冠心病病人非心脏手术麻醉
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中心T＞35.5°。 术后疼痛，寒战，低血容量极为常见，严重影响心肌
氧供需平衡需对症对因及时处理。
心肌缺血的治疗
心肌缺血的预防重于治疗 心肌缺血由血流动力学因素引起，首先提升心肌灌注
压，减慢心率 心肌缺血由冠脉痉挛或动脉桥痉挛所致，首选药物是
钙通道阻滞药 硝酸甘油可有效地治疗心肌缺血，但对心肌缺血无预
β—阻滞药、钙通道阻滞药选择原则
心功能良好，可给较大剂量β—阻滞药和钙通 道阻滞药
术前心功能差、高度依赖交感张力维持心排血 量的病人，β—阻滞药和钙通道阻滞药可促发 严重的心力衰竭
（心脏扩大、合并室壁瘤、LVEF低、不能耐受心率减 慢的病人）
术中麻醉处理原则
加强监测 诱导力求平顺 保证满意的通气 维护心血管功能相对稳定 维持接近正常的血容量 选择适当的麻醉药物与麻醉方法 调控围术期氧供氧需的相关因素
冠心病病人循环管理原则
维持心肌氧供需平衡 避免加重心肌缺血
心肌氧供/耗的影响因素
心肌缺血
心肌氧供减少
冠脉血流减少
心动过速 舒张压过低 前负荷增加 低碳酸血症
血液携氧量减少
贫血 低碳酸血症 2, 3DPG减少
冠状动脉痉挛
心肌氧耗增加
心脏前负荷增加
心动过速 心肌收缩力增强 心室壁张力增加 心脏后负荷增加
缺血性心脏病
Scr>2mg/dL 脑血管疾病
高危手术
6个独立的 危险因素
充血性心力衰竭
术前应用胰岛素 治疗糖尿病
Lee TH, et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation 1999;100:1043–9.
麻醉药物与麻醉方法的选择
麻醉药物
维持心肌氧的供耗平衡
麻醉药物与麻醉方法的选择
麻醉药物
许多麻醉药可直接抑制心肌或外周血 管作用，加重心肌缺血。
苯二氮卓类可扩张外周血管作用而导 致显著低血压。 阿曲库铵可引起单位时 间内剂量相关性的组胺释放，导致低血 压与心动过速。潘库溴铵可引起心动过 速，从而可能诱发CAD病人心肌缺血。 维库溴铵、罗库溴铵等影响较小，可以 优先选用。
防作用，也无预防冠脉痉挛或动脉桥痉挛的作用
硝酸甘油治疗的指征
动脉压超过基础压20％ PCWP＞16mmHg PCWP波形上A和V波＞20mmHg或A、V波高于PCWP平均值
5mmHg以上 ST段改变大于1mm 区域性室壁运动异常 急性左或右室功能失常 冠状动脉痉挛
β阻滞药的应用
艾丝洛尔（Esmolol）在心功能中度减弱时也安全有效 美托洛尔（Metprolol）消除半衰期为3.7h，须注意蓄
治疗高血压，减轻心脏作功。 消除不良血流动力学效应，如纠正心律失常，避免血
压过低。 纠正贫血，增加吸入氧浓度提高供氧量主张输血使
HCT 28％-30％。 适当减慢心率，保持一定的心舒间期。 心动过速使麻醉期间引起心肌缺血和心梗的主要原因，
应努力避免发生。
预防心肌缺血
恰当的人工通气。 正确选用全麻复合硬膜外可抑制心动过速，对心肌缺
能在室内活动？
能上一层楼或登上小山 坡？ 以 6.4 公里/小时速度在 平地行走？ 短距离跑步？
4ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱMETs
以 3.2-4.8 公里/小时速度，平地 行走 1-2 个街区？
完成轻度家务劳动，如擦灰、洗 碗碟？
完成重度家务劳动，如 擦洗地板、抬起或移动 重家具？ 参加中等度体育活动， 如打高尔夫、打保龄球、 双打网球、投掷棒球或 足球？
1
2
3
存在较大临床风险的 修订心脏风险指数
活动性心脏疾病
中的临床危险因素
次要预测因素
不稳定型冠状动脉综合征 失代偿性心力衰竭 严重心律失常 严重心脏瓣膜病
缺血性心脏病史 代偿性或既往心力衰竭史 脑血管疾病史 糖尿病 肾功能不全
高龄（> 70岁） ECG异常 非窦性心律 难以控制的高血压
Lee修订的心脏风险指数
一般是选用效能较弱的静脉麻醉药 （如咪唑安定）使病人意识消失，强效 麻醉性镇痛药（如芬太尼）产生镇痛， 肌松药产生肌肉松弛，必要时辅以吸入 麻醉药（七氟烷）。
应根据手术进程适时调整麻醉深度。 对于不能耐受麻醉加深的病人，应在手 术区局部辅以神经阻滞。
麻醉药物与麻醉方法的选择
麻醉方法： 全麻 区域麻醉
心脏的血液供应
一、解剖特点
右冠状动脉
血液供应：供应右房、房间隔、右室、室间隔后1/3的血 运；也
