工伤死亡申请书模板

工伤死亡申请书模板
尊敬的XXX部门：
您好！我是XXX的亲属，特此向贵部门提交工伤死亡认定申请。

现将有关情况说明如下：
一、事故基本情况
1. 受伤害职工姓名：XXX
2. 性别：XXX
3. 出生日期：XXX年XXX月XXX日
4. 身份证号码：XXX
5. 联系电话：XXX
6. 家庭地址：XXX
7. 邮政编码：XXX
8. 工作单位：XXX
9. 职业、工种或工作岗位：XXX
二、事故发生时间、地点及主要原因
1. 事故发生时间：XXX年XXX月XXX日
2. 事故发生地点：XXX
3. 事故主要原因：XXX
三、受伤经过及诊断情况
1. 受伤经过：XXX（详细描述受伤经过，包括事故发生的时间、地点、原因等）
2. 诊断时间：XXX年XXX月XXX日
3. 受伤害部位：XXX
4. 诊断结果：XXX（如：骨折、内脏损伤、脑溢血等）
四、抢救及治疗情况
1. 抢救时间：XXX年XXX月XXX日
2. 抢救地点：XXX
3. 治疗医院：XXX
4. 治疗经过：XXX（详细描述抢救及治疗过程）
五、死亡情况及时间
1. 死亡时间：XXX年XXX月XXX日
2. 死亡原因：XXX（如：重伤、疾病等）
六、申请事项
依据我国《工伤保险条例》的相关规定，我们特申请贵部门依法认定XXX的死亡为工伤死亡，并给予相应的工伤保险待遇。

七、证据材料
1. 受伤害职工的身份证复印件
2. 受伤害职工的劳动合同复印件
3. 事故报告书及相关调查材料
4. 医疗机构出具的诊断证明书及病历复印件
5. 死亡证明书及火化证明复印件
6. 近亲属关系证明
7. 其他相关证据材料
请贵部门依法审查，并尽快作出工伤死亡认定。

我们期待您的回复，谢谢。