定点医疗机构服务协议变动及内容要点课件

2014年协议Leabharlann 要调整变动条款新增乙方要主动加强内部医保诊疗服务人员的管 理的要求 。
二、对部分违规事项如过度医疗、转嫁收费、空
床住院、串换项目、虚构医疗、妨碍检查等进行
重新界定 。 三、将“立案处理”调整为“被医保经办机构出
具的违规处理决定书予以点名处理，即：书面处 理”，更加体现协议管理的原则，更易把握具体 违规次数。
2014年违规处理办法 主要调整变动条款
第四款：转嫁收费。新增了住院期间转由 门诊自费情况，同时根据医药发展形势， 规定了特殊例外（因病情需要或医药技术 发展需要，乙方使用尚未纳入医保目录范 围内的新项目或新药品，确需医保患者门 诊自费的，应提前报甲方备案）。
第十一款：空床住院。一是在原有基础上 增加对具体诊疗科室空床率的要求。二是 针对基层医疗机构空床情况普遍的现象， 将原空床率上限30%调整为20%。
2014年协议主要调整变动条款
第十二款为新增内容，根据区县普遍反映部分基 层医疗机构尤其民营医院通过“医媒拉客”，跨 区拉拢收治病人情况，新增此款内容。
六、医疗保险就医管理部分 变动内容：
第九条：在原协议基础上增加两句话。一是要求 医院收治重庆户籍的自费人员，需提醒就医人员 自主核实是否与参保和享受待遇，避免其参保却 享受不到待遇。二是要求医院不得留存参保人就 医证件原件，避免医院虚构、空床、挂床等行为。
2014年协议主要调整变动条款
第二十七条：在原第三十条基础上进行了精简， 同时对验收不合格，可延长期限由原来的1-3个月， 增加到1-6个月。
第二十八条，基于既有案例总结的新增条款，一 是要求医院受到有权机关查处的，应通报经办机 构知晓。二是要求医院不得将自身引起的医患矛 盾，以医保规定为借口，推脱给经办机构。
2014年违规处理办法 主要调整变动条款
第十五款：虚构医疗。新增解释内容，即 “虚构相关票据”情况。虚构医疗是主观 恶意骗保情况，性质极其恶劣，故设5倍违 约金，一经查实，从重处理。
第十六款为新增条款 ：虚增费用“有上传 医保结算的医保诊疗服务项目量与病历资 料记录量或实际实施量不一致，或乙方对 参保人员收取医保诊疗服务费用却未实施 相应等量诊疗服务的行为”。本款所涉及 情形与虚构医疗不同，与串换项目不同。
2014年协议主要调整变动条款
七、医疗保险结算管理部分 ，由于结算制 度和保证金制度都已有政策明文规定，故 删除了保证金条款和结算经办的条款。
八、违约责任部分
第二十三条：新增条款，是本章最主要条 款，汇总了原分散的违约责任约定，做了 总体概述，分三个层次：按违规处理办法 处理、违规处理办法未约定的、涉及移交 情况。关于移交的问题，最新司法解释第 266条（诈骗罪）对医保欺诈作有规定。
四、新增了虚增费用违规行为，将其与虚构医疗
区别对待。根据医保违规新情况，将不正当竞争、 违规诱引治疗参保病人、违规开展优惠活动等吸 纳为新的违规行为。
五、协议基础管理 部分修改内容：
2014年协议主要调整变动条款
第六条第一款，将原协议涉及信息备案、变更情 况汇总在一条，新增要求对内设诊疗科室、具体 医师进行备案，以适应违规处理落实到具体科室 和医师。
2014年违规处理办法 主要调整变动条款
第二款：新增条款，将对医院以医保名义 打广告、虚假宣传、拉拢收治病人情形综 合在本条款体现。
第四款：对具体医师的处理。改原“立案 处理”为“书面处理”，避免医保协议管 理“立案”与司法机关“立案”在群众中 易混淆而引起不必要的负面影响 。
第五款：对具体科室的处理。在原有基础 上分别降低了相应次数。连同第六款，对 科室做了明确界定，即为诊疗科室，不含 综合科室。
2014年协议主要调整变动条款
一、按照总则、服务管理、就医管理、结
算管理、违约责任的内在逻辑，对原协议 相关条款内容进行重新组合和次序调整。
删除了引用的各种文件名称，统一以“国 家和重庆市医疗保险有关政策规定”代之 。
加入城乡居民大病保险，使协议适用居民 大病保险的管理。
对调查的资料由原来的病历和处方，修改 为“所有就医资料”；增加了进、销、存 的“台账”要求和“实物核对”权利 。
第六条第五款，为新增条款，是针对目前社会对 部分机构不按实宣传反映强烈的情况，要求甲乙 共同加强医保政策宣传，乙方宣传内容需报甲方 备案，将虚假和错误宣传、诱引收治病人行为纳 入其中。针对优惠活动不规范情况，单设一段， 要求优惠活动必须备案。本款旨在填补原协议在 对乙方医保宣传和优惠活动约定方面的空白。
第二十九条，新增条款，约定甲方可就乙方违规 情况，在相应范围进行通报。
2014年违规处理办法 主要调整变动条款
总体上来说：首先，是对原一些违规行为 进行了重新界定和解释。其次是对医师、 科室、医院分级处理的相应违规次数进行 了下调，医保违规的隐性成本增加。
第一条改动内容;
第二款：过度医疗。新增过度治疗和抗生 素过度使用情况。“即乙方违反医疗常规， 过度检查、过度治疗、违规用药、违背 《抗菌药物临床应用指导原则》使用抗生 素的行为。”
2014年违规处理办法 主要调整变动条款
第七款：新增了解除协议的情形。即一家 医院经常性违规，但每次违规都不涉及解 除协议，一年内出现3次以上被中止协议、 暂停网络、暂停支付处理的，即说明该医 院整改情况不合格，对自身违规情况不重 视 ，经办机构可按规定予以解除协议。
第三条：统一删除了个体诊所的情形。
第六条第七款是在原协议第五款基础上新增了不 得“损毁”病历处方。关于“损坏”病历处方问 题 ，如果有损毁，则可认定为内部管理制度不适 应医保的管理，予以暂停网络，直至整改合格。
2014年协议主要调整变动条款
第十一款新增要求“使用高值耗材项目，需事先 向参保人或其家属说明理由和价格，征得同意”。 关于哪些属于“高值耗材”，国家卫生和食药监 部门都没有明确界定，食药监部门也只是对医疗 器械进行了分类目录。我们在执行中一般综合以 下两个标准：一是单价600元以上的医用耗材，这 个标准在就医管理办法（渝人社发〔2012〕103号） 中有规定；二是《医疗器械监督管理条例》（国 务院令第650号）中规定的第三类医疗器械，具体 的大家可以在国家食品药品监管局网站查询《医 疗器械分类目录》。
2014年违规处理办法 主要调整变动条款
第十八款为新增条款，医院因自身原因导 致的医患纠纷，推脱给医保经办机构的， 可以对其暂停网络。
第二条改动内容：
第一款：妨碍检查：在原内容上进行了调 整，将“乙方未提供资料”修改为“乙方 拒绝提供”，使表述更加规范，毕竟“未 提供”可能存在客观原因而无法提供。同 时对处理力度进一步加大，增加对相关人 员资格的约束处理。
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