现场调查的步骤

现场调查
现场调查的目的：
●澄清突发事件的性质、危害程度、危险性评价
●是对事件进行的调查，结论是针对事件。

不是对每个患者做出结论
●现场调查只是病因确定的一个步骤，是证据链中的一个环节
●现场工作是病因确定、评价的最基本的工作
启动现场调查的前提条件是获得公共卫生事件的相关信息，这些信息的来源包括：
●各种类型的公共卫生监测系统
●下级卫生部门
●临床医生
●政府部门（如民政、公安、教育等部门）或企事业单位（学校、工厂等）
●公众和
●媒体（报纸、广播、电视及网络）
接获这些信息以后，有关业务人员应将信息进行初步分析，经过初步确认后，应与信息来源地联系，进一步核实情况，同时及时报告有关领导。

在得到有关部门的授权或者事发相关部门的邀请后，应立即前往现场开展调查。

现场调查主要包括组织准备、核实诊断、确定暴发或流行的存在、建立病例定义、核实病例并计算病例数、描述性分析（“三间分布”分析）、建立假设并验证假设、采取控制措施、完善现场调查和书面报告等10个步骤。

(上述10个步骤中未提到的有：建立假设后需确定高危地区、人群及其性质，根据性质重点防治区域和人群或分级措施；措施实施后需评价和完善控制和预防措施，使措施更具针对性和效率。

)
一、组织准备
组成现场调查组进行现场调查，调查组应明确调查目的和具体调查任务。

现场调查组应由相应的专业人员组成，一般应该包括：
●流行病学
●实验室
●临床医学等专业人员
必要时还应增加：
●其他卫生专业和
●管理人员
现场调查组应有负责人，组织协调整个调查组在现场的调查工作，调查组成员应明确各自的职责。

现场调查组在奔赴现场前应准备必需的资料和物品，一般可以包括：
●相关调查表（有时需要在现场根据初步调查结果现场设计调查表用于调查）和调查
器材
●现场预防控制器材
●采样设备和相应的采样试剂
●现场联系资料（联系人及联系电话）
●电脑、照相机
●个人防护用品等
●相关资料
适合的交通、联络工具对于现场调查也必不可少。

二、核实诊断
核实诊断的目的在于排除：
●医务人员的误诊和
●实验室检验的差错
核实诊断可以通过：
●检查病例
●审核病历
●检查实验错误
●访视若干病人
●核实临床印象
核实诊断应包括相应信息的收集，尤其是疾病的特征，从而为明确流行自然史提供线索。

●首先，收集病人的基本情况，如年龄、性别、地址、职业以及发病日期，对流行作
出简单描述。

●其次，收集病人的症状、体征和实验室资料。

在调查时，如果疾病是经水或食物传
播的，则要询问接触的频率、时间及性质。

如果疾病自然史是未知的或不能作出适
当的定义，则应询问有关疾病传播以及危险因子等问题。

将临床资料，如临床症状
和体征，实验确诊的百分比，住院或死亡的百分比等资料列成整理表。

临床症状和体征分布表
(N=64)
症状或体征频数百分比（%）
腹泻
腹痛
腹泻+腹痛
便血
腹泻+便血
腹泻+腹痛+便血恶心
呕吐
发热62
52
50
8
8
3
2
2
96.9
81.3
78.1
12.5
12.5
4.7
3.1
3.1
临床症状和体征分布图
●最后，根据病例的临床表现、实验室检查、与流行病学资料相互结合进行综合分析
作出判断。

三、确定暴发或流行的存在
一个较为敏感的疾病监测系统是发现暴发或流行的前提条件。

●监测的病例人数是否超过预期值？与去年同期比较、与前期比较是否升高？
●是否为真实升高？应分析引起报告数量增多的可能原因，如：
－报告制度是否改变
－监测系统是否调整
－诊断方法和标准是否改变
●是单个病例？
●值得花时间或精力调查吗？
对接诊病例的临床医生进行访谈调查是非常必要的。

