关节镜下治疗胫骨髁间嵴骨折围手术期护理

关节镜下治疗胫骨髁间嵴骨折围手术期护理
【摘要】目的：探讨关节镜下空心螺钉内固定治疗胫骨髁间嵴骨折的护理措施。

方法：回顾性总结分析关节镜下空心螺钉内固定治疗胫骨髁间嵴骨折患者48例的临床护理资料，评价护理效果。

结果：本组患者手术结果46 例前抽屉试验、lachman 试验查体均为阴性，2例前抽屉试验阴性，lachman 试验弱阳性。

结论：关节镜下空心螺钉内固定治疗胫骨髁间嵴骨折，经科学的康复护理方法，可以减少术后并发症，有利于患者关节早日康复。

【关键词】关节镜；胫骨髁间嵴骨折；护理
【中图分类号】r473 【文献标识码】a 【文章编号】1004—7484（2013）09—0298—02
胫骨髁间嵴骨折是一种特殊的关节内骨折，因运动、训练和车祸引起的交叉韧带（acl）松弛，导致膝关节不稳及功能障碍[1]，随着微创技术的发展，关节镜下复位及固定已成为治疗胫骨髁间嵴的主要方法。

正确的围手术期护理和术后康复指导对于恢复关节功能和预防术后并发症至关重要[2]。

本科从2009年到2012年在关节镜下对48例患者行空心螺钉内固定治疗胫骨髁间嵴骨折，治疗效果好，现将护理体会报道如下：
1 临床资料
选择我院住院膝关节关节镜下髁间嵴骨折患者共48例，男26例，女22例，年龄17-68岁，平均32.5岁，左侧32 例，右侧16 例。

按meyers-mckeever 分型[3]：ⅱ型6 例，ⅲ型24 例，ⅳ型18 例。

致伤原因：交通事故11 例，运动伤28 例，跌倒摔伤9 例。

受伤至手术时间为3～18 d，平均8.2 d。

2 护理
2.1心理护理
患者因伤势突发，疼痛和功能障碍，存在各种心理问题，如恐惧、紧张、无助，护士应善于观察，疏导细致，耐心护理，及时与患者沟通，使其了解手术的方式、目的及效果，功能锻炼的重要性，举例同类患者治好病例，并让其与手术成功患者面对面交流，积极消除家属及患者思想负担。

2.2术前护理
2.2.1观察生命体征，注意是否合并其他症状。

2.2.2肿胀的护理：对患肢抬高20-30°，同时主动做患肢肌肉等长收缩活动，促进血液回流，加快肿胀消退，冰敷3次/d，1h/次，同时给予活血化瘀的药物。

2.2.3完善患者术前常规各项检查，如心电图，x线，mri，血常规，血凝，血生化，乙肝五项等检查。

2.2.4术前康复训练：因为骨折后，患者肌力会有不同程度的下降，所以加强股四头肌肌力的等长收缩锻炼尤为重要，指导患者学习并掌握踝关节的主动被动活动，股四头肌肌肉静力收缩，患肢直腿抬高等锻炼。

2.2.5皮肤准备：膝关节上下15cm备皮，保持局部皮肤清洁干燥无破损。

观察周围皮肤的条件，注意将趾甲剪短，避免可能产生感
染灶。

2.2.6指导患者练习床上大小便，可预防术后因排便方式的改变引起的排便困难。

2.3手术方法采用硬膜外麻醉，取仰卧位，患侧大腿根部扎止血带，采用膝关节镜经前下内（am）和前下外（al）入口插入刨刀和关节镜，充分清除关节内积血及凝血块。

首先进行膝关节内的常规检查，特别注意两侧半月板前角有无撕脱，取出游离的碎骨快。

仔细清理骨床及撕脱骨块，对于陈旧性损伤的骨块清理应充分，刮除纤维瘢痕即骨痂，造出新鲜骨创面；保持屈膝45°位，向后推压胫骨（即作后抽屉试验），经am入口用探钩对前交叉韧带胫骨附着点的撕脱骨块行复位。

