甲状腺功能亢进症

Graves病(GD)
Graves病：又称毒性弥漫性甲状腺肿，是一种伴 甲状腺激素(TH)分泌增多的器官特异性自身免疫 疾病。 临床表现有： 1.甲状腺毒症 2.弥漫性甲状腺肿（toxic diffuse goiter） 3. Graves眼病(Graves ophthalmopathy) 4.胫前黏液性水肿（localised myxedema）和指端 粗厚(aropachy)
以上眼征主要与交感神经兴奋和TH的β肾上腺素能 样作用致眼外肌和提上睑肌张力增高有关，球后及眶 内软组织的病理改变较轻，经治疗常可恢复
单纯性突眼（1）
甲亢患者双侧眼球对称性突出，上睑挛缩
2.浸润性突眼(Graves眼病，恶性突眼):
*是Graves病的自身免疫反应在眼眶的表现:眶内软组织 肿胀、增生和眼肌的明显病变使活动受限
一、甲状腺性甲亢 1.弥漫性毒性甲状腺肿（toxic diffuse goiter, Graves disease, Basedow disease） 2.多结节性毒性甲状腺肿(toxic multinodular goiter) 3.甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer disease, toxic adenoma） 4.碘致甲状腺功能亢进症（碘甲亢,IIH） 5.桥本甲状腺毒症(Hashitoxicosis) 6.新生儿甲亢(neonatal hyperthyroidism) 7.滤泡状甲状腺癌(Follicular thyroid cancer) 8.HCG相关甲亢 (绒毛膜癌、葡萄胎) 9.垂体性甲亢 (腺瘤或TSH细胞增生,甲状腺吸碘131率升高）
甲状腺激素的生物学作用（二）
➢ 对发育与生长的影响：促进神经元的增殖、分化、 突起及突触形成，促进胶质细胞生长和髓鞘形成， 与GH协同调控脑与长骨的发育与生长
➢ 对神经系统的影响：兴奋中枢神经系统，交感神经 兴奋
➢ 其他作用： 加强或调制其他激素的作用（月经周期、排卵、受
精、维持怀孕正常） 对心血管系统的作用：心率增快，心肌收缩力增强，
以双侧对称性肌无力起病，活动后加重，双下 肢最易受累 劳累、进食高钠或富含碳水化合物饮食以及应 用胰岛素可诱发或加重 发作时血钾降低，尿钾正常 本病多呈自限性，休息或补钾后缓解 甲亢控制后多明显减轻 ②甲亢性肌病、肌无力及肌萎缩，多见于肩胛与 骨盆带肌群 ③重症肌无力
(六)造血系统
血淋巴细胞增多 单核细胞增多 白细胞总数偏低 贫血 血小板减少性紫癜
血管平滑肌舒张，舒张压下降 对消化器官的作用：促进肠蠕动，增加食欲
甲状腺毒症、甲状腺功能亢进症的概念
甲状腺毒症(thyrotoxicosis): 是指多种原因引起甲 状腺合成和/或释放过多的甲状腺激素（thyroid hormone,TH）,血循环中甲状腺激素(TH)过多，引起以 多个系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临 床综合征。
由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症,特点为: （1）心律失常：房颤最常见。10%甲亢发生房颤 （2）心脏扩大：心房和心室均可扩大 （3）心力衰竭：右心衰或者全心衰 （4）排除冠心病等器质性心脏病 （5）甲亢治疗后病情可明显好转
心力衰竭分为两种类型： （1）心脏高排出量后失代偿 高排出量型心力衰竭 （2）原有或潜在的缺血性心脏病基础上发生，心脏泵衰竭
Graves病(GD)的病因和发病机制
（一）自身免疫
甲状腺内有TSH受体(TSHR)特异性的T细胞浸润，活化后释 放细胞因子,其中IL-10刺激B细胞分泌TSH受体抗体（TRAb）， 也叫TSH结合抑制性免疫球蛋白(TBII，TSH-binding inhibitory immunoglobulin） TRAb有2种(classification by biologic effects) 1) TSH受体刺激性抗体TSAb:TSHR stimulation antibody 2) TSH受体刺激阻断性抗体TSBAb:TSHR stimulation-blocking antibody
