护理安全案例分析ppt课件

摔 伤
地面滑
穿鞋大小
衣裤长短
行走困难
患者
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患者不安全因素及措施
安全宣教
锁楼梯 侧门
钱物丢失
随身携带
可疑者 询问
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患者不安全因素及措施
不请假外出或老年人出现意外或丢失
安全宣教
外出请假
留取联系 方式
巡视陪护
安全管理
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患者不安全因素及措施
☞静脉输液患者有液体外渗、穿刺部位红肿、 疼痛的危险 • 对静脉输液患者应加强巡视，防止液体外渗 • 告诉患者穿刺部位有红肿、疼痛应及时按呼叫器 （护士应加强巡视） • 输液过程中出现输液反应，应及时停止输液，并 根据病情配合医生进行观察处理。 • 必要时留存液体和输液器送检验科检验。
高 度 的 责 任 意 识
护理工作面对着“人”这一特殊的服务
对象，护理差错事故直接关系到病人的疾
苦和生命安危，是影响医疗质量的重要因 素，一旦出现事故，差错造成的损失将是
无法换回和弥补的。
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护理安全的自我保护
行遵 : 各守 项规 不认真交接班,不执行查对制度,而打错 技 章 针,发错药,发生褥疮等这些都是极不应该发 术制 操 度 生的责任错误。 作严 规格 程执
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认真查对
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护理安全的自我保护
如何实现自我保护： 1.高度的责任意识 2.遵守规章制度,严格执行各项技术操作规程 3.不断学习有扎实的护理专业知识 4.精湛而娴熟的技术操作 5.写好临床护理记录 6.掌握原则 7.忠诚老实、实事求是 8.科学的工作态度 2019年2月25日星期一
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护理安全的自我保护
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事件2：一患者做B超检查显示有 尿，但患者自述排不出，于早晨7 点行导尿术。晨会8点护士交班说： 患者行导尿术后无尿液排出。交 班后到患者床前查看，发现尿管 和尿袋内无尿液。检查后发现导 尿管的管道堵头未拔，拔出后， 尿液顺利排出。
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分析原因： 1、护士未按操作规程进行操 作。 2、操作结束后，未有尿液排 出，应查找原因。 3、患者1小时没有尿液排出， 应该报告医生，及时处理，应 考虑患者病情异常。
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事件3： 患者常规输液，液体未滴完， 护士拔了针（情况一患者未挂输液卡， 情况二患者悬挂输液卡），发现还有液 体后给患者解释，并重新进行输液。
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分析原因： 分 1、护士未做好三查七对。 2、护士未执行操作流程。
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输液流程：医生下长期医嘱 → 主班护士 转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医嘱 → 护士抄写巡视卡和输液贴 →治疗班护 士查对姓名、药物，配制药液 → 责任护 士再次查对姓名、床号，进行输液操作， 在巡视卡上签名，注明时间 → 护士更换 液体，每瓶要签名注明时间 → 液体滴完， 查看巡视卡，拔针。
未落实输血查对制度
• 医院领导迅速组织抢救，但抢救无效，病人于次日 凌晨死亡。本案的麻醉医生、进修医生、血库检验 士均没有执行查对制度，这是一种对工作不负责任 的过失，造成了非常严重的后果。
交大一附院党 委副书记马辛 格在媒体面前 ，鞠躬向患者 及其家属道歉
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案例
未落实查对制度
• 某医院护士，在执行“氯化钠灌肠”的医嘱时，没有按照查对制度的规 定认真核查， 将没有标签的试剂瓶中的液体顺手取来，当作氯化钠为病人灌肠。结果 病人迅速出现窒息征象，没来得及抢救即死亡。
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护理不良事件：因护士责任心 不强、不执行操作规程、不执 行核心制度，给病人未造成伤 害、造成轻微伤害、造成严重 伤害，引发或未引发投诉纠纷 的事件。
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案例 未严格执行操作规程
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一位护士，把止血带扎在一个 女孩右手腕上准备静点，突然 有人叫她，她急匆匆跑出去， 再也没回来。女孩的妈妈顺便 放下了女孩的袖子。过了一会 儿，另外一位护士发现女孩的 针没扎上，负责任的为女孩静 脉输液。输液结束，女孩和妈 妈回家了，女孩出去玩，一个 小孩跑来找女孩的妈妈，说： 为什么女孩的手是黑紫的呀？ 妈妈急忙一看：止血带还在女 孩的手腕上扎着呢。从此，女 孩失去了右手。
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护理安全的自我保护
护 理 专 业 知 识