复位首先以恢复acl的走行方向和正常张力为目标，并尽量将骨块撬回原位压平。

按照此法整复，镜下显示48 例患者的骨折均获取了解剖或近解剖复位。

克氏针临时固定，取高位前内侧入路，通过上内切口进入导针固定骨块，导针应固定在骨块的中央偏前，以防前缘牵拉后上翘，进针角度与关节面平面呈45?左右，打入的深度以螺钉的长度为准，过深有损伤后方腘血管的危险。

初步固定后，活动导针尾部，确认骨块无异常松动、旋转。

c型臂x 线机透视，观察骨块复位情况，确认导针固定的方向、角度、深度。

根据骨块大小，取直径
3.5mm空心钻头套入导针进行钻孔，用丝锥攻丝扩大骨孔开口端，顺导针拧入不同规格长度的空心拉力螺钉，螺钉尾端稍低于骨面，关节镜下观察固定骨块的稳定性，以及膝过伸螺钉尾部是否撞击髁间窝，并再次透视确认复位固定良好。

术毕
关节腔内放置封闭式负压引流。

2.4术后护理
2.4.1一般护理：硬膜外麻醉常规护理，患者回房去枕平卧6h，暂禁食水6h，密切监测生命体征的变化，患肢用软枕抬高20—30?，做好各项基础护理。

2.4.2伤口护理：
（1）观察伤口敷料有无渗血、渗液，较多时及时报告医生给予处理，根据引流液情况1—2d拔出引流管。

（2）术后患肢弹力绷带加压包扎，并观察患肢血循环，趾端动度及感觉，足背动脉搏动情况。

（3）术后立即给予冰袋冰敷患处，冰敷3次/d，1h/次，常规72h，后改为红光照射，红光与切口处采用垂直或倾斜照射，间距
10-15cm，每次照射20分钟，每天2次。

2.4.3疼痛护理：
（1）创造良好的病室氛围。

请性格开朗、乐观的患者与其进行交流，谈彼此的手术感受和经验，互相鼓励。

（2）建立良好的护患关系。

关心、体贴患者，耐心听取其对疼痛的主诉，理解其对疼痛的反应如哭泣、呻吟等，并给予安慰及心理护理。

（3）采取舒适护理方法。

向患者说明舒适护理方法的作用及效果，让患者根据自己的兴趣爱好选择其中1种或多种：①分散注意力法。

包括视觉分散法（如看电视剧、读小说、读报纸）；听力分散法（如
听音乐、听故事）和触觉分散法（如轻轻按摩患肢或伤口周围的皮肤）。

②幽默法。

给患者讲笑话或看幽默风趣电视相声、小品、肥皂剧等。

③放松法。

在音乐辅助下进行各种放松训练，包括深呼吸、慢节律呼吸。

（4）遵医嘱按时给予镇痛药，及时了解镇痛药物的治疗效果，效果不满意，及时通知医生。

2.4.4康复锻炼护理
（1）麻醉恢复后，即可进行踝泵训练，术后当日可以练习股四头肌收缩，直腿抬高锻炼，防止肌肉萎缩，每次8-10min，可分3-4组进行；锻炼强度以患者不感到疼痛及疲劳为宜。

（2）术后3周，去除外固定后，指导患者主动屈伸膝关节运动，方法：患踝背伸、膝伸直、直腿抬高与床面成45-60°，维持1-3min 后，大腿仍与床面保持45-60°，膝关节缓慢屈曲至脚临近床面再缓慢伸直膝关节，然后整个下肢伸直缓缓放下，每组8-10次。