供应窦房结、房室结、希氏束的部分血液
右冠状动脉阻塞时可引起：
病窦综合征 房性心律失常 Ⅲ房室传导阻滞 左室后壁、室间隔后3-4部及右心室的心梗。
一、解剖特点
左冠状动脉
前降支：供应左室前壁、右束支、左前半束及室间隔前2/3的血运； 回旋支：供应左室侧壁血运，窦房结和房室结的部分血运。 左冠状动脉阻塞时可引起：
三、冠心病的病理特点
斑块稳定 程度
IVUS
冠脉狭窄程度 和心肌缺血程度
影像学 功能测试
J Cardiothorac Vasc Anesth 2003; 17: 90-100 ; Atherosclerosis 2002; 164: 355-9 ; Circulation 2003; 108: 2987-92
心肌缺血最早表现为心肌舒张功能受损及SWMA 完全阻断冠脉血运后10～15s，节段心肌运动减弱 （hypokinesia），5～20min后组织学发生变化， 30min后TEE可见缺血区心肌无运动（akinesia）， 60min后心肌出现不可逆性坏死，TEE可见反向运动 （dyskinesia）
预防心肌缺血
维持心肌氧的供需平衡应力求做 到
血压的变化（升高或降低）不应超过术前数值的20％ MAP－PCWP＞55mmHg MAP和心率的比值＞1 维持收缩压在90mmHg以上 尤其应避免在心率增快的同时血压下降
围术期心肌缺血的监测
以5导联线的监测较好 V5监测对心肌缺血检出的成功率可达75％ Ⅱ导联＋CS5〖即将LA的电极移植于V5的位置〗可
积作用 β阻滞药对：
–高度依赖交感张力或快速心率来维持心排血量者能 促发心力衰竭
–严重窦房结功能不全者能导致窦性停搏
钙通道阻滞药
尼卡地平和地尔硫卓在围术期最常使用 预防动脉桥痉挛，尼卡地平效果最好 术中、术后严重高血压的治疗应首选尼卡地平 血压增高的同时伴心率增快，可选用地尔硫卓
用药注意
T波、ST段的变化
心肌缺血诊断标准
J点后0.06s ST段水平或下垂 压低至少0.1mV；J点后0.08s ST段 弓背向上压低至少0.2mV；ST段上 升至少0.15mV。
心肌缺血的心电图其它表现 有T波倒置，QT间期延长，QRS 波增宽，新出现的心律失常或传导 异常。
Swan-Ganz导管监测心肌缺血
麻醉药物与麻醉方法的选择
麻醉方法
一般来说，对于手术范围小、精神不 易紧张的病人，可采用局部麻醉、神经丛 阻滞或椎管内麻醉，而对于手术广泛、创 伤性大和精神易紧张的病人，则采用全身 麻醉更为安全。必须指出，麻醉实施的技 术与经验比麻醉选择更为重要。
全身心投入麻醉管理！
麻醉药物与麻醉方法的选择
麻醉方法： 全麻 区域麻醉
冠心病人术前评估指南
三种情况结合进行综合评估 病情的严重程度（Clinical Predictors） 病人的体能储备（Functional Capacity） 1. 外科手术的危险程度（Surgical procedure）
手术风险分层
低危手术<1%
中危手术 1-5%
高危手术 > 5%
乳腺 口腔 眼科 体表 门诊 内镜
室性心律失常 前降支阻塞：左室前部的中下部，室间隔的前2-3部，心尖及部分
侧壁心梗（前壁或前间壁）； 回旋支阻塞：引起左室前壁上部，后壁部分及侧壁心梗。 左主干阻塞或前降支及回旋支阻塞：广泛心梗（前壁、间壁及后
壁并存的心梗）。
二、冠脉循环的生理特点
心肌的耗氧量高 侧支循环差 心肌收缩与舒张显著影响冠脉血流
心脏评估后的三种结局
取消手术
首先进行CABG手术或PTCA手术
推迟手术
进行必要的术前准备（内科治疗），降低手术风险
可以手术
低危 急诊
麻醉前用药目标
入室呈嗑睡状，无焦虑、紧张，表情淡漠，对 周围的一切均漠不关心
心率慢于70bpm，血压较在病房时低5%～10% 无胸痛、胸闷等任何心血管方面的主观症状
β阻滞药、钙通道阻滞药可抑制围术期刺激状态下的 心肌收缩力的增强，但不应抑制静息、非刺激状态下 的心肌收缩力，尤其对心功能差者
对心功能差者避免过分的交感兴奋，过分的交感兴奋 明显加重心肌缺血，易出现恶性心律失常
应用正性肌力药的指征
PCWP＞16mmHg MAP＜70mmHg或收缩压＜90mmHg CI＜2.2 L／min／m2 SvO2＜65％
MET：metabolic equivalent, 代谢当量
大
于 参加剧烈体育活动，如
10METs 游泳、单打网球、足球、
篮球、或滑雪？
病情严重程度
ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery.