在调查中不仅应询问诊断结果，更应询问病例的症状和体征，这能为获得疾病发生的线索，确定流行的存在提供有力的证据。

四、建立病例定义
现场调查中的病例定义应包括以下四项因素：即患者的
●时间
●地点
●人群分布特征以及
●临床表现或实验室信息
有时还可以增加：
●宿主因素（病人是否有其他疾病）
●与其他病例的关联
●相关危险因素(只有已知某种暴露因素是危险因素暴露，才能将其因素作为病例定
义的标准之一)
一般来说，定义病例最好运用简单、容易应用和客观的方法。

例如，发热、肺炎的X 光诊断、血常规白细胞计数，血便或皮疹等。

在定义病例时，有或没有实验室数据的均可接受。

不过有些病例将会丢失，有些非病例却被统计进来。

现场调查早期建议使用“较为宽松”的病例定义，以便发现更多可能的病例。

以下举例说明按照不同的把握程度确定的病例定义。

●确诊病例（confirmed case）
－2000年5月1-30日住在**县的发烧并有皮疹，并且血清麻疹IgM抗体阳性的
学龄儿童
●可能病例（probable case）
－2000年5月1-30日住在**县的发烧并有皮疹的学龄儿童
●疑似病例（possible/suspect case）
－2000年5月1-30日住在**县的发烧的学龄儿童
也可分为：
●确诊病例：典型临床表现+实验室检测结果
●临床诊断病例：典型临床表现
●临床观察病例：非典型临床表现
下面几点可以帮助你在疾病定义时决定疾病诊断的敏感度和特异度。

①临床症状明显和不明显的比例是多少；②是否有些很重要且很明显的或临床上能提示某病的症状或体征存在；③哪种微生物学或化学分离、鉴定和血清学方法最简单、实用并可靠；④是否接触过病人或高危人群；初次调查后到以后的随访、检查或血清学检查是否能再次找到病人；⑤如果某病需长时间的随访，除目前调查组人员外，其他人员诊断病例是否简便易行；⑥在初次调查中是否所有的病人必须作出明确诊断，或者只针对住院或就诊的病人进行调查。

无沦你使用哪种标准，对所有被调查对象必须运用同一种病例诊断标准并保证没有偏倚。

五、核实病例并计算病例数
核实病例的目的在于根据病例定义尽可能发现所有可能的病例，并排除非病例。

发现病例可以通过系统的方法搜索，如加强已有的被动监测系统，或者建立主动监测系统，提高发现病例的能力。

根据疾病本身特点和发生地区情况，查找病例的方法也应该相应地有所变化。

大多数暴发或流行均有一些可辨认的高危人群，所以，这些疾病的发现就相对容易。

对于那些没有被报告的病例，可以利用多种信息渠道，如通过与特定医师、医院、实验室、学校、工厂直接接触或者应用一些宣传媒体发现。

有时为发现病例还需要做一些细致的工作，例如医师询问调查、电话调查、入户调查、病原体分离和培养、血清学调查等。

对发现的病例需进行深入访谈，如需问：
●得病之前你去过哪里？
●得病之前你做过什么？
●你的职业、收入、教育程度、日常活动等都是什么？
●你知道还有谁得病？
收集病例相关信息：
●识别信息
姓名、地址、电话
应答者（自己、父母、配偶）
●人口统计信息
出生日期或年龄
性别
职业
●临床信息
体征/症状、严重性或结果（住院、死亡）、发病时间、病程
医疗处理档案（如果你需要与医生接触，姓名和电话）
●流行病学（尤其是危险因素）信息（暴露和接触）
●摘要/访谈信息
●在一些情况，你可能想收集这个病例可能已经暴露于人的信息，例如性接触者
发现并核实病例后，可以将收集到的病例信息列成一览表，以便进一步计算病例数量和相关的信息。

六、描述性分析（“三间分布”分析）
目的是阐明哪些疾病正在流行，在何时、何地、何种人群中流行。

后三个方面就是流行病学中通常所说的时间、地点和人群分布（三间分布）。

从这三个方面对现场调查资料进行描述，可以达到以下目的：首先，它为探索卫生事件提供了系统的方法，并确保阐明卫生事件及其基本因素；其次，这一方法用通俗易懂的基本术语提供了有关卫生事件的详细特征；最后，它可以明确卫生事件所危害的人群，并提出有关病因、传播方式及对卫生事件其它方面可供检验的假设。

