清热剂

第二节
清营凉血
犀角地黄汤
《备急千金药方》
犀角地黄汤主治病机分析
热扰心神
神昏谵语，烦乱不安 心经热盛 舌绛起刺，脉数 喜忘如狂 虽渴而漱水不欲咽 大便色黑而易解 迫血妄行
吐、衄血及便血、溺血
热 毒 深 陷 血 分
扰于心神 蓄血扰于心神 热蒸阴液上潮 热迫肠间 伤及血络 离经之血瘀阻肌肤
发斑
犀角地黄汤治法
随证加减：


若气血两燔，引动肝风，加羚羊角、水牛角
兼阳明腑实，加大黄、芒硝。

烦渴引饮甚者，加天花粉、芦根、麦门冬
白虎汤临床应用2
使用禁忌

表证未解之无汗发热，口不渴者； 脉见浮细或沉； 血虚发热。脉洪不胜重按者；
真寒假热之阴盛格阳证。
典型病案
韩某，男，6岁。 主诉：发热 病史：患暑温身热有汗不退，经治1周体温仍持续不降，午后尤甚(4O℃以上)，伴 汗 出烦躁不安，神昏时有惊厥，口渴，苔黄而干，脉象滑数。 诊断：中医：暑温 西医：乙型脑炎。 治则：清热生津，凉肝镇惊 方药：白虎汤加味 生石膏60克 知母9克 甘草3克 粳米15克 麦冬12克 花粉12克 竹叶20 克 芦根30克 另羚羊粉2克 广角粉2克 分4次冲服(鼻饲) 服3剂身热见退，神志转清，抽搐止，后仍用上方加味，连用8剂，热退神清出院。 按语： 白虎汤为《伤寒论》治疗热病常用方之一，叶天士曾用其治暑温，颇验。 1955年，郭可明老中医则首先用白虎汤治疗乙型脑炎，取显效。继之，1958 年又 有人用白虎汤治疗流行性出血热，1971年又有人用本方加味而成的清瘟败毒饮治 疗流脑，均取得了较好疗效。本案患儿壮热有汗不退，神昏时有惊 厥，是阳明气 分热盛，热扰神明、热动肝风，故投用白虎汤加羚犀，清心宁 神、凉肝镇惊而效。
臣
粳米 甘草
益胃生津 护胃调药
甘草
知母
苦寒质润
清热滋阴
知母
白虎汤配伍特点
辛甘寒之品与苦寒质润之药相配，使清热生津之力倍增。
生石膏
知母
寒凉药中配伍补中护胃之品，以防寒凉伤胃，祛邪而不伤正。
生石膏 知母+粳米 甘草
白虎汤临床应用1
辨证要点

本方为清阳明经热及气分热盛代表之剂
大热，大汗，大烦渴，脉洪大（即"四大症"）为证治要点
热毒深陷血分
清热解毒 凉血散瘀
犀角地黄汤方义分析
水牛角
君
佐
丹皮
水牛角
清热解毒凉血
臣
丹皮
清热凉血散瘀
生地
清热凉血 养阴生津
赤芍
养血敛阴 凉血和营泄热
赤芍
生地
因热邪深入血分，血热互相搏结， 容易致瘀。散瘀则可促进热邪之清 解。体现叶天士所谓“入血就恐耗 血动血，直须凉血散血。”
犀角地黄汤配伍特点
清热中兼养阴，热清血宁而无耗血动血之虑。 水牛角+生地
清营汤立法
《内经》“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”
清营分热毒 滋养热伤之阴 透热转气 清 营 解 毒 透 热 养 阴
叶天士所谓“入营犹可透热转气”,意思是说邪 热入营,可使营分热邪透出气分而解。其“透热 转气”的目的是为了防止营分邪热进一步内陷, 造成热闭心包或热盛动血之证。
水牛角
君
清 水牛角 养 生地
思考题：
白虎汤治气分实热证,为什么不用黄连、黄芩、栀子等?
白虎汤主治气分实热或阳明经证。其证为高热烦渴、大汗脉洪 等一派里热津伤之候。根据《素问〃至真要大论》:“热者寒之” 的治则,法当大清里热,选用苦寒清热之品;但是,由于气分热炽,伤
津耗液,若用苦寒的芩连、栀子直折,则恐化燥伤阴。因此,本证只
有甘寒滋润,清热生津之法为妥，以达清热保津的目的。
白 虎 汤
《伤寒论》
白虎汤主治病机分析
温 病 气 分 实 热 伤 寒 阳 明 经 热
气分热盛 里 热 实 证 大 热
迫津外出
热灼津伤 热盛于经
大
大
汗
渴
脉洪大
大热
大渴 脉 洪 大
大汗
白虎汤 ---治法
温病气分实热 伤寒阳明经热
清热生津
石膏
白虎汤方义分析
君
清
辛甘大寒
养
佐 佐使
石膏
清热透热 生津除烦



