宫腔镜电凝辅助宫颈冷刀锥切术在CINⅢ的临床观察

宫腔镜电凝辅助宫颈冷刀锥切术在CINⅢ的临床观察
李晶华;冯力民;吴玉梅;杨保军;赵群;王伟娟;高婉丽;赵卫红;邢凤玲
【摘要】目的探讨宫腔镜电凝辅助宫颈冷刀锥切术(cold knife conization,CKC)在重度宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasiaⅢ)诊断治疗中的临床意义.方法回顾性分析134例CIN Ⅲ患者,通过宫腔镜电凝辅助CKC和传统CKC的方法,了解患者术前组织活检与术后病理情况,术中术后临床观察及术前术后HPV 表达变化情况.结果 134例患者中,78例行宫腔镜电凝辅助CKC,56例行传统CKC.宫腔镜电凝辅助CKC和传统CKC术后组织病理结果与术前多点活检完全符合率分别为78.21%(61/78)和75%(42/56);两组切缘病变残留率分别为6.41%(5/78)和7.14%(4/56).术中出血分别为:19.25±10.59ml和33.63±14.56ml;手术时间分别为:14.02±4.079分钟和25.09±7.034分钟;术后并发症:出血分别为2例(均为术后2周左右)和3例(2例术后当日,1例术后2周);两组均无感染.随访6个月至4年,HPV在宫腔镜电凝辅助CKC术后3个月64例(术前72例阳性)转为阴性,转阴率为89%(64/72),传统CKC术后3个月43例(术前50例阳性)转为阴性,转阴率为86%(43/56).两组随访至今HPV均为阴性.结论与传统的CKC相比,宫腔镜电凝辅助CKC术中出血少,手术时间短的优点,是目前治疗重度宫颈上皮内瘤变的一种较好的方法,值得推广.%Objective To evaluate the clinical value of hysteroscopic coagulation adjuvant cervical cold knife conization (CKC) in the diagnosis and treatment of cervical intraepithelial neoplasia Ⅲ (CIN Ⅲ). Methods From January 2006 to August 2010, 134 patients with CIN Ⅲ underwent hysteroscopic coagulation adjuvant CKC (n = 78) or traditional CKC (n = 56). Intraoperative bleeding, operation time, morbidity, pathology biopsy and the changes in the expression of HPV were observed. Results For the
patients treated with the hysteroscopic coagulation adjuvant CKC and traditional CKC. the postoperative pathologic findings were identical to the preoperative one in 61 cases (78.21%, 61/78) and 42 cases (75% 42/56) respectively; positive margin prevalence were 6.41% (5/78)and7.14% (4/56), respectively;intraoperative bleeding were (19.25 ± 10. 59)ml and (33.63 ± 14. 56) ml, respectively; and operation time was ( 14. 02± 4. 079) min and (25.09 ± 7. 034) min, respectively. Postoperative complications: bleeding in 2 cases (both after 2 weeks) by hysteroscopic coagulation adjuvant CKC and 3 cases (2 cases within 24 h, one after 2 weeks) by traditional CKC. There was no infection. The patients were followed up 6-48 months. in 64 patients, HPV became negative (72 patients with preoperative positive) in hysteroscopic coagulation adjuvant CKC, and the negative conversion rate were 89% (64/72). However, in traditional CKC. 40 cases became negative (50 patients with preoperative positive) , and the negative conversion rate were 86％ (43/50 ) [)uring the follw-uq,HPV were all negative in the two group. Conculation Hysteroscopic coagulation adjuvant cervical CKC has less blood loss and operation time, compared wih traditional CKC . It is an effective treatment for severe cervical intrapithelial neopiasia.
【期刊名称】《癌症进展》
【年(卷),期】2011(009)004
【总页数】5页(P428-432)
【关键词】宫颈上皮内瘤变;宫颈冷刀锥切术;宫腔镜;HPV
【作者】李晶华;冯力民;吴玉梅;杨保军;赵群;王伟娟;高婉丽;赵卫红;邢凤玲
【作者单位】首都医科大学附属北京天坛医院妇产科,北京,100050;首都医科大学附属北京天坛医院妇产科,北京,100050;首都医科大学附属北京妇产医院肿瘤科,北京,100026;首都医科大学附属北京天坛医院妇产科,北京,100050;首都医科大学附属北京妇产医院肿瘤科,北京,100026;首都医科大学附属北京天坛医院妇产科,北京,100050;首都医科大学附属北京天坛医院妇产科,北京,100050;首都医科大学附属北京天坛医院妇产科,北京,100050;首都医科大学附属北京天坛医院妇产科,北京,100050
【正文语种】中文
【中图分类】R737.33
宫颈癌是指发生在宫颈阴道部或移行带的鳞状上皮细胞及宫颈管内膜的柱状上皮细胞交界处的恶性肿瘤。

