方法
枸橼酸A液
Calcium infusion
动脉端
超滤液
滤器
• 编辑课件
静脉端
实施和监测
4% 枸橼酸钠180ml/h 滤器前持续注入，控制滤器后 的游离钙离子浓度0.25～0.35 mmol/L。
在静脉端给予0.056mmol/L氯化钙生理盐水（10%氯 化钙80ml 加入到1000ml 生理盐水中）40ml/h，控制 CRRT 管路动脉端（滤器前）游离钙离子浓度1.0～ 1.2mmol/L。
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观察滤器凝血状态
０ 级: 无凝血或数条纤维凝血 Ⅰ 级: 部分凝血或成束纤维凝血 Ⅱ 级: 较严重凝血或半数以上纤维凝血 Ⅲ 级: 治疗中压力明显升高, 需更换滤器
回顾性经验总结 ０ 级、Ⅰ 级滤器 - 肝素用量合适 Ⅱ 级、Ⅲ 级滤器 - 肝素用量不足
• 编辑课件
并发症
❖ 出血：如脑出血、消化道出血等。 ❖ 肝素诱导的血小板减少症（HIT）：肝素治疗1周内
• 编辑课件
抗凝目的
❖ 尽量减轻滤器膜和血路对凝血系统的激活作用，长时 间维持滤器和血路有效性。
❖ 尽量减少全身出血的发生率，抗凝作用局限在体外循 环
• 编辑课件
• 编辑课件
理想抗凝剂特点
❖ （1）小剂量 ，维持体外循环有效时间长； ❖ （2）不影响或改善滤器膜的生物相容性； ❖ （3）抗血栓作用强而抗凝作用弱； ❖ （4）药物作用时间短抗凝作用局限在滤器内； ❖ （5）监测方法简单、方便、最适合床边进行； ❖ （6）过量时有拮抗剂； ❖ （7）长期使用无严重副作用。
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ICU：张伟维
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CRRT
C：Continuous R：Renal R：Replacement T：Therapy
连续 肾脏 替代 治疗
连续性肾脏替代治疗（CRRT）是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有 连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称，是采用每天进行24h或接近
24h的一种连续血液净化疗法，替代受损肾脏功能。
维持量：5～10mg/h 后稀释: 首剂量：20～30mg
维持量：8～15mg/h 治疗结束前30～60 min停药
1mg=125U
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肝素用量个体差异
出血部位：表面伤口、引流伤口、 易控制血肿
推荐肝素为预防血栓栓塞性疾病和 急性肾衰竭高凝治疗
存在潜在出血危险
首剂量：15～25U/Kg（正常负荷量 的1/2）
①低血流量 ②高血细胞比容 ③高超滤率 ④透析通路再循环 ⑤透析中血液或血液制品的输注 ⑥使用动静脉壶
• 编辑课件
操作过程中引起凝血的因素
透析器预冲 ①透析器中留有气泡 ②肝素输注管路未预冲或预冲不充分 肝素应用 ①首剂量不足 ②肝素泵设置不正确 ③肝素泵启动延迟 ④肝素管路上的夹子未打开 ⑤给首剂量后全身肝素化时间不足 血管通路 ①穿刺针或导管未支部家或凝血引起血容量不足 ②穿刺针或止血带位置不佳引起管路国都再循环 ③由于血流量不足或机器报警而频繁终端血流
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预防血液中有气泡
• 预冲时检查(透析器、肝素
管、管路壶滤网内有气泡)
• 更换置换液 • 置换液称 • 冲洗：不能离开
• 编辑课件
体外循环凝血征象
①血液发黑 ②透析器中有阴影或黑色条文 ③动静脉壶中出现泡沫，血凝块形成 ④血液迅速充满传感监测器 ⑤透析器动脉端出现凝血 ⑥透析器后静脉管路中的血液不能继续进入静脉
PLT计数较治疗前减少≥50% PLT（血小板）计数≤150×109/L且较治疗前减少≥30% HIT抗体阳性
❖ 过敏反应:发生率较低，表现为寻麻疹、皮疹、哮喘心前区紧迫感等。
• 编辑课件
低分子肝素抗凝
适用性患者
❖ 临床上没有出血性疾病
的发生，血浆抗凝血酶 Ⅲ活性在50%以上，血 小板数量基本正常；
• 编辑课件
謝謝!