(七)生殖系统
月经减少或闭经 阳痿 偶有乳腺发育
甲状腺肿
弥漫性、对称性甲状腺肿大 多数质软、无压痛、久病者较韧 左右叶上下极可有震颤，常可听到收缩期血管杂音，为诊
断本病的重要体征 极少数无甲状腺肿大或甲状腺位于胸骨后纵隔内
弥漫性甲状腺肿
甲状腺左叶、 右叶和峡部 弥漫性肿大
眼征
约有25％～50％伴有眼征，其中突眼为重要而较特异的 体征之一
（1）感染：细菌、病毒 （2）应激：诱发自身免疫反应 （3）性激素：女性多见
（三）遗传倾向
是一种多基因的复杂遗传病，与HLA相关 单卵双生子的共显率30%～76%
病理
1.甲状腺:甲状腺弥漫性肿大,滤泡上皮细胞增生，淋 巴细胞浸润
2.GO:淋巴细胞浸润,眼外肌肉肿胀,脂肪细胞浸润,纤 维组织增生,黏多糖、糖胺聚糖沉积
眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀
浸润性突眼（2）
球结膜充血水肿，角膜溃疡
特殊的临床表现和类型
1. 甲状腺危象(thyroid crisis)
也称甲亢危象，是甲状腺毒症急性加重的一个综合征
[机制] （度1）比血其液浓中度甲更状重腺要激素(FT3,FT4)急剧增高，其中FT3、FT4的升高速 （2）应激因素使机体各系统对儿茶酚胺的敏感性急剧增高
➢ 贮存：腺泡腔（细胞外）；贮量较大
甲状腺激素的释放与代谢
➢ 释放：滤泡细胞吞饮含有MIT、DIT、T3、T4的甲状腺球蛋 白的胶质小滴，经蛋白水解酶水解后释放； T4约占90％， T3生物活性高
➢ 运输：T 4 和T3 经蛋白分解从甲状腺释放进入血流，与甲 状腺激素结合蛋白结合转运. 结合型（TBG甲状腺素结合球蛋白、TBPA甲状腺素结 合前白蛋白、albumin白蛋白）：99.95％以上的T4和99.5 ％以上的T3 。 游离型：FT4正常约占0.03％，FT3约占0.3%，唯有 FT4 和FT3 在周围组织起甲状腺激素作用。
或放射碘治疗后的暂时性临床现象
也可持续存在(如甲状腺功能“正常”的GD眼 病)，成为甲亢的一种特殊临床类型
T3型甲亢多见于弥漫性、结节性甲状腺肿或自主高功能腺瘤患者。特征为 血TT3与FT3均增高，而TT4、FT4正常。发病原因可能因病情进展中T3升高 较多、较快，而治疗时T4下降较多、较快所致，见于缺碘地区和老年患者
5. 亚临床型甲状腺功能亢进症
特点是血T3、T4正常，TSH降低 本症可能是发生于GD早期或GD经药物、手术
TSAb与TSH受体结合后，与TSH一样的生物学效应，T3、T4合成和分泌增加导致 GD
腺苷酸环化酶-CAMP 磷脂酰肌醇-Ca2+ TSBAb与TSH受体结合则阻滞TSH与TSH受体结合 GD患者可同时存在TSAb和TSBAb两种或更多种自身抗体相互作用导致GD的多种
病理生理变化
（二）环境因素
3. 淡漠型甲状腺功能亢进症 多见于老年患者 起病隐袭，症状不明显，甚至无甲状腺肿大 主要表现为明显消瘦、乏力、神志淡漠、嗜睡、反应迟钝，易误诊为肿瘤 有时仅有腹泻、厌食等消化系症状 或仅表现阵发性或持续性心房纤颤，易与冠心病相混淆 甲亢长期未能得到及时诊治，易发生甲状腺危象
4.T3型甲亢
*眼局部症状和体征明显：诉眼内异物感、眼部胀痛、 畏光、流泪、复视、斜视、视野缩小及视力下降等； 眼睑肿胀肥厚，结膜充血水肿，严重者眼球固定，眼 睑闭合不全，角膜外露可形成溃疡或全眼球炎，甚至 失明
*多发生于成年男性患者，预后较差。
*和甲亢的发生不同步,也可见于其他自身免疫性甲状腺 疾病
*可单侧突眼
二、非甲状腺功能亢进型 1.亚急性肉芽肿性甲状腺炎 2.无症状性甲状腺炎 3.慢性淋巴细胞性甲状腺炎症（桥本甲状腺炎） 4.产后甲状腺炎（PPT） 5.外源甲状腺激素替代 6.异位甲状腺激素产生(如卵巢畸胎瘤含异位甲状腺组织,吸碘
率降低）
在各种原因引起的甲亢中以弥漫性甲状腺肿伴甲亢 （Graves disease）最常见。占甲亢的80%～85%