每天5-8组。

或患者移坐于床旁，患膝借重力自然下垂至90°，大腿紧贴床面，伸屈膝关节，每组5-8次，每天4-5组，循序渐进。

配合cpm机被动功能锻炼，每天锻炼2次，每次30min，起始角度以患者能耐受为准，逐日每次增加10-15°，最高90°。

（3）术后6周，扶单拐下床行走，下床活动不宜太早，否则易引起关节肿胀、关节积液，不利于组织修复，行走时用股四头肌的力量带动大腿行走，从患肢不负重行走过渡到患肢部分负重行走，逐渐到患肢完全负重行走，在能耐受的范围内增加行走的时间，从
3min开始，到5min、10min，循序渐进，逐日增加行走的时间。

2.4.5出院指导
患者出院时，做好患者的出院宣教。

嘱患者出院后继续按功能锻炼计划进行康复训练，定期门诊随访。

结果 48例患者术后均获随访，无跛行、膝关节绞锁、步态不稳、疼痛症状，无下蹲和上下楼活动功能障碍。

x线显示：骨折复位良好，内固定牢靠，术后3个月骨折已骨性愈合，无髁间窝狭窄和撞击表现。

3 结果
本组切口均一期愈合，无相关并发症发生。

术后随访9～45 个月，平均24.5个月。

术后3个月x线片查示骨折均愈合。

随访期末患肢膝关节主动屈伸活动范围均可达130°～0°～0°，未发现患肢功能障碍，46 例前抽屉试验、lachman 试验查体均为阴性，2例前抽屉试验阴性，lachman 试验弱阳性。

术后lysholm 评分84～96 分，平均（92.1±3.2）分（p <0.05）。

4 讨论
胫骨髁间嵴是前交叉韧带附着点，骨折后可造成膝关节不稳，若不及时治疗将导致关节软骨、半月板继发损伤退变，而致伤性骨关节炎。

传统的手术方法都是采用经髌旁的长弧形切口对骨折块进行复位固定。

由于手术创伤较大，所以住院时间亦长，术后膝关节的功能恢复较困难，常残留膝关节僵直[4]。

随着关节镜技术的日渐成熟，利用关节镜治疗胫骨髁间嵴骨折成为近年来发展较快的微创外科技术，本手术对膝关节内部结构干扰小，术后创伤恢复快，并
且同样可以达到满意的复位内固定效果，再配合良好的心理调节，周密的术前准备，准确的术中配合，仔细的术后观察，认真的关节功能康复训练，正确的出院指导等精细的围手术期护理，患者很快便康复。

本组48例患者均根据个体差异性制定相应的功能锻炼计划，并装订成册发放给患者。

针对康复过程中存在的护理问题及时与医师沟通，调整功能锻炼计划，从而有效地防止关节粘连，肌肉萎缩，恢复关节功能，减轻疼痛，促进患者早日康复。

总结关节镜下空心螺钉治疗胫骨髁间嵴撕脱性骨折的护理要点：（ 1）适当的术前康复锻炼能明显提高术后康复训练效果；（ 2）良好的沟通往往能使康复训练事半功倍；（ 3）早期屈曲功能锻炼，促进关节腔积血的有效排出，能够减轻关节的肿胀和疼痛，减少感染的机会，减轻对软骨的破坏，防止关节粘连受了康复训练，改善关节活动度、增强股四头肌肌力。

参考文献：
[1] lu xw， hu xp， jin c， et al. reduction and fixationo
f the avulsion fracture of the tibial emin- ence usin
g mini-open technique. knee surg sports traumatol arthrosc，2010， 18：1476-1480
[2] 黄合琴，邓姝，韩琳. 关节镜辅助下微创治疗胫骨平台骨折27例围手术期护理[j]. 重庆医学， 2006， 35（13）：1165-1167 [3] 荣国威，王承武.骨折.第1 版.北京：人民卫生出版社，2004.1041～1042
[4] 杨林，赵新建，廖绪强，等. 关节镜下治疗胫骨髁间嵴撕脱性骨折[j]. 中国内镜杂志， 2008， 14（8）： 888-890。