• 编辑课件
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合理选择抗凝药物和剂量
（1） 原则是个体化、动态调整。 （2） 采用前稀释、置换液剂量和血流量较大的患者 可以适当减少抗凝剂用量。 （3） 采用后稀释、置换液剂量和血流量较小的患者 应增加抗凝剂用量。
• 编辑课件
抗凝药物的选择
❖ 普通肝素抗凝 ❖ 低分子肝素抗凝 ❖ 枸橼酸钠抗凝
• 编辑课件
维持量：8～12U/（Kg · h）
APTT（活化部分凝血活酶时间）比 正常值延长15S
明显出血倾向：尤其是多发创伤、 外科手术后
首剂量：5～存在15U/Kg （正常负 荷量的1/4）
维持量：5～10U/（Kg · h）
APTT维持在正常值
凝血功能明显异常：PLT＜ 50×109/L，且APTT明显延长
• 编辑课件
持续性肾脏替代治疗（CRRT）不仅可以有效清除体 内存在的一些致病性介质，而且通过调节免疫细胞， 内皮细胞和上皮细胞功能，重建水电解质、酸碱和 代谢平衡，有效的维护机体内环境平衡。 但要达到这个目的，抗凝剂的使用是连续性血液净 化的一个重要组成部分，也是影响疗效的一个重要 因素，只有进行合理的使用抗凝剂才能保障连续性 血液净化的顺利实施，提高治疗的效果。
• 编辑课件
枸橼酸抗凝常见并发症
➢ 低钙血症：常表现为口周颜面麻木或手足抽搐，往往是补钙量不足 或者是输液泵误差所致
➢ 代谢性酸中毒：枸橼酸蓄积所致 ➢ 代谢性碱中毒和高钠血症：与置换液中碱基及钠浓度过高有关
低氧血症患者禁用，肝功能衰竭患者慎用
• 编辑课件
枸橼酸置换液应用的护理要点
➢ 肝素盐水（5000IU/L）预冲滤器 ➢ 每1-2h用生理盐水200ml冲洗滤器一次 ➢ 补液部位要准确，枸橼酸置换液必须在体外循环的动脉端（滤器前）输入，而钙离子必须
0.07-
• 编辑课件
枸橼酸抗凝的优劣
优点
➢ 局部抗凝，出血并发症小；
➢ 枸橼酸为体内生理性物质，生物 相容性好；
➢ 降低局部离子钙水平，还可抑制 补体激活；
➢ 无肝素相关的血小板、白细胞减 低；
缺点
➢ 住院费用增加
➢ 管路护理复杂，劳动量增加
➢ 电解质监测频繁(测血电解质 及血气分析，开始时/4h，稳 定后/6-12h)
• 编辑课件
CRRT前凝血状态的评估
1. 正确评估患者的凝血状态. ① 因炎症反应、感染、应激等因素普遍存在血管内皮细胞损伤、凝血活性亢进及血小板活 化，处于高凝血状态。 ② 常常接受各种手术和合并消化道出血等存在出血或 风险。 2. 评估患者临床上有无出血和血栓栓塞性疾病的发生和风险。 3. CRRT前应常规检查血小板数量、血浆抗凝血酶Ⅲ活性、血浆部分活化凝血酶原时间、凝 血酶原时间、国际标准化比值、D-双聚体、纤维蛋白原定量等凝血指标。 4. 推荐实施血小板功能、血浆前凝血酶片段1+2或凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物的检测。
壶而倒灌入管路部分
• 编辑课件
导管上形成的血凝块
• 编辑课件
没有侧孔的新型导管
• 编辑课件
结语
CRRT抗凝方法选择应根据病情进行选择 同时应兼顾经验，本地条件及药物供应等因素 抗凝剂选择目前仍以普通肝素应用最广 枸橼酸在CRRT的应用及安全性也得到了广泛认可 抗凝治疗中仍存在个体化差异，需要特殊监测进行指导 主要监测内容：抗凝水平，滤器状态及相关并发症
• 编辑课件
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
静脉标本 滤器后血滤管路 游离钙0.20 – 0.40 mmol/L
PV
枸橼 酸钙
V SAD V PA
heater BLD
ACD-A
UF
R
动脉标本 外周静脉或动脉 游离钙1.00 – 1.20 mmol/L
• 编辑课件
• 编辑课件
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
❖ 但血浆部分活化凝血酶
原时间、凝血酶原时间
和国际标准化比值轻度
延长具有潜在出血风险
的
患Leabharlann 者• 编辑课件低分子肝素抗凝
抗凝方案
❖ ① 选择低分子肝素作为抗凝药物 ② 60～80IU/kg体重静脉注射，每4～6小时追加首剂 量的1/3～1/2静脉注射 ③ 随CRRT时间的延长而减少追加剂量