在时间分布方面，通常绘制直方图或流行曲线。

在地区分布方面，常用标点地图、散点图等。

在人群分布方面，常用构成比图来描述研究对象的年龄、种族、性别等分布特征。

（一）时间分布
在对流行病学资料进行分析时，必须始终考虑到时间要素。

暴发或流行的估计要求将特定时间的病例数与同期的预期病例数比较。

因此考虑时间的时候，需要明确提出有关的时段或时期，弄清暴露和卫生事件之间的时间关系，做好时间资料的来源及资料的处理。

在适当的间隔时间（潜伏期的1/8-1/3，通常为1/4）内（X 轴），描述所发生的病例数（Y 轴），用直方图表示，这种直方图称为“流行曲线”。

流行曲线可用于描述暴发可能的传播途径、流行的大致时间，比简单的病例线图要清楚得多。

通常从一个简单的流行曲线中可得到大量的信息：
● 如果疾病的潜伏期是已知的，就能相对准确地区别点源暴露、人传播人或是两者混
合传播（然而，注意改变X －轴上的间隔可能完全地改变了曲线的形状）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
天
点源
1
2
3
4
5
6
7
8
910
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
天
人－人传播
1
2
3
4
5
6
7
81
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
天连续源
1
2
3
4
5
天
间隔源
常见的流行病学曲线类型
● 如果流行在继续，你还可以预测可能发生多少病例。

● 推算共同暴露时间： （1）潜伏期推算法：
首例病例发病时间 → 最短潜伏期 末例病例发病时间 → 最长潜伏期
发病高峰 → 常见潜伏期（或平均潜伏期）
（2）公式推算法：（适用于对数正态分布资料且潜伏期较短的疾病）
X 为平均潜伏期，即暴露时间至发生50%病例数时间；A 为发生50%病例数时间—发生16%病例数时间；B 为发生84%病例数时间—发生50%病例数时间
则LogX-log(X-A)=log(X+B)-logX 即X/（X-A ）=（X+B ）/X ，X=AB/（B-A ） 共同暴露时间=发生50%病例数时间-X. ● 在流行曲线上还可标注可疑危险因素、采取控制措施等内容帮助分析评价，在曲线
图上可能发现有关联的事件
● 极端值――与流行曲线不一致的病例容易辨认。

这些极端值可能提供重要的线索。

一例早期病例可能反映背景情况或无关病例、一个流行来源或比多数病例暴露更早的人（例如，厨师将带去野餐的食物已先品尝）。

同样地，后期病例可能是无关病例、长潜伏期病例、续发病例或是比大多数病例暴露更晚病例。

这些极端值是值得仔细地检查，因为如果它们是暴发的一部分，它们不寻常的暴露可能直接地指向传染来源。

某郊区寄宿学校副伤寒爆发的流行曲线
各种暴发类型介绍： 1、同源暴发
①点源暴发：为一次性同源暴发，易感者在一个较短的时间内同时暴露而引起的疾病流行，称一次同源暴发。

该类病人发病集中在该病的一个潜伏期之内，按病例的发病日期可绘成呈对数正态分布曲线。

②同源重复暴发：由于传播因素未能及时查清与清除，或传染源未能隔离，或致病因素重复出现，遇有机会可反复使人群受感染，随之会出现两个以上的发病高峰。

两个高峰的时间距离可长可短，这应由人群暴露的时间确定。

如某次钩体病流行，原因是居民在降大雨时涉水而受感染，由于连续两次大雨，出现了两个发病高峰，从两个发病高峰各往前推一个平均潜伏期和两次大雨时间吻合。

③同源连续暴发：如果人群中不断出现病人，数目多少不一，发病波峰不明显，可视为人群连续暴露。

共同的传播因素多次被污染，暴露于此传播因素的人群中该病发病率曲线呈
发热病例筛查隔离
020*******
306090120
不规则型或多峰型，并且维持一个较长时间的高发病率水平。

