2020-10修订一般住院患者记录单

滨州市中心医院患者护理记录单书写要求
（2020年修订版试用）
一、执行山东省护理文书书写基本要求和格式（2018年修订版）的基本要求。

二、护理记录单书写要求
1.所有住院病人均要书写护理记录单。

包括一般患者护理记录单（一般患者）或危重患者记录单（危重患者）
2.护理记录内容包括入院记录、病情观察记录、出院记录（死亡记录）；手术及特殊检查病人要有手术前、检查前及手术后、检查后记录；转科患者要有转出及转入记录（转科时护理记录随病历转交至转入的新科室，包括ICU等特殊科室）。

3.一般患者记录单日期占一行，年、月、日之间以“.”间隔；记录另起一行，首行空两格，剩余空间较大时签名不需另起一行，剩余空间较小，写不开姓名时可另起一行。

4.一般患者出现病危要转记“危重患者记录单”，病危终止后要转记“一般患者护理记录单”，并在“危重患者记录单”或“一般患者护理记录单”上注明。

如：患者病情危重，已通知病危，护理记录转至危重患者记录单。

患者病情逐渐稳定，已停止病危，护理记录转至一般患者护理记录单。

入院后即为病危患者，直接记录危重患者记录单。

5.护士长检查后用红墨水笔修改、签名。

每页护理记录单及危重患者记录单的右下角护士长用蓝墨水笔签名。

三、一般护理记录单
（一）患者入院记录：
1.在患者入院后由当班护士完成。

2.记录内容：主诉、入院诊断、入院时间、护理查体、一般处理及特殊处理（治疗及护理措施）、效果评价。

3.入院记录示范（一）：
4.入院记录示范（二）：
（二）病情观察记录：
1.根据患者情况决定记录频次，一般情况下每周至少记录1次，病情有变化时随时记录。

2.依据日期、时间的顺序及时准确的记录患者的病情变化和不适、所采取的护理措施及效果.
3.护理记录要体现专科特点，要注意记录的连续性（当班及不同班次均要有连续性）。

常规用药及治疗护理措施、正常值范围的化验检查，一般不需要记录，如抗
生素、护理常规等；特殊用药、治疗护理措施要有记录，写明用药及采取措施的原因、用药剂量、用法、观察内容及效果评价，如：使用利尿剂以后要记录尿量，呼吸困难持续吸氧,要记录氧流量及吸氧后呼吸困难改善的情况，保留引流管的要记录引流物的性质、引流量、管道通畅度等，相对病人个体来说，异常的化验结果要有记录并写明处理措施，如，空腹血糖高要记录血糖值及观察处理措施：今晨查空腹血糖11.2mmol/L,医嘱进糖尿病饮食，三餐前皮下注射胰岛素，已开始执行。

4.有管道病人护理记录:尿管、引流管每班记录一次。

记录管道固定情况、是否通畅及引流液的颜色、性状、量。

遵医嘱将出入量记录在出入量记录单。

护理记录不重复记录。

如发生异常或有变化时，如置管、拔管、更换、堵塞、出血、夹管等，描述异常表现和处理措施。

如患者腹腔或胸腔引流管有多根时应注明编号。

并分别记录引流液的颜色性状和量。

5.切口敷料:若有异常情况，应描述切口的部位，范围及异常情况，如渗液、渗血、红肿，范围程度及护理措施。

6.病人疼痛评估次数多，体温单疼痛栏不能满足需要时记录在“护理记录单”上，当患者正常入睡时，不需要进行疼痛评估，记录入睡。

遵医嘱为疼痛患者采取止痛处理措施后30-60分钟评估止痛效果，记录在护理记录单上。

7.因抢救危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

8.死亡病人应重点叙述抢救时间、抢救经过、死亡时间。

应记录对患者进行的临终护理措施。

9.病情观察记录示范（一）接入院记录示范
10.病情观察记录示范（二）接入院记录示范
（三）手术及各种检查前记录：
1.所有手术、特殊检查前一天及患者进行手术（急诊手术及特殊情况除外）、检查前均要有记录。

2.记录内容包括手术及检查名称、时间、麻醉方法、各项检查完成情况及效果并进行连续观察。

3.手术前护理记录示范：
4.特殊检查前护理记录示范：
（四）手术及各种特殊检查后记录：
1.所有手术及各种特殊检查患者回病房的同时均要有记录，病情变化时随时记录。

2.内容包括：患者回病房的时间、一般情况、生命体征、刀口及管道的观察护理、主要的治疗、护理及处理措施、效果、检查结果等。

3.术后护理记录示范：
4.特殊检查后护理记录示范：
（五）出院记录
1.出院记录要在病人出院的同时完成。

2.内容包括：出院时间，患者一般情况，出院指导。

3.出院记录示范
（六）患者转出、转入记录：
1.患者在住院期间转科时，要有转入及转出记录。

2.转出记录由转出科室护士在患者转出科室前完成，内容包括：目前情况、转科目的及注意事项，有特殊情况应交代清楚。

转入记录由转入科室护士当班完成，内容包括由何处转入、转科原因、转入时间、转入时的情况、护理查体、一般处理及特殊处理（治疗及护理措施）、效果评价。

3.转入、转出护理记录示范：
四、危重患者护理记录单
1.医生开危重护理医嘱后，护士应及时书写危重患者护理记录单。

2.详细记录出入量：
（1）入量:食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。

（2）输液及输血：准确记录相应时间液体、血液输入量。

（3）出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量，除记录毫升外，还需将颜色、性质记录于病情栏内。

3.详细准确记录生命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况下至少每4小时记录一次，其中体温若无特殊变化时至少每日测量4次。

4.病情栏内应客观记录患者24小时内病情观察情况、护理措施和效果。

手术病人还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回科室情况、伤口情况、引流情况等。

5.危重患者护理记录应当根据专科护理特点书写。

6.每班小结出入量，夜班护士每24小时总结一次（7：00），并记录在体温单的相应栏内。

7.每班小结和24小时总结的出入量需用红双线标示，如：本班入量500ml，本班出量700ml；24小时总入量2400ml，24小时总出量2200ml。

五、护理记录单书写注意事项
（一）体温、脉搏，呼吸，血压，血氧饱和度等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记录某一项异常，需观察某项症状、体征或特殊情况，可选用单一的专项表格进行观察记录，如“心电监护观察记录单”、“血压监测记录单”、“出入液量记录单”等。

不重复记录护理记录单。

（二）记录24小时出入量及尿量是当日07:00点至次日07:00时间段。

由夜班护士统计总结并记录在病情栏内。

同时记录在体温单前一日相应栏内。

六、特殊用药（非常规医嘱用药），记录用药的名称，剂量，速度，时间及途径、用药效果。

七、护理记录单满页护士长及时审阅签字。

八、未尽事宜执行山东省护理文书标准。

九、原一般患者护理记录单补充规定废除。

2020年10月13日至10月18日科室培训新修订一般患者护理记录单，2020年10月19日新入院病人开始执行。

护理部
2020年10月
滨州市中心医院
一般患者护理记录单(试行）
床号：18姓名：李四性别：男年龄：56住院号：xx 诊断：左肘部关节脱位并左挠骨小头骨折
第1页护士长签名：xxx
滨州市中心医院
一般患者护理记录单(试行）
科室：床号：姓名：性别：年龄：岁住院号：诊断：
第2页护士长签名：xxx。