哈尔滨医科大学附属第二医院、屠某某1医疗损害责任纠纷二审民事判决书

哈尔滨医科大学附属第二医院、屠某某1医疗损害责任纠纷
二审民事判决书
【案由】民事侵权责任纠纷侵权责任纠纷医疗损害责任纠纷
【审理法院】黑龙江省哈尔滨市中级人民法院
【审理法院】黑龙江省哈尔滨市中级人民法院
【审结日期】2020.08.18
【案件字号】(2020)黑01民终3578号
【审理程序】二审
【审理法官】赵丹晖尹红杰侯守东
【审理法官】赵丹晖尹红杰侯守东
【文书类型】判决书
【当事人】哈尔滨医科大学附属第二医院;屠志刚
【当事人】哈尔滨医科大学附属第二医院屠志刚
【当事人-个人】屠志刚
【当事人-公司】哈尔滨医科大学附属第二医院
【代理律师/律所】刘占山黑龙江卓鑫律师事务所;陈雪堂北京市京师（哈尔滨）律师事务所【代理律师/律所】刘占山黑龙江卓鑫律师事务所陈雪堂北京市京师（哈尔滨）律师事务所【代理律师】刘占山陈雪堂
【代理律所】黑龙江卓鑫律师事务所北京市京师（哈尔滨）律师事务所
【法院级别】中级人民法院
【字号名称】民终字
【原告】哈尔滨医科大学附属第二医院
【被告】屠志刚
【本院观点】本案系医疗损害责任纠纷。

【权责关键词】撤销法定代理过错申请回避法定代理人物证鉴定意见证明力证据不足证据交换重新鉴定合法性质证诉讼请求维持原判
【指导案例标记】0
【指导案例排序】0
【本院认为】本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。

医疗损害责任是指医疗机构及其从业人员在医疗活动中，未尽相关法律、法规、规章和诊疗技术规范所规定的注意义务，在医疗过程中发生过错，并因这种过错导致患者人身损害所形成医疗机构应当对患者承担的民事赔偿责任。

根据哈医大二院的上诉请求及当事人的诉辩意见，本案的争议焦点系涉案鉴定意见应否采信，应否启动重新鉴定程序。

关于鉴定意见应否采信的问题。

人民法院应当按照法定程序，全面、客观地审核证据，依照法律规定，对证据有无证明力和证明力大小进行判断。

根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷适用法律若干问题的解释》及《最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定》的规定，对鉴定意见不予采信的情形有：“鉴定人员无正当理由不出庭接受质询、鉴定机构或者鉴定人不具备鉴定资格、鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足、经过质证不能作为证据使用的其他情形。

"结合在卷证据及事实，本案定案鉴定程序的启动是基于双方当事人的同意，且经协商一致同意由黑龙江省森工总医院司法鉴定所完成鉴定工作，上述鉴定程序启动及鉴定机构的选定符合《最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定》第三十二条的规定，并无不当。

哈医大二院上诉的主要理由系鉴定人员无重症医学、护理医学专家及鉴定专家组成违反协议约定、鉴定结论明显依据不足。

关于鉴定资格的问题，由于司法鉴定是科学的实证活动，我国对鉴定人资格采用准入制度。

司法鉴定人资格一般分为法医类鉴定、物证类鉴定、声像资料类鉴定，本案的鉴定人员均具有司法鉴
定人资格，且均系法医类鉴定人员。

现行法律并未规定医疗损害鉴定需要所有疾病专业领域人员参加鉴定，且《黑龙江省司法鉴定管理条例》第二十九条第三款也仅规定“一名以上司法鉴定人具有与被鉴定主要疾病所属学科相关的专业经历和副高级以上技术职称"，结合定案鉴定意见的鉴定申请事项及屠志刚的主要疾病，定案鉴定意见鉴定人资格符合法律规定。