只要能防止病人心动过速与血压波 动，即可应用区域麻醉。
持续区域麻醉技术－硬膜外隙阻滞 或蛛网膜下腔麻醉，适用于下肢手术； 而腹腔或胸腔大手术联合应用硬膜外麻 醉与全身浅麻醉可能最大地发挥两种麻 醉的优点。
麻醉药物与麻醉方法的选择
麻醉方法： 全麻 区域麻醉
TEA抗心肌缺血机制
1.降低心肌做功,减少心肌耗氧 2.扩张冠状动脉, 改善心肌血流分布 3.抑制应激反应，阻断疼痛“缺血-疼 痛-缺血”的恶性循环 4.TEA扩张狭窄冠脉，防止血液淤滞血 栓形成
麻醉前用药
适量的镇静或安定药
参考术前心率、血压变化情况及与心绞痛之间 的关系，投入适量的β—阻滞药和/或钙通道 阻滞药
β—阻滞药、钙通道阻滞药选择原则
劳力性心绞痛应以β—阻滞药为主 术前心率偏快者，加大β—阻滞药药量 心绞痛多在凌晨发作的不稳定性心绞痛应给予
钙通道阻滞药 血压偏高者，增加钙通道阻滞药的用量
血有很好的防治作。 输血输液适当，保持适当的前负荷，注意纠正酸碱平
衡电解质紊乱。 主张联合用药 全麻药的联合 全麻药和血管活性药物的
联合。
充分的术前准备 极化液的应用 。
预防心肌缺血
β阻断剂显著降低心脏病人非心脏手术心脏事件的发 生，并有良好的远期效果。
加强监测! 保暖 有研究体温过低可增加严重心脏事件的危险性
腹部手术 颈动脉内膜剥脱 胸腔手术 头颈部手术 神经外科/骨科大手 术（髋关节和脊柱手 术） 前列腺手术
急诊手术 主动脉和大血管手术 外周血管手术 手术时间长或者出入 量大
各种日常活动的体能需求（体能评估）
体能
能否完成如下活动？
体能
能否完成如下活动？
1MET*
生活能否自理？
4 METs
吃饭、穿衣、或者自己去卫生间？
Weiner：PCWP的升高先于心电图的变化和心绞痛的发 作
Kaplan和Well：PCWP升高先于ECG的变化 Haggmark：PCWP波形上A、V波高于PCWP的平均值5mmHg，
心肌缺血 Kaplan：出现异常AC波大于16mmHg或V波大于20mmHg，
心内膜下缺血
TEE监测心肌缺血
全部监测到左心缺血时ST段的变化 5个导联线，Ⅱ＋CS5＋V4R（胸前电极放置在右侧
第5肋间与锁骨中线交界处）可100％监测到左右心 缺血时的ST段改变
心肌缺血的诊断标准
“ J” “ ST段自动分析监测系统”可追踪ST段的变化趋势，
ST段抬高或降低均加在一起，绘制出ST段位移变化图， 位移越多表明缺血越重 最可靠的缺血诱因：低血压（收缩压<=90mmHg或 MAP<=65mmHg），冠脉灌注压<=50mmHg。
三、冠心病的病理特点
冠脉血栓栓塞：血栓在粥样硬化斑块的上方形成
Adapted with permission from Falk E, et al. Circulation. 1998;92:657-671. Slide reproduced with permission from Cannon CP. Atherothrombosis slide compendium. Available at: .