里热证
经热 散漫之热
郁热
局部之热 搏结气血，腐败血肉
实热
热毒 热陷心包
里 热
热结
热实互结、瘀热互结、痰热互结 、水热互结
虚热
热病后期，阴虚发热
四、分类
清气分热 －－热在气分 清热凉血 －－邪热传营，或热入血分
清热解毒 －－温疫、温毒、火毒及疮疡疔毒等证
清脏腑热 －－邪热偏盛某一脏腑之火热证候
半夏
降逆止呕 反佐
甘草
竹叶
佐使
人参
佐
人参 益气 麦冬
生津
粳米 甘平养胃 甘草
和中 调和诸药
麦冬
竹叶石膏汤配伍特点
清热与益气养阴并用，扶正祛邪兼顾
生石膏 竹叶+人参 麦冬
清而不寒，补而不滞
“且去 知母之咸寒，加竹叶之甘凉， 尤于胃虚有热者，为有当耳。” (《伤寒贯珠集》)
以大寒之剂，易为清补之方” 《医宗金鉴》
凉血滋阴
清营汤配伍分析
佐
清热凉血解毒
臣
生 地
透 热 转 气
银花 连翘 竹叶 黄连
透
清热解毒 轻宣透热
银花
清心热 清心泻火
麦冬
清热养阴生津
麦冬
玄参
滋阴降火解毒
玄参 丹 参
行 丹参 活血祛瘀
黄连
连翘
竹叶
清营汤配伍特点
凉血药配伍滋阴清热药
水牛角 + 生地、麦冬、玄参
凉血药中配伍轻宣透热之品透热转气
水牛角 + 银花、连翘、竹叶、黄连
面唇色红，四肢有时抽 搐、瞳孔等大等圆，对光反应消 失，颈部无抵抗，胸前皮肤发现有两个出血点。心律齐， 心率120次/分。腹部平坦，压之稍有抵抗感，肝在右肋 下 2横指，质软，边缘光滑 实验室检查：白细胞总数高，中性86%，淋巴14%，腰穿 脑压不高，脑脊液常规化验正常。血培养和粪便培养诊 断：败血症。西医用多种抗菌素、激素等无效。 Nhomakorabea[配伍特点]
清营凉血
1 、配清热泻火及解毒药
石膏、知母、黄连、金银花、连翘、竹叶等。
◆清泄气分热药的配伍多少：
主要是根据气分热证的轻重程度以及气营并重的特点而定.
◆对于清泄气分药的选择： 宜用清气分药中的轻清宣透之品 宜用清气分热而兼有养阴生津之品为佳。
2、配伍清利小肠药
滑石、竹叶、金银花露、甘草梢等。
〖典型病案〗
诊断：中医：热入营血证。 西医：败血症。 治则：清营泄热 方药：清营汤加生大黄、紫雪丹。犀角(先煎)4.5克，生地9克，丹 皮9克，银花30 克，连翘12克，败酱草90克，生大黄6克，钩藤12克， 黄苓6克，黄连6克， 生山栀9克，紫雪丹3克(分2次冲服)。 服药前 先用安宫牛黄丸半粒，融化后从胃管中灌服。 4小时后患儿腹泻1次， 为黑褐色粘液便，恶臭。次晨神志渐清，面 带痛苦表情，但腹部仍坚硬拒按 ，脉仍大而数。仍用原方加麦冬9 克，大青叶15克，水煎分服。服后大便2次 ，量多。神志转清，腹 部变软而平坦，舌质红，脉数，右侧肢体活动欠佳。 改予竹叶石膏 汤加减，以清余热。连服4剂。肢体活动自如，痊愈出院。迄今已5 年，患儿发育良好，无任何后遗证。
第二节 清营凉血
[配伍特点]
3
、
配伍活血祛瘀药
如丹参、赤芍、丹皮、紫草、琥珀之类
◆纯用清营凉血，则有冰伏邪热或寒滞留瘀之弊。 ◆选择用药为活血祛瘀而兼养血作用者。 如丹参既能活血，又可养血，而有“一味丹参，功同四物汤”之誉，故常为首选。 ◆选择活血祛瘀而兼清热凉血者.
4
、
配伍开窍药及清热熄风药
菖蒲、郁金等 钩藤、地龙、石决明等。
竹叶石膏汤临床应用
辨证要点
身热多汗，气短神疲，烦渴喜饮 气逆欲呕，舌红少津，脉虚数