不 随着医学科学的发展，护士不仅 断 学 要受过专业正规的学习和训练，还要在 习 实践中，勤奋学习，不断提高和更新自 拥 有 己的专业知识以适应发展中的工作需要。 扎 的
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护理安全的自我保护
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事件7、一病人输液后，护士忘记松压 脉带，造成病人截肢，最后死亡。原因 是护士没有按操作流程去做。 事件8、医院停电后，护士把婴儿放在 暖气片上，后来电后婴儿皮肤大面积烫 伤后致死。原因是护士交班内容不全不 细。
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事件9、一病人请假到时间到了未归，护 士没有及时催返，病人意外死亡。原因是 护士没有及时告知家属，没有采取任何措 施。 事件10、香港玛嘉烈医院发生护士烫伤男 婴事件，院方成立调查小组结果批评该名 护士“走快捷方式”，只用手掌无用手肘 试水温，铸成大错。采取的改正措施是购 入洗澡用的温度计，检讨护理程序，培训 及监督年资较浅护理人员。
技 术 操 作 精 湛 护理工作很多具体工作都是由护士亲 而 娴 手操作完成的，达到治疗目的。 熟 的
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护理安全的自我保护
写 临床护理记录它不仅是检查衡量护理质量的重 好 临 要资料，也是医生观察诊疗效果，调整治疗方案 床 的重要依据，在法律上有不容忽视的重要性。 护 理 记 录
入抗生素准备继续给病人用的液体，
换好输液体，继续给病 人滴注。大约十分钟后，病人突然大声惊叫，继之抽搐，迅速死亡。
• 再仔细检查输入药物，发现是将装在葡萄糖瓶中的酒精误输给病人了。
• 如果值班医生稍加查对，这 起严重的事故就不会发生了。
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护理不良事件的发生原因： 1、责任心不强，对病人关爱不够。 2、护理人员理论知识和操作技能欠缺。 3、违反护理制度（查对制度、执行医嘱制 度、分级护理制度，交接班制度）操作规 程（输液流程、吸氧，手卫生等）。 4、医患沟通、护患沟通不到位。 5、其他因素。
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未落实输血查对制度
• 某妇女病人患子宫肌瘤需要手术切除，由某麻醉医生带领一 进修医生负责麻醉工作。 • 术中病人血压突然下降，经检查发现是失血过多所致,麻醉 医生即嘱进修医生持该病人的病历和领血单到血库领血。血
库检验士接过领血单，没有按规定进行查对，又将进修医生
讲的妇科听成骨科，遂将为骨科病人准备的两袋“B”型血 交给进修医生。 • 进修医生回到手术室后，将两袋血和病人的配血检验单及病 历都交给麻醉医生核对。
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海恩法则：是德国飞机涡轮机的发明者德 国人帕布斯· 海恩提出一个在航空界关于飞 行安全的法则。海恩法则指出: 每一起严 重事故的背后，必然有29次轻微事故和 300起未遂先兆以及1000起事故隐患。 海恩法则强调两点：
一是事故的发生是量的积累的结果；
二是再好的技术，再完美的规章，在实际 操作层面，也无法取代人自身的素质和责 任心。
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患者安全相关概念--review
损害：指机体结构不完整或功能不正常或疾病、 损伤、残障或死亡等导致的对个体生、心社会 的有害影响。程度分为： • 无损害 • 轻微损害 • 中度损害 • 严重损害 • 死亡
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患者安全相关概念
意外： • 可能的风险情境：如忙碌的ICU,门诊输液室 • 潜在失误：如备错药物 • 无损害意外：如护士发错药，但药物对患者无 影响 • 有损害意外（不良事件）是指意外事件发生并 对患者造成了伤害如输错血型导致溶血反应。
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护理安全的自我保护
科 严格遵守科学的方法，保持科学的工作 学 的 作风,不接受病人或家属的无理要求,不受病人 工 或家属的封建迷信干扰。 作 态 度
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保障患者安全的举措
采取一切能够降低患者在住院过程中发生不良事件
危险的措施和过程 • 遵守职业道德，履行职业操守 • 学习法律法规，提高法律意识 • 加强三基训练，提高服务能力 • 严格执行制度，杜绝不良事件 • 注重安全督查，落实患者安全目标
• 后经查实，无签试剂瓶中的液体是用以冲洗马桶的亚硝酸钠。
• 亚硝酸钠是一种剧毒性化学试剂可使红细胞丧失携氧功能，导致机体各 脏器严重缺氧而迅速死亡。
• 该护士如果能执行查对制度，
• 不盲目使用没有标签的药物，
• 这起事故是完全可能避免的。
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案例
未落实查对制度
• 某卫生院值班医生，收治了一名大叶性肺炎的病人，遂给予输液治疗。 • 夜里，第一瓶液体滴完，病人家属找医生接下一瓶液体。医生睡眠惺松， 在昏暗的房间中信手拿起一个葡“葡萄糖”液瓶，以为是那瓶已事先加
31床栏家属保护性约束32热水袋的使用热水瓶位置班班交接护士指导水温5033地面滑穿鞋大小衣裤长短行走困难患者34锁楼梯侧门可疑者询问随身携带安全宣教钱物丢失35不请假外出或老年人出现意外或丢失不请假外出或老年人出现意外或丢失安全宣教外出请假留取联系方式巡视陪护安全管理36静脉输液患者有液体外渗穿刺部位红肿疼痛的危险告诉患者穿刺部位有红肿疼痛应及时按呼叫器护士应加强巡视输液过程中出现输液反应应及时停止输液并根据病情配合医生进行观察处理