❖ 不能及时监测，临床指导作用有限 鱼精蛋白对抗部分有效
普通肝素抗凝法
适用性患者
❖ 临床上没有出血性疾病的发生 和风险；
❖ 血浆抗凝血酶Ⅲ活性50%以上； ❖ 血小板数量、血浆部分活化凝
血酶原时间、凝血酶原时间、 国际标准化比值、D-双聚体、 纤维蛋白原定量正常或升高患 者
• 编辑课件
普通肝素抗凝法
方法
12500U加入预充液中 浸泡1小时 前稀释: 首剂量：15～20mg
❖ 每次更换配套管路后1 – 2小时内应监测离子钙 ❖ 若血泵停止数分钟以上
必须关闭枸橼酸泵(防止枸橼酸进入患者体内) 必须关闭葡萄糖酸钙泵(防止过量钙进入患者体内)
❖ 若因病情需要停止血滤(如诊断, 更换导管, 手术, 凝血 或更换管路), 应在重新开始血滤时按照停止前的速度 设置枸橼酸及葡萄糖酸钙泵速
枸橼酸抗凝的监测
➢ 抗凝效果监测 - 凝血时间
全血凝血时间（WBCT） 全血活化凝血时间（WBACT）：动脉端90-120s，静脉端延长一倍
以上
- 离子钙水平
静脉端离子钙0.25-0.35mmol/L - 滤器使用寿命
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枸橼酸抗凝的监测
➢ 安全性监测 - 血 清 枸 橼 酸 浓 度 0.5-0.8mmol/L （ 正 常 0.14mmol/L） - 血清离子钙1.0-1.2mmol/L - 血清总钙/离子钙>2.1时说明枸橼酸蓄积
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• 3%枸橼酸钠接管路动脉端 ACD-A 初 始 泵 速 为 血 流 速 度 （ BFR ） 的 2.0 ～ 2.5%
泵速（ml/h）=（1.2 ～ 1.5）×BFR（ml/min） • 10%葡萄糖酸钙接管路静脉端
泵速 8.8 ～ 11.0ml/h（ACD-A泵速的6.1%） • 置换液中不含钙 • 滤器后管路中游离钙 0.20～0.40 mmol/L • 外周静脉或动脉游离钙 1.00～1.20 mmol/L
在体外循环的静脉端（通过三通器）输入 ➢ 注意枸橼酸是否持续注入 ➢ 掌握建立体外循环的时机，治疗过程中尽量缩短停泵时间 ➢ 严密观察机器各种压力参数的改变以及体外循环是否通畅，疑有凝血或UFR下降更换滤器 ➢ 测血电解质及血气分析，开始时/4h，稳定后/6-12h
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体外循环促进凝血的因素
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枸橼酸局部抗凝方案
适用性患者
➢ 临床上存在明显出血性疾病或出血倾向，或 血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间 和国际标准化比值明显延长的患者 ❖ 局部枸橼酸钠抗凝 ❖ 选择阿加曲班作为抗凝药物
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枸橼酸钠抗凝原理
＋ Ca＋＋
➢ 枸橼酸根可螯合钙离子，影响凝血过程 ➢ 无钙置换液也可使透析器中钙离子浓度稀释，从而
可能延长凝血时间
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CVVH－枸橼酸抗凝方法
枸橼酸A液
Calcium infusion
动脉端
超滤液
滤器
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静脉端
实施和监测
4% 枸橼酸钠180ml/h 滤器前持续注入，控制滤器后 的游离钙离子浓度0.25～0.35 mmol/L。
在静脉端给予0.056mmol/L氯化钙生理盐水（10%氯 化钙80ml 加入到1000ml 生理盐水中）40ml/h，控制 CRRT 管路动脉端（滤器前）游离钙离子浓度1.0～ 1.2mmol/L。
• 编辑课件
观察滤器凝血状态
０ 级: 无凝血或数条纤维凝血 Ⅰ 级: 部分凝血或成束纤维凝血 Ⅱ 级: 较严重凝血或半数以上纤维凝血 Ⅲ 级: 治疗中压力明显升高, 需更换滤器