2、连续传播
连续传播可以是人与人之间的传播，也可经过昆虫媒介或动物媒介传播，非传染病没有这种传播的流行型。

这种连续传播，持续时间一般比共同来源传播要长，常可有“代”的表现。

所谓“代”的时间为自病原体侵入机体至宿主表现出最大传染性的期间。

此期间约与潜伏期相等，但又不完全相等，因为最大传染性期间可以在潜伏期结束之前或之后，另外潜伏期只能适用于有症状者，“代”的概念还适用于无症状者。

潜伏期短及易传播的疾病如流感连续传播的流行曲线也可以突然上升，下降也快，与同源传播的流行曲线相似。

但整个流行持续时间远远超过一个潜伏期，并且地区分布上是以辐射状向外蔓延，这两点与共同传播有区别。

连续传播时，潜伏期短的疾病其流行过程发展趋势较猛，发病数字较高；而传播途径相似，但潜伏期较长的疾病则流行过程发展趋势较缓，发病数字较少。

大型的连续传播发生在以下两种情况：
A）当病原体传入过去未暴露于该病原体的人群，或病原体已绝迹多年的人群时。

B）当大量易感者进入一个封闭的社会如兵营，在该处人们密切接触，促进传染的传播。

3、混合传播
在一次共同来源传播发生后，这些病例作为传染源，可以发生连续传播。

此时即呈现一种由前述两种流行型混合传播型。

如一次水型伤寒暴发流行发生之后，常继续发生日常生活接触传播。

在一般卫生条件较差的地区，后者发生的病例数还可以在一次流行中占到相当大的比例。

此时发病数下降缓慢，流行曲线持续较久。

在实际调查一次暴发流行时，必需注意不要忽略了最初引起暴发的共同来源传播，而只注意了后来的日常生活接触传播。

（二）地点分布
描述流行病学的第二个要素是地区，地区特性可提示卫生事件的地区范围，并有助于建立有关暴露地点的假设。

在暴发或流行现场调查中，地区资料包括居住地(例如通过人口调查追踪)、工作地点、学校、娱乐场所、旅行地点或其他有关资料。

同时还需要收集一些更深入描述在这些地区活动的特殊资料，例如在建筑物内部或办公室活动的详细情况，并需了解有关人员在这些地方停留的时间。

有时疾病发生在社区中一个独特的地方，如果能观察到这点，对病原体和暴露特性则可获得大量的线索和证据。

供水系统、牛奶供应、垃圾处理排出口、风向、建筑物间的气流以及传播媒介的生态习惯在传播微生物或病原体和确定疾病的危险人群中扮演着重要角色。

如果把病例按地理特征描绘成图，则可能说明其潜在暴露因素的来源和途径，另外，它可以帮助鉴定传播媒介或途径。

住宅 Residence
商业 Business
病例的空间分布特征（标点地图）
（三）人群分布
按人群特征进行流行病学分析的目的，在于全面描述病例特征，并发现病例与普通人群的不同。

这将有助于提出与危险因素有关的宿主特征，其他潜在危险因素以及传染源、传播方式和传播速度的假设。

分析患者的特征，如年龄、性别、种族、职业或其他任何有用的描述病例特有的特征。

如果发现一个特别的特征，通常会对查找危险人群提供一个线索，甚至找出一个特异的暴露因素。

有些疾病首先侵犯一定的年龄组或种族；有时患某种疾病的人与职业明显相关。

某郊区寄宿学校副伤寒爆发的人群分布特征 人群分类 人数 罹患率AR(%)
学 生
1005 40 一年级 394 56 二年级 308 33 三年级 303 27 食堂从业人员 10 60 教 师 72 1 合 计
1087
38
七、建立假设并验证假设 1、建立假设
通过流行病学调查和社会学调查方法，重点对指示病例、关键人物进行访谈，有时深入群众了解情况也能获得一些有用的线索。

访谈病例：
● 你认为你在哪里得的病？ ● 你认为你怎么得的病？
假设是利用上述步骤所获得的信息来说明或推测暴发或流行的来源，假设必须建立在研究设计之前，通常会考虑多种假设。