每年新发病例近50万，死亡病例20多万。

美国癌症学会最新的统计报告指出，2009年美国全国宫颈癌新发病例为11 270例，死亡病例为4 070例［1］，宫颈癌是仅次于乳腺癌的常见的妇科恶性肿瘤。

国际癌症研究中心专题讨论会于1995年明确提出HPV感染是宫颈癌主要危险因素，现在流行病学资料结合实验室的证据已经确定高危型HPV与宫颈癌的病因关系。

它也是目前提出的可以治愈的疾病之一，尤其是对于癌前病变患者，早发现、早治疗大大提高了治愈率和生存率［1］。

宫腔镜下电凝止血辅助宫颈冷刀锥切术 (CKC)是在原有的传统CKC基础上对创面出血部位进行电凝达到迅速止血的一种方法。

对于重度癌前病变的患者应用此技术后的疗效和并发症的总结并不多见，现将我院和北京妇产医院2006～2010年期间行宫腔镜电凝辅助宫颈CKC和传统CKC的重度宫
颈上皮内瘤变(CINⅢ)患者临床资料进行回顾性分析总结，报告如下。

1 临床资料与方法
1.1 病例选择
选择2006年1月至2010年8月诊断为CINⅢ住院行CKC的患者134例，其中宫腔镜电凝辅助CKC 78例，传统CKC 56例。

回顾性总结这些患者的一般情况(表1)。

此项研究患者入选标准为:①薄层液基细胞系检查 (TCT)异常，包括未明确
诊断意义的不典型鳞状细胞 (ASCUS)、低度上皮内瘤变 (LSIL)、高度上皮内瘤变(HSIL);②阴道镜检查病理活检CINⅢ、原位癌、微小浸润癌，要求保留生育功
能;③HPV阳性。

除了②之外，①、③满足一项即可。

1.2 方法
1.2.1 HPV检测方法应用第二代杂交捕获(HC2)方法检测HPV［2］，分别于术前和术后3个月、6个月、12个月及第二年每年1次取材检测。

使用Digene公司
提供的专用宫颈脱落细胞取样器，插入患者的宫颈外口鳞柱交界处，分别按顺时针、逆时针方向各旋转3周，并停留10s后取出取样器置于标本保存液中，储存在4
度环境中待检。

阳性判定:以每份标本的检测值相对发光单位 (relative luminous unit，RLU)与专用的试剂盒HPV DNA阳性对照临界值 (Cut-Off，CO)的比值(RLU/CO)表示宫颈组织细胞HPV-DNA的负荷量，RLU/CO＞1.0，结果为阳性，反之结果为阴性。

1.2.2 手术方法宫颈冷刀锥切术参考［3］手术步骤完成。

采用静脉全身麻醉，术
前插尿管，放窥阴器，4%的碘酊涂抹于宫颈外口，于宫颈3点和9点处分别注射稀释垂体后叶素 (6U垂体后叶素+0.9%生理盐水10ml)，于碘着色区与不着色区
交界处0.5cm处冷刀锥切宫颈组织，锥底2.5～3.0cm，锥高2～3cm，12点处
缝线做标记送检病理。