氧供需平衡需对症对因及时处理。
心肌缺血的治疗
心肌缺血的预防重于治疗 心肌缺血由血流动力学因素引起，首先提升心肌灌注
压，减慢心率 心肌缺血由冠脉痉挛或动脉桥痉挛所致，首选药物是
钙通道阻滞药 硝酸甘油可有效地治疗心肌缺血，但对心肌缺血无预
β—阻滞药、钙通道阻滞药选择原则
心功能良好，可给较大剂量β—阻滞药和钙通 道阻滞药
术前心功能差、高度依赖交感张力维持心排血 量的病人，β—阻滞药和钙通道阻滞药可促发 严重的心力衰竭
（心脏扩大、合并室壁瘤、LVEF低、不能耐受心率减 慢的病人）
术中麻醉处理原则
加强监测 诱导力求平顺 保证满意的通气 维护心血管功能相对稳定 维持接近正常的血容量 选择适当的麻醉药物与麻醉方法 调控围术期氧供氧需的相关因素
冠心病病人循环管理原则
维持心肌氧供需平衡 避免加重心肌缺血
心肌氧供/耗的影响因素
心肌缺血
心肌氧供减少
冠脉血流减少
心动过速 舒张压过低 前负荷增加 低碳酸血症
血液携氧量减少
贫血 低碳酸血症 2, 3DPG减少
冠状动脉痉挛
心肌氧耗增加
心脏前负荷增加
心动过速 心肌收缩力增强 心室壁张力增加 心脏后负荷增加
缺血性心脏病
Scr>2mg/dL 脑血管疾病
高危手术
6个独立的 危险因素
充血性心力衰竭
术前应用胰岛素 治疗糖尿病
Lee TH, et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation 1999;100:1043–9.
麻醉药物与麻醉方法的选择
麻醉药物
维持心肌氧的供耗平衡
麻醉药物与麻醉方法的选择
麻醉药物
许多麻醉药可直接抑制心肌或外周血 管作用，加重心肌缺血。
苯二氮卓类可扩张外周血管作用而导 致显著低血压。 阿曲库铵可引起单位时 间内剂量相关性的组胺释放，导致低血 压与心动过速。潘库溴铵可引起心动过 速，从而可能诱发CAD病人心肌缺血。 维库溴铵、罗库溴铵等影响较小，可以 优先选用。
防作用，也无预防冠脉痉挛或动脉桥痉挛的作用
硝酸甘油治疗的指征
动脉压超过基础压20％ PCWP＞16mmHg PCWP波形上A和V波＞20mmHg或A、V波高于PCWP平均值
5mmHg以上 ST段改变大于1mm 区域性室壁运动异常 急性左或右室功能失常 冠状动脉痉挛
β阻滞药的应用
艾丝洛尔（Esmolol）在心功能中度减弱时也安全有效 美托洛尔（Metprolol）消除半衰期为3.7h，须注意蓄
治疗高血压，减轻心脏作功。 消除不良血流动力学效应，如纠正心律失常，避免血
压过低。 纠正贫血，增加吸入氧浓度提高供氧量主张输血使
HCT 28％-30％。 适当减慢心率，保持一定的心舒间期。 心动过速使麻醉期间引起心肌缺血和心梗的主要原因，
应努力避免发生。
预防心肌缺血
恰当的人工通气。 正确选用全麻复合硬膜外可抑制心动过速，对心肌缺
能在室内活动？
能上一层楼或登上小山 坡？ 以 6.4 公里/小时速度在 平地行走？ 短距离跑步？
4ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱMETs
以 3.2-4.8 公里/小时速度，平地 行走 1-2 个街区？
完成轻度家务劳动，如擦灰、洗 碗碟？
完成重度家务劳动，如 擦洗地板、抬起或移动 重家具？ 参加中等度体育活动， 如打高尔夫、打保龄球、 双打网球、投掷棒球或 足球？
1
2
3
存在较大临床风险的 修订心脏风险指数
活动性心脏疾病
中的临床危险因素
次要预测因素
不稳定型冠状动脉综合征 失代偿性心力衰竭 严重心律失常 严重心脏瓣膜病
缺血性心脏病史 代偿性或既往心力衰竭史 脑血管疾病史 糖尿病 肾功能不全
高龄（> 70岁） ECG异常 非窦性心律 难以控制的高血压
Lee修订的心脏风险指数
一般是选用效能较弱的静脉麻醉药 （如咪唑安定）使病人意识消失，强效 麻醉性镇痛药（如芬太尼）产生镇痛， 肌松药产生肌肉松弛，必要时辅以吸入 麻醉药（七氟烷）。
应根据手术进程适时调整麻醉深度。 对于不能耐受麻醉加深的病人，应在手 术区局部辅以神经阻滞。
麻醉药物与麻醉方法的选择
麻醉方法： 全麻 区域麻醉
心脏的血液供应
一、解剖特点
右冠状动脉
血液供应：供应右房、房间隔、右室、室间隔后1/3的血 运；也
供应窦房结、房室结、希氏束的部分血液
右冠状动脉阻塞时可引起：
病窦综合征 房性心律失常 Ⅲ房室传导阻滞 左室后壁、室间隔后3-4部及右心室的心梗。