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未落实输血查对制度
• 麻醉医生误认为血库人员和进修医生已经查对过，于是违反
查对制度，自己看都没看就将血液输给了病人。 该病人的血型为“O”型，在输入80毫升时，病人出现血压下 降、寒颤、皮疹等异常现象。麻醉医生考虑为一般输血反应， 给病人注射了地塞米松抗过敏，并且暂停输血。 经过一段时间的观察，发现病人的血压仍降而不升。失血 量已达1000毫升，故考虑为失血过多所致，于是再次给病人 输入了200毫升“B”型全血。 过一段时间，病人情况更严重，麻醉医生嘱进修医生再去 血库取血，经血库另一值班人员的仔细查对，发现错发、错 输了血液。此时病人面然苍白；血压下降， 已进入休克状态。 23
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事件4：一位甲状腺术后的病人，感觉 憋闷，医生吩咐护士带其去走廊活动， 次日清晨，病人窒息死于床上。护士 承担所有的责任。
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分析原因: 1、护士首先执行了口头的 错误的医嘱Байду номын сангаас 2、是未及时巡视病房。
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事件5、2010年6月29日上午， 常州一家医 院一名护士在给病人挂盐水时，误将打入食 道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉， 虽经医院积极救治，但病人还是不治而亡。 护士未做好三查七对。 事件6、 2009.05北京海淀区一20岁青年从移 植舱内走出自杀。医院给予赔偿，理由是护 士未及时发现心理变化，给予指导，从移植 舱内出走未及时发现。
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事件1: 22:00一患儿以发烧收入传染 病病房，入院后两名护士给予入院介 绍，并告知紫外线灯的开关不能随意 打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫 外线灯开着，赶紧关了，并问了一句： 什么时间打开了？事后，患儿和陪护 皮肤和眼睛发生了不同程度的不良反 应，多次到医院要求赔偿。
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分析原因： 1、紫外线的开关安装的位置 不合适。 2、护士巡视不到位。 3、护士的安全意识不强。
3、强化责任意识和自我防护理念。
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患者安全相关概念
1、医疗相关损害(healthcare-associated harm)：在指定医疗服 务计划或提供医疗服务期间由医疗服务直接引起或间接相关的 损害。 2、损害（harm)：指机体结构不完整或功能不正常或疾病、损伤、 残障或死亡等导致的对个体生、心社会的有害影响。程度分为 5级。 3、意外(incident)：指引起或可能引起的对患者的不必要伤害的 事件或情境。包括潜在失误、无损害意外等。 4、失误(error)：是指未能执行事先计划的正确就制措施，或者执 行了错误措施，导致患者受伤害的风险增加。
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护理安全的自我保护
掌 握 护士要明确自己的职业功能范围，对疑难问题， 原 则 及时请教、汇报、不擅自盲目处理。
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护理安全的自我保护
忠 一旦发生失误，不论问题大小、轻重要立 诚 老 即报告医生护士长或在场护士，不隐瞒情节， 实 、 立即采取有效的补救措施，把不良后果缩小到 实 事 最低限度。 求 是
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“事件”的借鉴与警示意义
• 。
严重事故
29次轻微 事故
300起 未遂先兆
1000起 事故隐患
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如何规避护理风险？
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患者存在的不安全因素及措施
留 陪 床 栏
坠
床栏+家属
床
保护性约束
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患者存在的不安全因素及措施
热水袋 的使用 热水瓶位置 护士指导
烫伤
班班交接 水温﹤50℃
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患者存在的不安全因素及措施
护理安全案例分析讨论
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Teaching methods :
discussion ,Lecturing
School hour arrangement：
2学时
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Learning Contents
护理安全事件分析讨论
如何规避风险保障安全 护理安全意义
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Learning Objectives
1、体悟护理安全重要意义。 2、掌握如何规避风险保障患者安全。