使用注意：

内有痰湿，或阳虚发热，忌用。
舌红少津
典型病案
平某某，女，47岁。 主诉： 发热。五心烦热，精神疲倦，今晨大便一次，呈颗粒状。 病史： 患流行性脑脊髓膜炎7天，按流脑常规处理6天，一般症状基本消失。 但体 温不能降至正常，虽经磺氨类及抗菌素治疗，体温始终不下。 诊断： 中医：低热。 西医：流行性脑脊髓膜炎。 治则：清热生津，益气和胃 方药：竹叶石膏汤方加味。 竹叶15克 生石膏30克 党参9克 麦冬9克 半夏6克 炙甘草3克 粳米 15克(荷叶包) 全瓜蒌9克 元参9克 水煎服 翌晨复诊，体温37.8℃，脉数，舌绛转红，苔薄中微腻，口中渴而不 干， 身热头痛大减，大便1次质润，原方瓜蒌、元参改为6克。二诊，服药1剂体温37.2℃，脉 已平和精神好转，但食欲未复。后调补脾胃数日而愈。 按语： 本案为流行性脑脊髓膜炎患者，经西药治疗一般症状消失后，余邪不去，发热不 退，口渴汗出，神疲烦热，舌绛唇红，脉数而无力，此邪热留恋，气阴已伤，大便虽呈现颗粒 状，但无承气汤类方的腹证，投用竹叶石膏汤 方证对应。
第一节 清气分热
竹叶石膏汤
《伤寒论》
竹叶石膏汤主治病机分析 气 分 热 盛 后 期
余热未清 气津两伤
身热多汗，心胸烦闷
短气神疲，口干喜饮
胃气不和
舌红少苔，脉虚数
气逆欲呕
竹叶石膏汤治法
气分余热未清 气津两伤
清热生津，益气和胃
石膏
竹叶石膏汤方义分析
君 佐
生石膏
竹叶 臣
清热生津 除烦止渴 清热除烦
第十章
清热剂
一、定义：
凡以清热药为主组成，具有清热、泻火、凉血、 解毒等作用，用以治疗里热证的方剂，统称清热剂。
二、立法依据：
《素问· 至真要大论》：热者寒之，温者清之 《素问· 五常政大论》：治温以清，治热以寒
三、适应病证：里热证
里热证的成因