回顾性经验总结 ０ 级、Ⅰ 级滤器 - 肝素用量合适 Ⅱ 级、Ⅲ 级滤器 - 肝素用量不足
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并发症
❖ 出血：如脑出血、消化道出血等。 ❖ 肝素诱导的血小板减少症（HIT）：肝素治疗1周内
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抗凝目的
❖ 尽量减轻滤器膜和血路对凝血系统的激活作用，长时 间维持滤器和血路有效性。
❖ 尽量减少全身出血的发生率，抗凝作用局限在体外循 环
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理想抗凝剂特点
❖ （1）小剂量 ，维持体外循环有效时间长； ❖ （2）不影响或改善滤器膜的生物相容性； ❖ （3）抗血栓作用强而抗凝作用弱； ❖ （4）药物作用时间短抗凝作用局限在滤器内； ❖ （5）监测方法简单、方便、最适合床边进行； ❖ （6）过量时有拮抗剂； ❖ （7）长期使用无严重副作用。
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ICU：张伟维
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CRRT
C：Continuous R：Renal R：Replacement T：Therapy
连续 肾脏 替代 治疗
连续性肾脏替代治疗（CRRT）是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有 连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称，是采用每天进行24h或接近
24h的一种连续血液净化疗法，替代受损肾脏功能。
维持量：5～10mg/h 后稀释: 首剂量：20～30mg
维持量：8～15mg/h 治疗结束前30～60 min停药
1mg=125U
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肝素用量个体差异
出血部位：表面伤口、引流伤口、 易控制血肿
推荐肝素为预防血栓栓塞性疾病和 急性肾衰竭高凝治疗
存在潜在出血危险
首剂量：15～25U/Kg（正常负荷量 的1/2）
①低血流量 ②高血细胞比容 ③高超滤率 ④透析通路再循环 ⑤透析中血液或血液制品的输注 ⑥使用动静脉壶
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操作过程中引起凝血的因素
透析器预冲 ①透析器中留有气泡 ②肝素输注管路未预冲或预冲不充分 肝素应用 ①首剂量不足 ②肝素泵设置不正确 ③肝素泵启动延迟 ④肝素管路上的夹子未打开 ⑤给首剂量后全身肝素化时间不足 血管通路 ①穿刺针或导管未支部家或凝血引起血容量不足 ②穿刺针或止血带位置不佳引起管路国都再循环 ③由于血流量不足或机器报警而频繁终端血流
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预防血液中有气泡
• 预冲时检查(透析器、肝素
管、管路壶滤网内有气泡)
• 更换置换液 • 置换液称 • 冲洗：不能离开
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体外循环凝血征象
①血液发黑 ②透析器中有阴影或黑色条文 ③动静脉壶中出现泡沫，血凝块形成 ④血液迅速充满传感监测器 ⑤透析器动脉端出现凝血 ⑥透析器后静脉管路中的血液不能继续进入静脉
PLT计数较治疗前减少≥50% PLT（血小板）计数≤150×109/L且较治疗前减少≥30% HIT抗体阳性
❖ 过敏反应:发生率较低，表现为寻麻疹、皮疹、哮喘心前区紧迫感等。
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低分子肝素抗凝
适用性患者
❖ 临床上没有出血性疾病
的发生，血浆抗凝血酶 Ⅲ活性在50%以上，血 小板数量基本正常；
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謝謝!
