医保费用管理中信息统计分析的应用研究

MONEY CHINA /2021年1月中财经界
医保费用管理中信息统计分析的应用研究
广州市番禺区何贤纪念医院王晓佳南方医科大学第五附属医院吴婷广州市番禺区何贤纪念医院何秉璋
摘要：随着我国人口增多，参保人逐年递增，老龄化速度的加快，医保费用也不断上升，使医院在医保基金管理方面面临较大挑
战。

我国医保费用管理面临的问题主要是基金支出压力增大、支付方式有待完善、审查机制存在弊端。

医保信息统计分析属于现代化医保费用管理决策的关键。

文章基于医保费用信息统计分析的特征，对医保费用管理中医保信息统计分析展开详细探究，完善医院医保管理。

关键词：医保费用管理医保信息统计分析随着我国人口增多且老龄化速度的加快，医保费用也不断上升，使医保费用管理面临较大挑战。

医保费用管理则是维护医保基金安全的核心内容。

目前，我国维护医保基金的压力主要来源于参保人数增多、人口老龄化以及支付范围扩大等；医保费用是否科学、合理、规范地使用，直接关乎参保人的权益和社会安定。

因此，如何有效进行医保费用管理是维护医保基金安全的关键与难点。

而医保信息统计分析是基于医保费用数据统计为主的现代化医保费用管理决策阶段的关键依据，本文主要从医保信息和医保费用信息概述与应用两个方面对医保费用管理中信息统计分析展开应用探究。

一、医保信息统计分析概述医保信息流从参保人进入医院就诊开始，其个人信息在医院各信息系统上交互使用，直至参保人当次结诊并费用结清则交互完毕。

医保信息统计分析工作的基础工作主要以数据统计为主。

医保费用管理通过数据统计结果为医院医保管理部门提供决策依据，还能够为医保政策有效落实与评估奠定良好的基础。

二、医保费用信息统计的特征(一)及时性
医保费用信息统计及时性体现在医院信息管理平台的完整性之上，按照医院信息平台内的数据资料，能够为医院在医保信息统计环节提供更加详细的信息。

通常情况下，医院的普通门诊业务能够直接依靠门诊管理子平台，严格控制门诊医疗行为，使医保费用分析结果更加准确。

而且，依靠各子系统间的联系，使医保信息管理统计分析环节的信息避免多次计量。

(二)整体性
医保费用的管理和数据紧密相关，这就要求医院医保部门、财务部门和医院各科室加强联合，使数据具有整体性。

例如在统计某个病种时各科室所收取的成本、病人的住院时间、住院人数等，均需要各科室提供有效信息，方可使数据更为全面，且高效地使用于医保费用管理之中。

(三)稳定性
唯有数据具备稳定性，医保费用管理方可起到应有的作用。

故在整理获取数据时，相关信息系统设置人员需要具有较高的信息统计意识，精准地记录每
项信息，保证信息来源真实稳定。

三、医保费用信息的统计分析(一)会计结算的统计分析概述会计结算管理的统计分析，是医院医保运行管理的统计分析的基础。

会计结算管理是把医保管理中心与医院医保管理部门之间的结算信息进行了联系交互。

该种联系表现在医保费用结算中，其是医保管理中心的重要统计分析指标。

医保管理中心通过医保结算分类等决定统计的研究基础。

比如门急诊与住院的医保结算类别和支付范围是通过医保管理信息系统进行交互传递，由医保管理中心进行确认。

而门诊特殊疾病和其他单病种的医保费用同样要与医保管理职能中心进行交互确认核定方可统计分析。

在进入医保管理信息系统后输入信息交互后输出形成的不同种类的医保待遇费用、记账待结算费等信息。

输出的信息是医保管理中心的标准信息，会计结算管理就基于此对实际核算的成本、就诊数、床位数等和医保管理中心所输出的医保费用进行统计分析。

完成上述步骤与流程之后，会计结算管理就可获得了统计期间所有医保待遇类型等指标，进而可以采用统计、分类、汇总、核实
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DOI:10.19887/11-4098/f.2021.02.094
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和分析等方法管理医保费用。