一、解剖特点
左冠状动脉
前降支：供应左室前壁、右束支、左前半束及室间隔前2/3的血运； 回旋支：供应左室侧壁血运，窦房结和房室结的部分血运。 左冠状动脉阻塞时可引起：
三、冠心病的病理特点
斑块稳定 程度
IVUS
冠脉狭窄程度 和心肌缺血程度
影像学 功能测试
J Cardiothorac Vasc Anesth 2003; 17: 90-100 ; Atherosclerosis 2002; 164: 355-9 ; Circulation 2003; 108: 2987-92
心肌缺血最早表现为心肌舒张功能受损及SWMA 完全阻断冠脉血运后10～15s，节段心肌运动减弱 （hypokinesia），5～20min后组织学发生变化， 30min后TEE可见缺血区心肌无运动（akinesia）， 60min后心肌出现不可逆性坏死，TEE可见反向运动 （dyskinesia）
预防心肌缺血
维持心肌氧的供需平衡应力求做 到
血压的变化（升高或降低）不应超过术前数值的20％ MAP－PCWP＞55mmHg MAP和心率的比值＞1 维持收缩压在90mmHg以上 尤其应避免在心率增快的同时血压下降
围术期心肌缺血的监测
以5导联线的监测较好 V5监测对心肌缺血检出的成功率可达75％ Ⅱ导联＋CS5〖即将LA的电极移植于V5的位置〗可
积作用 β阻滞药对：
–高度依赖交感张力或快速心率来维持心排血量者能 促发心力衰竭
–严重窦房结功能不全者能导致窦性停搏
钙通道阻滞药
尼卡地平和地尔硫卓在围术期最常使用 预防动脉桥痉挛，尼卡地平效果最好 术中、术后严重高血压的治疗应首选尼卡地平 血压增高的同时伴心率增快，可选用地尔硫卓
用药注意
T波、ST段的变化
心肌缺血诊断标准
J点后0.06s ST段水平或下垂 压低至少0.1mV；J点后0.08s ST段 弓背向上压低至少0.2mV；ST段上 升至少0.15mV。
心肌缺血的心电图其它表现 有T波倒置，QT间期延长，QRS 波增宽，新出现的心律失常或传导 异常。
Swan-Ganz导管监测心肌缺血
麻醉药物与麻醉方法的选择
麻醉方法
一般来说，对于手术范围小、精神不 易紧张的病人，可采用局部麻醉、神经丛 阻滞或椎管内麻醉，而对于手术广泛、创 伤性大和精神易紧张的病人，则采用全身 麻醉更为安全。必须指出，麻醉实施的技 术与经验比麻醉选择更为重要。
全身心投入麻醉管理！
麻醉药物与麻醉方法的选择
麻醉方法： 全麻 区域麻醉
冠心病人术前评估指南
三种情况结合进行综合评估 病情的严重程度（Clinical Predictors） 病人的体能储备（Functional Capacity） 1. 外科手术的危险程度（Surgical procedure）
手术风险分层
低危手术<1%
中危手术 1-5%
高危手术 > 5%
乳腺 口腔 眼科 体表 门诊 内镜
室性心律失常 前降支阻塞：左室前部的中下部，室间隔的前2-3部，心尖及部分
侧壁心梗（前壁或前间壁）； 回旋支阻塞：引起左室前壁上部，后壁部分及侧壁心梗。 左主干阻塞或前降支及回旋支阻塞：广泛心梗（前壁、间壁及后
壁并存的心梗）。
二、冠脉循环的生理特点
心肌的耗氧量高 侧支循环差 心肌收缩与舒张显著影响冠脉血流
心脏评估后的三种结局
取消手术
首先进行CABG手术或PTCA手术
推迟手术
进行必要的术前准备（内科治疗），降低手术风险
可以手术
低危 急诊
麻醉前用药目标
入室呈嗑睡状，无焦虑、紧张，表情淡漠，对 周围的一切均漠不关心
心率慢于70bpm，血压较在病房时低5%～10% 无胸痛、胸闷等任何心血管方面的主观症状
β阻滞药、钙通道阻滞药可抑制围术期刺激状态下的 心肌收缩力的增强，但不应抑制静息、非刺激状态下 的心肌收缩力，尤其对心功能差者
对心功能差者避免过分的交感兴奋，过分的交感兴奋 明显加重心肌缺血，易出现恶性心律失常
应用正性肌力药的指征
PCWP＞16mmHg MAP＜70mmHg或收缩压＜90mmHg CI＜2.2 L／min／m2 SvO2＜65％
MET：metabolic equivalent, 代谢当量
大
于 参加剧烈体育活动，如
10METs 游泳、单打网球、足球、
篮球、或滑雪？
病情严重程度
ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery.