一个假设中应包括以下几项因素：
●危险因素来源
●传播的方式和载体
●引起疾病的特殊暴露因素
●高危人群
假设应该具备如下特征：①合理性；②被调查中的事实所支持（包括流行病学、实验室和临床特点）；③能够解释大多数的病例。

建立假设的过程中应注意：①注意现场的观察；②始终保持开放的思维；③请教相关领域和专业的专家。

值得指出的是，通过调查分析建立假设的难度是很大的，必须仔细审核资料，综合分析临床、实验室及流行病学特征，假设可能致病的暴露因子。

换句话说，必须从病人的既往暴露史找出可能致病的因子。

如果病人和非病人既往暴露史无明显差异，则要建立另一种新的假设。

这就要求具有想象力、耐力，有时还要反复调查多次后才能得到比较准确的结论。

2、验证假设
用事实验证假设：
●事实必须符合逻辑
●疑似暴露因素、传播途径以及侵袭的人群与该病的特征是否符合
方法主要是对各组之间进行比较：
●case-control study
●cohort study
因果关系判断原则
1) Mill法则：
Mill是19世纪的一个著名哲学家，Mill法则病因假设常用的逻辑推断法则，1856年《逻辑系统》逻辑推断的四项法则：求同法、求异法、共变法和排除法。

●求同法
又称“异中求同法”，即从不同的个体或资料中寻找共同的特点。

如1988年上海甲肝流行中，用求同法发现许多年龄、性别、职业、饮用水水源都不完全同的病人的共同特点都是生食毛蚶；同理，用求同法也可发现许多非肝炎对象的共同特点都是没有生食毛蚶。

结果也表明生食毛蚶可能是甲肝病毒感染的影响因素。

●求异法
又称“同中求异法”即从相似的事物中寻找不同的特点。

例如：在上面甲肝暴发调查的例子中，发现许多年龄、性别、职业、饮用水水源都相同的人中，肝炎病人与非肝炎对象的差异是生食毛蚶，表明生食毛蚶可能是甲肝病毒感染的影响因素
●共变法
这种方法的理论基础是因果效应的剂量反应关系，如果暴露因素的剂量(水平)发生改变，则它引起的效应(发病率)也应随之改变(在实际应用还应考虑疾病的潜伏期的影响）。

因此，如果实际研究中观察到暴露因素与发病率的变化趋势一致，则表明两者间可能存在因果联系。

例如，在上述甲肝的例子中，发现甲肝的发病率与生食毛蚶的量有相同的变化趋势。

其中，两个指标的峰值之间的时间差也恰好为甲肝发病的平均潜伏期（约30天）,说明两者之间有很强的关系
●排除法
又称为“剩余法”，这种方法适用于危险因素较少而且已知的疾病，即除了已知的危险因素外很少有特例。

例如，在上述甲肝暴发的例子中，已知甲型肝炎的传染途径是经饮水和饮食传播为主的肠道传染病，所以在排除了饮水污染和其它共同的饮食因素外，只有生食毛蚶没有被排除，因此它成为病因的可能性就自然而然地成立了。