(二)医院费用管理的统计分析概述
医保费用管理不仅是信息统计的过程表现，还是信息分析的结果表现。

医保费用管理是医保统计分析的环节和结果的综合体，其应当在医保信息统计分析的环节及结果中确定统计分析的角度。

唯有确定医保信息统一分析的角度，方可让医保管理中心的工作更为有效，还可以为医保费用管理带来精准的、真实的医保信息。

所以，严格的管理对策一直是需要医保控制作为承载体与介质体来完成的。

另外，以自费病人的收费项目为前提，展开对比式分析。

医生会对自费病人与医保病人在诊断环节进行区别对待。

医保病人就医的成本是由国家医保负担，医生在就诊这些病人时，可能会产生过度医疗服务的情况，自费病人此现象很少。

若想加强医保费用管理，就要求精准掌握影响医保基金监控的各项因素，避免医生过度医疗等行为造成医保费用差距大，需要检查这种情况。

四、医保费用管理的应用
(一)应用于病种费用分析
以医保病例为研究对象，定期按月度、季度或年度对各病种费用进行汇总分析，同比或环比上期数据，从进行对比分析，以图表的方式表示出各病种的医保费用的变化趋势。

分析所有病种，选取费用高且占比大的病种进行测算。

测算目的在于分析是否影响医院的医保结算收入。

以自费病例为研究对象，统计病种费用情况和变化趋势。

医院医保管理部门可以对两类病例的医疗费用情况进行对比分析，看是否存在过度医疗的情况。

若自费病例的费用与医保病例的费用基本一致，则说明医院在诊疗过程管理上问题无差异；如果自费病例的费用低于医保病例的费用，则说明医院应当从诊疗过程管理方面着手来控制医保费用。

从而排除医生在开药或者选择就诊方案时会区别对待，对医保病例做出过度医疗服务，或者在医保病例的要求
下做出过度医疗服务。

(二)应用于费用结构分析
在病种分析的基础上，要进一步按
病种来分析费用的构成。

如病种中的西
药费、中药费、检查费、治疗费、血费、材
料费等的比例，分析这些药费、检查费、
治疗费、血费、材料费等费用占比。

如果
某病种在某月度、季度或年度内医保超
支费用为20%，其中药费和耗材所占的
比例为18%，那么该病种的中药耗费用
超支严重。

通过费用结构变动度分析，
精准定位哪类费用占比变动程度大，且
影响病种偿付比例，则可以清晰地找出
在某段时间内该病种超支的主要原因。

(三)应用于临床路径病种分析
临床路径管理在患者入院到出院依
据该模式进行检查、手术、治疗、护理等
医疗服务。

临床路径管理的实施有利于
保证诊治的规范性、科学性和系统性，改
变基于临床医师的个人经验和诊疗习
惯，减少诊治过程中的随意性、盲目性，
杜绝不规范的医疗行为。

这样管理的目
的是主要监督医保基金使用的合理性和
有效性，减少住院费用，减轻患者经济负
担。

按病种付费是医保费用支付方式之
一。

通过统计某些应用临床路径的病种
指标，分析病种监管结果，如病种平均住
院日、住院费用、医保实际补偿比例、自
费率等指标是否得以改善。

可选择某两
个年度的某些病种的总费用与医保费用
支付情况进行对比，计算医保统筹支付
费用占总费用的比例。

在医保支付中，
深挖各项费用构成的支付比例，从而研
究各项费用偿付比例和变动。

循证思考
有效的医疗管理体系与医保基金支付体
系之间的关系，探索是否能在科学的管
理医疗行为下，体现实际医保基金支付
的管理效益。

五、结束语
在医院精细化管理中，稳定有效的
医保信息是科学统计医保信息的基础，
在统计的前提下方可科学地进行分析。

缺乏高效、即时、精准的医保信息，各部
门就不能准确掌握医保费用管理的内
容，在提供决策依据时将产生失误。

以
管理为目的的医保信息统计分析是医院
医保部门的重点工作，是医保费用管理
决策的重要支撑。

通过从医保信息和医
保费用信息概述与应用两个方面对医保
费用管理中信息统计分析进行实践应
用，在一定程度上，帮助医院完善医保管
理，提升医院管理水平。

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