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合理选择抗凝药物和剂量
（1） 原则是个体化、动态调整。 （2） 采用前稀释、置换液剂量和血流量较大的患者 可以适当减少抗凝剂用量。 （3） 采用后稀释、置换液剂量和血流量较小的患者 应增加抗凝剂用量。
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抗凝药物的选择
❖ 普通肝素抗凝 ❖ 低分子肝素抗凝 ❖ 枸橼酸钠抗凝
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维持量：8～12U/（Kg · h）
APTT（活化部分凝血活酶时间）比 正常值延长15S
明显出血倾向：尤其是多发创伤、 外科手术后
首剂量：5～存在15U/Kg （正常负 荷量的1/4）
维持量：5～10U/（Kg · h）
APTT维持在正常值
凝血功能明显异常：PLT＜ 50×109/L，且APTT明显延长
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持续性肾脏替代治疗（CRRT）不仅可以有效清除体 内存在的一些致病性介质，而且通过调节免疫细胞， 内皮细胞和上皮细胞功能，重建水电解质、酸碱和 代谢平衡，有效的维护机体内环境平衡。 但要达到这个目的，抗凝剂的使用是连续性血液净 化的一个重要组成部分，也是影响疗效的一个重要 因素，只有进行合理的使用抗凝剂才能保障连续性 血液净化的顺利实施，提高治疗的效果。
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枸橼酸抗凝常见并发症
➢ 低钙血症：常表现为口周颜面麻木或手足抽搐，往往是补钙量不足 或者是输液泵误差所致
➢ 代谢性酸中毒：枸橼酸蓄积所致 ➢ 代谢性碱中毒和高钠血症：与置换液中碱基及钠浓度过高有关
低氧血症患者禁用，肝功能衰竭患者慎用
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枸橼酸置换液应用的护理要点
➢ 肝素盐水（5000IU/L）预冲滤器 ➢ 每1-2h用生理盐水200ml冲洗滤器一次 ➢ 补液部位要准确，枸橼酸置换液必须在体外循环的动脉端（滤器前）输入，而钙离子必须
0.07-
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枸橼酸抗凝的优劣
优点
➢ 局部抗凝，出血并发症小；
➢ 枸橼酸为体内生理性物质，生物 相容性好；
➢ 降低局部离子钙水平，还可抑制 补体激活；
➢ 无肝素相关的血小板、白细胞减 低；
缺点
➢ 住院费用增加
➢ 管路护理复杂，劳动量增加
➢ 电解质监测频繁(测血电解质 及血气分析，开始时/4h，稳 定后/6-12h)
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CRRT前凝血状态的评估
1. 正确评估患者的凝血状态. ① 因炎症反应、感染、应激等因素普遍存在血管内皮细胞损伤、凝血活性亢进及血小板活 化，处于高凝血状态。 ② 常常接受各种手术和合并消化道出血等存在出血或 风险。 2. 评估患者临床上有无出血和血栓栓塞性疾病的发生和风险。 3. CRRT前应常规检查血小板数量、血浆抗凝血酶Ⅲ活性、血浆部分活化凝血酶原时间、凝 血酶原时间、国际标准化比值、D-双聚体、纤维蛋白原定量等凝血指标。 4. 推荐实施血小板功能、血浆前凝血酶片段1+2或凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物的检测。
壶而倒灌入管路部分
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导管上形成的血凝块
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结语
CRRT抗凝方法选择应根据病情进行选择 同时应兼顾经验，本地条件及药物供应等因素 抗凝剂选择目前仍以普通肝素应用最广 枸橼酸在CRRT的应用及安全性也得到了广泛认可 抗凝治疗中仍存在个体化差异，需要特殊监测进行指导 主要监测内容：抗凝水平，滤器状态及相关并发症
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枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
静脉标本 滤器后血滤管路 游离钙0.20 – 0.40 mmol/L
PV
枸橼 酸钙
V SAD V PA
heater BLD
ACD-A
UF
R
动脉标本 外周静脉或动脉 游离钙1.00 – 1.20 mmol/L
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枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
❖ 但血浆部分活化凝血酶
原时间、凝血酶原时间
和国际标准化比值轻度
延长具有潜在出血风险
的
患Leabharlann 者• 编辑课件低分子肝素抗凝
抗凝方案
❖ ① 选择低分子肝素作为抗凝药物 ② 60～80IU/kg体重静脉注射，每4～6小时追加首剂 量的1/3～1/2静脉注射 ③ 随CRRT时间的延长而减少追加剂量
❖ 不能及时监测，临床指导作用有限 鱼精蛋白对抗部分有效
普通肝素抗凝法
适用性患者
❖ 临床上没有出血性疾病的发生 和风险；
❖ 血浆抗凝血酶Ⅲ活性50%以上； ❖ 血小板数量、血浆部分活化凝
血酶原时间、凝血酶原时间、 国际标准化比值、D-双聚体、 纤维蛋白原定量正常或升高患 者
• 编辑课件
普通肝素抗凝法
方法
12500U加入预充液中 浸泡1小时 前稀释: 首剂量：15～20mg
❖ 每次更换配套管路后1 – 2小时内应监测离子钙 ❖ 若血泵停止数分钟以上
必须关闭枸橼酸泵(防止枸橼酸进入患者体内) 必须关闭葡萄糖酸钙泵(防止过量钙进入患者体内)
❖ 若因病情需要停止血滤(如诊断, 更换导管, 手术, 凝血 或更换管路), 应在重新开始血滤时按照停止前的速度 设置枸橼酸及葡萄糖酸钙泵速