宫腔镜采用Olympus 8mm或9mm持续灌流电切镜，电凝功率为30W，5%的
葡萄糖或甘露醇做灌流液，置宫腔镜后观察切缘及锥顶有无残留、切面的出血情况，滚球电极电凝创面出血部位，直至血止。

检查无活动性出血后，放置两块止血纱布。

术后保留尿管3天，避免下床排尿增加出血量。

传统的CKC在冷刀锥切宫颈组织后，采用宫颈成型缝合止血。

1.2.3 标本处理标本经福尔马林固定，石蜡包埋，苏木素-伊红染色，由专门的病
理科医师观察病理分级、病变范围、切缘有无残留病灶。

1.2.4 记录内容术中出血量、手术时间及并发症发生情况。

1.2.5 复查及随访术后1年内每3个月复查1次，包括细胞学检查，HPV检测和
常规妇科检查。

若连续2次上述结果为阴性，可每6个月检查1次，第二年后可
每年复查1次。

患者术后第一次随访为术后半年，中位随访期为2年 (6～48个月)，对于细胞学或HPV检测阳性的，酌情行阴道镜下多点活组织病理检查。

1.3 统计学方法
采用SPSS11.5统计软件进行统计学处理，计数资料比较采用χ2检验，计量资料
采用t检验，其余用均数±标准差，以P ＜0.05差异有统计学意义。

2 结果
2.1 一般情况
宫腔镜电凝辅助CKC和传统CKC的两组患者一般情况如下:平均年龄分别
为:43.44±9.269岁(范围28～64岁)和42.05±9.123岁 (范围24～64岁);已绝经
的例数分别为6例和4例;性生活史大于10年的分别占71%和68%;妊娠3次以
上的分别为51人和38人，分别占总人数的65%和68%;TCT检测中ASCUS分
别为:10例 (13%)和8例 (14%)，LSIL分别为:22例 (28%)和13例 (23%)，HSIL:46例 (59%)和35例(63%)(表1)。

两组患者临床特点无明显差异。

表1 两组患者的临床特点临床特点宫腔镜电凝辅助CKC 传统CKC年龄 (年)
43.44±9.26942.05±9.123已绝经 (例) 6(8%) 4(7%)性生活大于10年
(例)55(71%) 38(68%)妊娠3次以上 (例) 51(65%) 38(23%)ASCUS(例) 10(13%)
8(14%)LSIL(例) 22(28%) 13(28%)HSIL(例) 46(59%) 35(63%)
2.2 手术情况
2.2.1 术中出血情况宫腔镜电凝辅助CKC:术中出血量为5～50ml(1例50ml)，平均为19.25±10.59ml;手术时间为10～20min，平均为14.02±4.079min。

传统CKC:术中出血量为10～100ml，平均为3
3.63±1
4.56ml;手术时间为10～50min，平均为2
5.09±7.034min(表2)，两种手术方法比较术中出血和手术时间，差异有
统计学意义。

2.2.2 病理诊断结果比较宫腔镜电凝辅助CKC和传统CKC的两组术后组织病理结果与术前多点活检完全符合率分别为78.21%(61/78)和75%(42/56)。

其中宫腔镜电凝辅助CKC组级别增高的为5例，术前是CINⅢ，而术后病例诊断为微小浸润癌或宫颈浸润癌，3例术前HPV阴性，术后病理组织见挖空细胞，6例术前多点
病理活检为CINⅢ，而CKC术后为CINⅡ或慢性炎症。

