湿疹病历范文范文

湿疹病历范文
电子病历是一种资源,它记录了病人的全部医疗就诊档案而形成的文字、符号、图表、影像、切片、数据等资料的总和。

是医务人员通过门诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的最可观的资料，并进行整理、分析、归纳形成的全部医疗行为的记录。

它不但为社会医学、科研提供最实际、最丰富的数据资料和处理医疗纠纷的重要的判定责任依据，而且是评价医疗质量、管理水平、学术能力的一个重要依据。

结合实际，我院近年来从强化医生和病案管理人员的法制意识、责任意识和科学态度着手，加强了对病历的环节质量管理，从而使全面医疗质量得到提升。

1 电子中病历存在的问题
一般项目字体及其大小间距设计不规范(未使用固定模板)、不适当板块复制、病历中出现了与本次病情不符的内容(日期、时间、姓名、性别)、拷贝他人病历(伪造
病历)、病历眉栏填写不完整、页序排列错误。

病史部分一般项目不全和不符、现病史未能反映疾病的发展过程、主诉与现病史
结合不紧密、发病时间不准确。

体检记录 12大项检查有遗漏、实验室检查及特殊检查部分缺项、50岁以上女病
人未查乳腺、50岁以上男病人未查前列腺。

书写格式转科记录、阶段小结、诊断、各种记录格式不规范。

病程记录住院医师不能做到三级护理每3~5天记载，入院前3天、危重患者每天、抢救会诊随时记载病程记录，未能做到每周主治医师查房一次，三级查房(检诊)不
落实。

手术记录术后3天未连续记录，择期手术前讨论、未按时完成，手术记录、术后
记录不及时。

时限 24h内未完成入院记录，首次病程记录2h内未完成，入院2h未下达医嘱，
危重及抢救患者未及时完成首次病程记录。

签字内容各种告知书打印、告签不及时，会诊记录单上被邀人无签字，放弃治疗
时家属不签字，急转诊或病情较急者忽视了签字，与患者无法定关系者签字等。

检查报告单多数医生只看计算机上报告结果，忽视了纸质单据保管与粘贴，导致
一些重要的单据丢失或查看不及时，不能把检查结果与病程记录有效结合起来。

拷贝他人病历拷贝他人病历现象相当普遍，张冠李戴现象时有发生，忽视了对不
同病人间类似症状的细微差别的记录，导致病历内容雷同，直接影响了医疗质量。

使用血液制品在输血与使用血液制品之前，多数医生未把患者的输血五项检查结
果告诉患者，在履行好告知签字手续后在病程记录中体现出来。

病历记录的准确性病历记录的准确性不能体现出真实地、客观地记录疾病的发生、发展、讨论、诊断、抢救、治疗的过程和结果。

其他提前完成病程记录，术后记录不及时，并有错字等。

手部皮损消退，无新发皮损，舌淡胖苔白腻，脉可。

治愈照片：
按语：
湿疹中医病名为“湿疮”，是由多种内外因素引起的真皮浅层及表皮炎症。

急性期以
丘疱疹、密集水疱为主，有明显的渗出倾向。

本例患者皮损部位主要在手，其根本原因主要在脾胃，脾主四肢，脾虚运化失职，则水湿随经流于四肢，发为手部湿疹，手部湿疹常见但难治。

患者初诊手部水疱明显，舌淡胖苔薄黄腻，一派阳虚水湿化热之象，故给予苓桂术甘汤加味，苓桂术甘汤出自《伤寒论》，“伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，苓桂术甘汤主之。

”其功效为温阳化饮，健脾利湿。

重用生薏仁、白鲜皮，《景岳全书》记载：“薏苡仁，味甘淡，气微凉。

性微降而渗，能去湿利水”。

《本草纲目》记载：“白鲜皮，气寒善行，味苦性燥，足太阴、阳经去湿热药也。

”二药合用，利水清湿热，诸药共凑健脾化湿清热之功。

对于糜烂渗出严重的患者，用中药泡手的方法效果比较满意，相当于古代的塌渍法，且很少有不良反应。

二诊时患者效果不甚明显，考虑患者病程较长，湿邪较重，单从健脾清热祛湿效果较慢，故二诊加用麻黄，《神农本草经》记载：“麻黄，味苦，温。

主中风伤寒头痛温疟，发表，出汗，去
邪热气。

”麻黄发表驱邪，使湿热从肌表走散。

三诊效佳，患者舌尖稍红，为湿去
热显之象，故加用黄柏清热利湿。

四诊、五诊病情持续好转，处方总原则不变，巩固疗效，以收全功。

对于湿疹的治疗，刘爱民教授认为本病虽形于外而实发于内，多因饮食伤脾，外受湿热，形成内外合邪而致。

刘老师认为标本兼治、内外兼治、整体与局部相结合的治则，既要重视湿热的表现，又要重视脾失健运的根本原因。

首先，手部湿疹，健脾渗湿，勿忘通阳。

常用桂枝，桂枝《医学启源》载其“去伤风头痛，开腠理，解表，去皮风湿”，《本草备要》谓其“温经通脉，发汗解肌”，现代中医学家认为其
有解表散寒、温经通脉、助阳化气的功效，刘老师在温阳通阳时尤善用桂枝。

其次，脾阳不足，清阳不升，湿热蕴于肌肤之证，老师尤其重视脾阳，《脾胃论》所述“饮食入胃，阳气上行，津液与气入于心，贯于肺，充塞皮毛，散于百脉”，当下人
们嗜食寒凉，脾阳受损者较多，故在除湿清热的同时，温脾健脾犹不可少，善用干姜、甘草以温扶脾阳，四君子汤助阳益胃，茯苓、泽泻以泄湿热而降浊阴。

再结合患者的发病部位，辨经络与脏腑，湿疹发生在手部，表现为深在性的水泡，为手三阴经循行部位，责之脏腑，为脾虚湿蕴证或脾阳不足，皮损发于手指掌背面者多与
外界风寒或湿热有关，故在温脾除湿清热的同时，需要加用温散之品，开通毛窍，宣发肺气，令“水津四布”，皮损很快消退。

邢慧杰
第二临床医学院
2023级皮肤科硕士研究生
刘爱民
医学博士，主任中医师
二级教授
主任中医师
医学博士
博士研究生导师
河南中医药大学皮肤性病研究所所长
日本九州大学皮肤科高级访问学者
全国名老中医经验继承工作指导老师
河南省名中医
国家自然基金评审专家
中华中医药学会皮肤科分会常委
河南省中医药学会皮肤科分会主任委员
中国民族医药学会皮肤科分会顾问
中国整形美容协会中医美容分会副会长
中国中医药研究促进会皮肤性病分会副主委
世中联中药养颜产业分会副理事长
第一至四届河南省医师协会皮肤性病分会副会长
第八、九届河南省医学会皮肤科分会副主委
《中国中西医结合皮肤性病学杂志》编委
河南省干部保健局特聘专家。