外感：六淫入里化热 内伤七情，气郁化火 饮食：过于辛辣或过用温补膳食 久病阴虚，虚热内生
清虚热 －－热病后期，余热未尽
五、使用注意
⑴辨别热所在部位 ⑵辨别热证真假
⑶辨别热证的性质
⑷权衡轻重，量证投药
⑸热盛格药时，可采用反佐法
(6)注意护胃保津。
第一节
阳 热 亢 盛 热 邪 伤 津
清气分热
辛 寒 清 热
生 津 止 渴 石膏 竹叶 银翘
高热
汗出 脉洪大
热 在 气 分
口渴
知母 麦冬
第一节 清气分热
第二节
邪热传营 或热入血分证。
清营凉血
第二节 [适应证]
清营凉血
热入营分，神昏谵语，入夜尤甚，口渴或不甚渴，舌绛少苔， 脉虚而数。 或热入血分，症见舌质深绛，脉数，烦扰不寐， 或迫血妄行而为吐血、衄血、便血、溺血，或热盛发斑等症。
[常用药物]
清热凉血药——犀角、生地、玄参、丹皮、赤芍等。
第二节
凉血药配伍活血药
水牛角
+
丹参
清营汤临床运用
辨证要点：
身热夜甚，神烦少寐,斑疹隐隐, 舌绛而干，脉细数。
舌绛而干
清营汤临床运用
原书云：“ 苔白滑者，不可与也。”
又说:“若滑者,不可与也,当于湿温中求之”。 舌绛而有滑苔者,则为湿热熏蒸,不论白滑, 或灰滑,或淡黄而滑者,均是挟有湿邪之象, 当于湿温例中求之。清营汤中有玄参、麦冬、 生地柔润养阴之品,误用易助湿恋邪,致使病程延长。 因此当舌苔白滑、灰滑、淡黄而滑时均不宜使用。 必须是舌绛而干,可使用本方。
思考题：
为何称本方为“以大寒之剂易为清补之方”？
本方证病机为病后余热未尽，气津两伤，治之若只清热而不益 气生津，则气津难于恢复，若只益气生津而不清热，则恐邪热复炽， 死灰复燃。 唯有清补并行，既清热生津，又益气和胃，方为两全 之法。全方由白虎汤变化而来。去苦寒清肺胃实热之知母，以甘淡 微寒，气清入肺之竹叶代之，由大寒之方变为清补之品，清热除烦， 补益气阴 。方中用药，配伍巧妙，清补中兼和胃降逆，从而清而 不寒，补而不滞，对热 病后余热未清，气阴已伤的虚中夹实之证， 可收清补兼施，邪正兼顾之功。故凡伤寒、温病之后期，以及中暑、 消渴等肺胃有热而气液已伤者，本方极为适宜。
凉血与散血并用，凉血止血又无冰伏留瘀之弊。 水牛角、生地+丹皮、赤芍
犀角地黄汤临床应用
辨证要点：
本方为治疗热入血分的代表方剂。 各种失血，斑色紫黑 神昏谵语，身热舌绛。
使用注意：
本方宜于热毒深陷血分及动血证候 阳虚失血，脾胃虚弱者忌用。
犀角地黄汤临床应用
热入血分之各种出血证：
吐血 衄血 便血 尿血 皮下出血 黄芩、石膏、白及、三七 黄芩、栀子、侧柏叶、白茅根 地榆、槐花 白茅根、小蓟 紫草、仙鹤草、旱莲草 茜草、大枣
思考题：
如何理解清营汤得“透热转气法”？
叶天士所谓"入营犹可透热转气",意思是说 邪热入营,可使营分热邪透出气分而解。其"透 热转气"的目的是为了防止营分邪热进一步内陷, 造成热闭心包或热盛动血之证。
〖典型病案〗
范某，男，9岁。
主诉：高热、昏迷、四肢抽搐1天 病史：高热、昏迷、四肢抽搐1天。当时检查，神志不清，
第二节
清营凉血
清
营
汤
《温病条辨》
清营汤主治病机分析
热初入营 身热夜甚，口不渴
神烦少寐，时有谵语 斑疹隐隐 口 渴
热 邪 初 入 营 分
热扰心神 轻伤血络 气热未尽 营热阴伤 阴阳失和
舌绛而干，脉细数 目常喜开或喜闭
清营汤主治病机分析
总病机：
1、邪热由气入营 2、热在营分渐向内陷，神明欲乱。
3、热毒盛于气营，将及血分之间,介 于安危转折之界。