而传统的CKC组别增高的为3例，均为浸润性宫颈癌。

5例术前CINⅢ，而传统CKC术后为CINⅡ或级别
更低。

两组切缘病变残留率为6.41% (5/78)和7.14%(4/56)。

宫腔镜电凝辅助CKC术后9例因子宫良性肿瘤、原位癌或浸润癌行子宫全切，部分患者同时行双附件切除术，5例行放和/或化疗，随访过程中无复发。

2例术后妊娠足月剖宫产分娩。

而传统CKC术后5例因宫颈原位癌或宫颈浸润癌行宫颈癌根治术，4例行放和/或化疗。

2.2.3 术后并发症宫腔镜电凝辅助CKC术后2例出血较多，均在术后10～14天
发生，最多1例出血约200ml。

而传统CKC 2例出血较多发生在术后24小时内，1例发生在术后2周，最多1例出血发生在术中，为350ml。

两组无1例感染。

2.3 随访
2.3.1 两种CKC手术前与术后HPV变化情况HPV在宫腔镜电凝辅助和传统CKC
术后3个月为阴性的例数分别为64例(术前72例阳性)和43例(术前50例阳性)，转阴率分别为88.9%(64/72)和86%(43/50)(表2)，两者差异无统计学意义。

术后6个月两组患者HPV全部转阴，随访至今无复发。

表2 两组患者手术情况手术情况宫腔镜电凝辅助CKC 传统CKC P值术中出血量(ml) 19.25±10.59 33.63±14.56＜0.01手术时间(min) 14.02±4.079
25.09±7.034 ＜0.01术前后病理符合情况 (例) 78.21%(61/78) 75%(42/56) ＞0.01切缘病变残留情况 (例) 6.41%(5/78) 7.14%(4/56)＞0.01
2.3.2 TCT 术后3个月复查TCT，宫腔镜电凝辅助CKC组细胞学检查5例炎症，2例ASCUS，行阴道镜检查均为炎症，余正常。

传统CKC细胞学检查4例LSIL，
阴道镜组织活检无异常，随访6～48个月，细胞学均正常或轻中度炎症。

HPV检测术后3个月复查，宫腔镜电凝辅助CKC组8例阳性，传统CKC组7例阳性，
两者比较差异无统计学意义。

术后6个月复查均为阴性。

表3 术前与术后HPV的状态手术方式宫腔镜电凝辅助CKC 传统CKC术前HPV
阳性 (例)7250术后HPV转阴率 89%(64/72) 86%(43/50)P＞0.05＞0.05
3 讨论
宫颈癌是育龄女性发病率较高的一类恶性肿瘤，也是目前病因明确被预测可以治愈的一类恶性肿瘤。

目前，随着性生活年龄的提前、性生活紊乱、HPV感染人数的
增加，宫颈癌发生率有显著的升高。

宫颈上皮内瘤变进展到宫颈癌要经历一个漫长的演变过程，所以早发现、早治疗就显得尤为重要。

随着实验室和临床技术水平的不断进步，宫颈癌的诊断方法也在不断的发展变化。

目前被推荐应用的为宫颈病变诊治的“三阶梯”步骤，即宫颈细胞学、阴道镜及活组织检查。

对于阴道镜活组织病理检查提示重度宫颈上皮内瘤变有生育要求的患者，被推荐行宫颈锥切术 (CKC)。

一些研究论述了CKC术后病理结果与阴道镜下多点活检病理结果符合情况，可以
肯定的一点是阴道镜多点活检有一定的局限性，容易造成宫颈癌的漏诊。

CKC是
CINⅢ诊断治疗的一种有效方法，大部分CINⅢ患者通过CKC达到了治疗的目的［4］。

CKC是一种传统的手术方式，诊断治疗准确性高，切缘干净，可以避开因激光、电切等对组织破坏大从而影响病理结果的弊端。

其手术指证包括:CINⅢ或
者原位癌有生育要求年轻女性;微小浸润癌以及无脉管浸润的早期浸润癌［5］。

若已诊断为浸润性宫颈癌，则不能行CKC手术。

Kalliala等［6］研究了57例
CINⅢ患者，以CKC作为参考，计算这些患者的危险比率，激光为0.22，冷冻为0.55，LEEP为0.31，CKC是阻止CIN向浸润癌进展的最好的方法。