机制：甲状腺合成、分泌的甲状腺激素过多(甲亢), 或甲状腺因破坏而单纯释放甲状腺激素过多(甲状腺炎) 或其他原因(如异位甲状腺组织的功能亢进或外源性甲 状腺素的使用等)
甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism):狭义上指甲状腺 本身合成并分泌过多的甲状腺激素, 产生甲状腺毒症
甲状腺毒症病因
[诱因] 感染、手术、创伤、精神刺激、放射性碘治疗、手术中过度挤压甲 状腺等
[临床表现] （1）高热，体温超过39℃，大汗 （2）心动过速，心率超过140次/分，房颤，房扑 （3）神志障碍，躁动，昏迷 （4）恶心，呕吐，腹泻，偶有黄疸 （5）循环衰竭休克 （6）心衰，肺水肿
2. 甲状腺功能亢进性心脏病
(三)心血管系统
心悸、胸闷、气短 体征可有：
① 心动过速 ② 心尖区第一心音亢进 ③ 心律失常：房性多见 ④ 心脏增大 ⑤ 收缩压上升，舒张压下降
(四)消化系统
① 食欲亢进，多食消瘦 ② 老年患者可有食欲减退、厌食 ③ 排便次数增多,稀便 ④ 肝大及肝功能异常，偶有黄疸
(五)肌肉骨骼系统
①甲状腺毒症性周期性瘫痪： 多见于青年男性患者，甲亢症状轻重不一，常
甲状腺激素的合成、贮存
➢ 碘的摄取：
甲状腺滤泡细胞主动摄碘，浓集碘（碘泵） 甲状腺中碘化物浓度为血中25倍，甲亢时为血中的250倍
➢ 碘的活化和酪氨酸碘化：
碘化物经过氧化酶的作用 活性碘 与滤泡腔中贮存 的甲状腺球蛋白酪氨酸残基结合 生成MIT，DIT
➢ 缩合（耦联）：
2 DIT T4 ；DIT + MIT T3 （过氧化酶）
*需要免疫抑制治疗
甲状腺功能“正常”的Graves眼病（EGO）
约占5％以下 以双侧或单侧突眼为主，无甲亢的临床表现，不伴胫前粘液性水肿 可能在突眼数月或数年后出现甲亢表现 大多数患者可有甲状腺功能紊乱(如TRH兴奋试验异常、sTSH降低或TSAb、TGAb、
TPOAb阳性等的表现
浸润性突眼（1）
3.胫前黏液性水肿:纤维组织增生,黏蛋白样透明质酸 沉积，肥大细胞、巨噬细胞和成纤维细胞浸润
临床表现
男女之比为1:4～6 以20～50岁为多 多数起病缓慢 临床表现不一，典型表现有甲状腺毒症、甲状腺肿、眼征
及胫前黏液性水肿 老年和小儿患者的临床表现常不典型
甲状腺毒症表现
(一)高代谢综合征
甲状腺功能亢进症 （Hyperthyroidism）
讲授目的和要求
1.掌握甲状腺激素过多时的病理生理改变，甲亢的病因分 类和发病机制，临床表现（包括特殊临床表现）、诊断和 鉴别诊断、药物治疗原则 掌握甲状腺危象的诊断和处理原则
2.熟悉浸润性突眼的治疗 3.了解本病放射碘治疗和外科手术治疗的适应证、并发症
① 疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖潮湿、 体重锐减和低热
② 糖耐量减低 ③ 血总胆固醇降低 ④ 负氮平衡，体重下降 ⑤ 尿肌酸排出增多
(二)精神、神经系统
① 多言好动、紧张忧虑、焦躁易怒、失眠不安，思想不集中，记忆力减退 ② 有时幻想、亚躁狂症或精神分裂症 ③ 偶尔寡言抑郁，神情淡漠 ④ 可有手、眼睑、舌震颤 ⑤ 腱反射亢进
突眼多与甲亢同时发生 少数仅有突眼而缺少其他临床表现 可分为单纯性和浸润性突眼两类
1.单纯性突眼（非浸润性、良性突眼） （1）一般突眼度≤20mm
（2）上睑挛缩，睑裂增宽
（3）瞬目减少（Stellwag征）
（4）双眼向下看时，上睑迟滞（von Graefer征） （5）双眼向上看时，前额皮肤不能皱起（Joffroy征） （6）视近物时辐辏不良（Mobius征）
➢ 代谢：T4 （20％肝内失活；80％经外周组织脱碘酶作用产 生T3与r-T3 ）
甲状腺激素的生物学作用（一）
➢ 对代谢的影响： 1.产热效应：促进线粒体增大、增多，加快氧化磷酸化，提 高绝大多数组织的耗氧率 2.糖代谢：促进糖的吸收与肝糖原分解； 加速外周组织对糖的利用 3.脂代谢：增强胆固醇降解>加速胆固醇合成 4.蛋白质代谢：正常分泌—促进蛋白质生成 分泌不足—蛋白质合成减少， 细胞间粘蛋白增多 分泌过多—蛋白质分解增强， 负氮平衡 5.维生素代谢