2) 现代公认的八条准则
●时间顺序
即符合“前因后果”的原则，是因果判定中的一个必要条件。

●关联强度
关联强度常以相对危险度(RR)或比值比(OR)表示，当RR或OR值越大时，暴露因素与疾病之间存在因果关系的可能性越大。

如果设计和分析都正确，且得出的RR或OR值在2.5以上时，则按一般经验很难完全用混杂或其它偏倚来解释。

●可重复性
指不同的研究者在不同时间或不同地点获得相同或类似的结果，且重复出现的次数越多，结果越有意义；即符合Mill法则中的“求同法”。

●分布趋势
如果暴露因素与疾病有相似的“三间分布”，则结果的病因意义越大；即符合Mill法则中的“共变法”。

●终止效应
指暴露因素的消除能够带来发病率的下降，即符合Mill法则中的“排除法”，这是病因关系中的一个强有力的流行病学证据。

●剂量-反应关系
当暴露因素可以定量或分为等级时，如果发病率与其剂量之间存在明显的正比关系，则有很强的说服力。

●合理性
如果有充分的临床资料、病理学或动物试验结果等生物学上的证据，即在生物学上能得
到支持，则可以增强结论的可信性。

●特异性
指特定的暴露总是与特定的疾病相联系，这一条件原是针对传染性疾病而提出的，对于多病因的非传染性疾病，则是非必需的条件之一。

3) 判断病原的Henle-Koch条件
●在相应疾病患者中总能检出该病原体（必要病因）
●在其他疾病的患者中不能检出该病原体（充分病因）
●能从相应疾病患者中分离到该病原体，传过几代的培养物能引起实验动物患相同疾
病
●能从患该病动物中分离到相同病原体
实际工作中，要确定一起突发事件的致病原：
●从一定量的病人中分离到该种病原体
●大多数病人感染发病后能产生针对该病原的抗体
●用该病原作为病因能较好的解释该病的临床学、流行病学特点（合理性），可以解
释大部分病例
●分析检测结果：综合临床、流行病、检验结果，进行对照和比较
4) 1964年美国“吸烟与健康报告”委员会提出的以下五条标准：
●关联的时间顺序
●关联的强度
●关联的特异性
●关联的一致性或可重复性
●关联的连贯性或合理性(与现有理论知识相吻合)
关于病原学病因与流行病学病因
两者都重要，但流行病学病因更重要。

对于突发事件、不明原因疾病流行，即使暂时不清楚其病原，弄清流行病学病因也能有效控制：
●控制疾病发展
●预防疾病再次发生
●弄清不明原因疾病的病原需要时间
▪在清楚霍乱的病原体是霍乱弧菌前很久，已经知道病人粪便污染水源、食物，可导致霍乱流行，已可以采取有效措施控制该病
▪退伍军人病流行后1年多才确定军团菌是其病原
▪发现艾滋病病人后2年多才发现HIV是其病原
八、采取控制措施
应根据疾病的传染源和传播途径以及疾病的特征确定控制和预防措施。

预防控制的主要措施包括
●消除传染源/接触源
●减少与暴露因素的接触
●防止进一步暴露和
●保护易感/高危人群
最终达到控制、终止暴发或流行的目的。

需要强调的一点是，现场调查过程中调查和控制处理应同时进行，即在现场调查开始不仅要收集和分析资料，寻求科学的调查结果，而且应当采取必要的公共卫生控制措施，尤其在现场调查初期可以根据经验或常规知识先提出简单的控制和预防措施。

这么做主要有两点原因：（1）如果只顾调查寻找致病原因而不采取控制措施，会引起社会公众的误解甚至引起法律诉讼；（2）现场调查中采取措施并观察其效果，也是认识疾病传染源、传播机制的重要内容。

九、完善现场调查
为了完整、准确地评价流行或暴发的流行特征，需要找出更多的病例，更好地确定流行强度或评价一个新的检验方法检出病例的技术，因此可能需要一个更详细的研究。

使现场调查更完善，最重要的是提高病例鉴别的敏感性和特异性，以及得到更准确及真实的受累及的人数，即提高有关分子和分母的质量。

例如血清学调查和较完整的临床资料结合在—起，通常能提高病例数的准确度以及较准确的高危人群。

另外，对确诊病例的再次面谈可能获得有关接触暴露因子的程度或剂量反应等粗略的量化数据，这是认识某种疾病病原学有用的信息。

十、书面报告
通常调查组的最后一项任务是撰写一份书面报告，记录调查情况、结果及建议。

现场调查工作的书面总结一般包括初步报告、进程报告和总结报告。

初步报告
初步报告是第一次现场调查后的报告，它应包括进行调查所用的方法，初步流行病学调查和实验室结果、初步的病因假设以及下一步工作建议等。

●题目(含事件名称)
●基本情况
●疫情概况：疫情发生时间、地点、单位，疫情波及人数(涉及发病人数、死亡人数)、
范围
●流行特征：疫情的三间分布
●临床特征：主要临床表现、已开展的临床实验室检测的结果、初步临床诊断
●初步结论：疫情发生原因的初步推测。