Shin等［7］研究发现，与LEEP相比，CKC术式切缘阳性率为14.3%，明显低于LEEP术式切缘阳性率52.6%，通过年龄等因素的多元回归，他们发现对于大于45岁以上的妇女，CKC是CIN的一个非常好的治疗方法。

本课题所研究的病例CKC术后6～48个月，无一例复发。

CKC是治疗CIN重要的方法，但术中术后出血是其常见的并发症，大多为手术时
止血不完善、创面结痂脱落、感染等引起，20%左右的出血需要紧急处理［8］。

既往预防出血的方法是在宫颈的3点和9点处缝扎子宫动脉下行支;或采用缝扎双
侧子宫动脉下行支联合宫颈半荷包缝合成形法。

宫腔镜电凝出血部位是当前CKC
很好的一个辅助手段，它可以有效地止血，降低大出血的发生。

传统的CKC和LEEP手术不能深入到宫颈管内部对其进行观察，有时不能发现和切除干净宫颈管
内的病变，如宫颈管息肉、恶变病灶等。

而宫腔镜辅助下的CKC是一种在直视下
清除病变部位，同时利用电热能和炭化作用使子宫颈内血管关闭，同时也能烧坏病变组织，对不能切净的部位可以用电凝的方法熨烫组织，达到破坏病毒作用的靶组织部位，降低病毒再次侵袭引起病变的发生机率，大大降低了宫颈上皮内病变向宫颈癌方向的发展。

宫颈锥切术后应用宫腔镜，可使创面在灌流液的冲洗下，很容易找到出血点，并能够及时电凝止血，大大缩短了手术时间，并减少了出血。

国内研究表明宫腔镜下宫颈锥切术治疗CIN治愈率非常高［9，10］，大大减少了术中、
术后出血等并发症。

术后创面结痂脱落出血是宫腔镜电凝辅助CKC主要的并发症，大多在术后2周左右发生。

主要为在宫颈愈合过程中，创面坏死组织脱落引起。

为预防结痂脱落后出血，必须把握锥切的范围和深度电凝适度［11］，避免过多
的破坏组织。

本研究术后发生的2例出血患者，均为术后10～14天，出血量均小于200ml。

术后切缘的残留问题是研究者非常关心的问题，与下一步处理方案及复发等密切相关。

Lu等［12］总结发现，在1699例患者中，宫颈锥切后切缘总的阳性率为14.01%(238/1699)，CKC的切缘阳性比率为8.63%，而LEEP术切缘阳性比率为18.66%，两者相比差异有统计学意义 (P ＜0.01)。

Ding等［13］研究表明11%
的术者术后切缘阳性，而这些切缘阳性的患者一半病例HPV检测阳性，高于同组切缘干净病例。

本课题组观察的CKC术后切缘阳性率为6.4%，与其他课题组结
果接近。

对于切缘阳性的病例，结合病理结果，均行子宫全切术，部分病例同时切除了双侧附件，CKC术后提示浸润癌的患者同时行淋巴结清扫，术后给予化疗。

随访至今无复发。

术后HPV转阴的问题是我们非常关注的一个重要指标。

HPV持续感染或者不消退，是宫颈上皮内瘤变进展和复发的最主要的原因之一。

Park等［14］研究发现HR-HPV术后HPV阳性率明显高于其他类型HPV情况，故C INⅡ或CINⅢ锥切术后
的前3～6个月，应该密切复诊和监测。

有学者认为［10，11］在评价CKC和LEEP术后 HPV 消退和转阴方面，宫腔镜起了非常重要的作用。

宫腔镜不仅仅在
出血时及时有效的止血，同时，宫腔镜下电凝可破坏基底层的组织，使HPV失去作用的靶器官，促进了HPV的转阴，降低了术后的再次感染。

本研究发现两种CKC术后，HPV转阴率都很高，但宫腔镜电凝辅助CKC高于传统CKC，它是一
种非常有效的治疗方法，可以在临床上大力推广。

但其更远期的复发和再感染情况还有待于进一步观察。

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