只要能防止病人心动过速与血压波 动，即可应用区域麻醉。
持续区域麻醉技术－硬膜外隙阻滞 或蛛网膜下腔麻醉，适用于下肢手术； 而腹腔或胸腔大手术联合应用硬膜外麻 醉与全身浅麻醉可能最大地发挥两种麻 醉的优点。
麻醉药物与麻醉方法的选择
麻醉方法： 全麻 区域麻醉
TEA抗心肌缺血机制
1.降低心肌做功,减少心肌耗氧 2.扩张冠状动脉, 改善心肌血流分布 3.抑制应激反应，阻断疼痛“缺血-疼 痛-缺血”的恶性循环 4.TEA扩张狭窄冠脉，防止血液淤滞血 栓形成
麻醉前用药
适量的镇静或安定药
参考术前心率、血压变化情况及与心绞痛之间 的关系，投入适量的β—阻滞药和/或钙通道 阻滞药
β—阻滞药、钙通道阻滞药选择原则
劳力性心绞痛应以β—阻滞药为主 术前心率偏快者，加大β—阻滞药药量 心绞痛多在凌晨发作的不稳定性心绞痛应给予
钙通道阻滞药 血压偏高者，增加钙通道阻滞药的用量
血有很好的防治作。 输血输液适当，保持适当的前负荷，注意纠正酸碱平
衡电解质紊乱。 主张联合用药 全麻药的联合 全麻药和血管活性药物的
联合。
充分的术前准备 极化液的应用 。
预防心肌缺血
β阻断剂显著降低心脏病人非心脏手术心脏事件的发 生，并有良好的远期效果。
加强监测! 保暖 有研究体温过低可增加严重心脏事件的危险性
腹部手术 颈动脉内膜剥脱 胸腔手术 头颈部手术 神经外科/骨科大手 术（髋关节和脊柱手 术） 前列腺手术
急诊手术 主动脉和大血管手术 外周血管手术 手术时间长或者出入 量大
各种日常活动的体能需求（体能评估）
体能
能否完成如下活动？
体能
能否完成如下活动？
1MET*
生活能否自理？
4 METs
吃饭、穿衣、或者自己去卫生间？
Weiner：PCWP的升高先于心电图的变化和心绞痛的发 作
Kaplan和Well：PCWP升高先于ECG的变化 Haggmark：PCWP波形上A、V波高于PCWP的平均值5mmHg，
心肌缺血 Kaplan：出现异常AC波大于16mmHg或V波大于20mmHg，
心内膜下缺血
TEE监测心肌缺血
全部监测到左心缺血时ST段的变化 5个导联线，Ⅱ＋CS5＋V4R（胸前电极放置在右侧
第5肋间与锁骨中线交界处）可100％监测到左右心 缺血时的ST段改变
心肌缺血的诊断标准
“ J” “ ST段自动分析监测系统”可追踪ST段的变化趋势，
ST段抬高或降低均加在一起，绘制出ST段位移变化图， 位移越多表明缺血越重 最可靠的缺血诱因：低血压（收缩压<=90mmHg或 MAP<=65mmHg），冠脉灌注压<=50mmHg。
三、冠心病的病理特点
冠脉血栓栓塞：血栓在粥样硬化斑块的上方形成
Adapted with permission from Falk E, et al. Circulation. 1998;92:657-671. Slide reproduced with permission from Cannon CP. Atherothrombosis slide compendium. Available at: .