哈医大二院的上诉理由不成立，不予支持。

另外，根据黑龙江省森工总医院司法鉴定所调查询问笔录记载，哈医大二院对鉴定人员及鉴定专家均无异议且不申请回避，故本案也不存在鉴定专家违反双方协议的情形。

鉴定意见出具后，屠志刚、哈医大二院均要求鉴定人员出庭接受质询，鉴定人员既有书面质询答复也当庭进行现场答复。

一审法院在询问、庭审、鉴定过程中反复征求双方当事人对鉴定机构、人员资质、程序合法性等问题的意见，并形成了大量诉讼材料，故已经充分保障了双方的诉讼权利。

关于鉴定意见是否存在明显依据不足的判断，主要是指鉴定结论明显违反客观规律或与当事人提供的证据明显不一致。

根据鉴定意见的分析说明及案涉证据，定案鉴定意见的论证符合客观规律且有事实基础和法律基础。

且哈医大二院对自己的陈述没有提交任何证据予以证明，不能证明鉴定结论明显依据不足，应承担举证不利的后果。

综上，哈医大二院以结论不利倒推鉴定意见违法的理由不能得到支持，也违反反禁言原则。

定案鉴定意见作出后，经过质证，鉴定人员也接受了法庭质询及书面质询，故当事人虽然提出异议但异议不能成立，鉴定意见应当作为定案的根据。

一审法院依据定案鉴定意见，按照法定标准对屠志刚的各项损失数额进行认定符合法律规定，且哈医大二院对此部份亦未提出上诉，本院对此不再赘述。

关于是否应启动重新鉴定程序的问题。

根据《最高人民法院关于适用的解释》及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的规定，为避免诉讼拖延和司法资源浪费，启动重新鉴定要全面衡量全案事实认定的影响、法律效果、社会效果，启动重新鉴定的条件必须严格限制在鉴定人不具备相应资格、鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足、鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。

结合上述论述，本案不存在需要重新启动鉴定程序的法定情形，故对哈医大二院此项上诉理由亦不予支持。

另外，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十一条，当事人申
请鉴定，应当在人民法院指定期间内提出，并预交鉴定费用。

逾期不提出申请或者不预交鉴定费用的，视为放弃申请。

2019年11月22日的询问笔录记载，一审法院要求哈医大二院于2019年12月4日提交书面重新鉴定申请否则视为放弃权利，哈医大二院于2019年12月18日提交书面重新鉴定申请已超过法院要求的期限。

哈医大二院在一审第二次庭审时亦提出重新鉴定申请，一审法院已告知合议后不予准许的，不另行通知。

因此，一审法院并无程序违法之处。

综上所述，哈医大二院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。

依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
【裁判结果】驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费38107元，由上诉人哈尔滨医科大学附属第二医院负担。

本判决为终审判决。

【更新时间】2022-08-17 04:47:57
【一审法院查明】一审法院认定事实：2017年3月1日，屠志刚因患“脑出血"入哈医大二院神经外科四病房，先后手术6次。

7月21日转入康复医学科病房，连续住院3次。

8月29日出院，实际住院181天（其中3月1日至3月27日入ICU27天，4月6日至4月20日入ICU14天），合计支付医疗费717470.45元，其中医保统筹11万元，大病统筹272175.76元，个人支付335294.69元。

此外，屠志刚遵医嘱外购替加环素（“泰阁"）、美罗培南（“美平"）用于治疗，另支付购药费165420元。

2017年8月30日，屠志刚入黑龙江省第五医院。

9月22日出院，实际住院23天，支付医疗费21060.28元，其中医保支付12236.20元，个人支付8822.08元。

2017年10月10日，屠志刚入黑龙江省农垦总局总医院（黑龙江省第二肿瘤医院），10月11日出院，支付医疗费1054.82元。

当日转入黑龙江远东心脑血管医院，11月1日出院，实际住院21天，支付医疗费62289.30元。

2017年12月12日，屠志刚入黑龙江省农垦总局总医院，2018年1月28日出院，实际住院47天，支付医疗费36312.68元，其中医保支付11352.55元，个人支付24960.13元。

2018年2月6日，屠志刚入哈尔滨市中医医院，实际住院2天，支付医疗费1954.52元，其中医保支付1210.08元，
个人支付744.44元。

2月8日转入哈尔滨市第五医院，2月14日出院，实际住院6天，支付医疗费28301.43元，其中医保支付11059.26元，个人支付17242.17元。

2018年7月23日，屠志刚入哈尔滨市中医医院，实际住院4天，支付医疗费1872.96元，其中医保支付1141.38元，个人支付731.58元。

7月27日转入黑龙江远东心脑血管医院，7月29日出院，实际住院2天，支付医疗费1148.18元。

2017年4月18日至2018年7月12日期间，屠志刚遵医嘱到医院门诊检查，支付医疗费2175.28元。

2017年9月23日至12月29日期间，屠志刚在哈尔滨李红中医针灸科诊所康复治疗，支付医疗费13800元。

共计住院287天，医疗费总额1052859.90元。

2018年9月12日，黑龙江新讼司法鉴定中心接受一审法院委托组织鉴定。

“体格检查"载明：“尾骶部可见10×10cm大小未愈合压创，此痕中部可见压疮盲洞，直径为2.5cm，深达骶骨"。

10月15日出具黑新讼司鉴中心[2018]临鉴字第582号《司法鉴定意见书》，分析说明：“（一）根据送检材料反映的出血情况、临床症状、体征等，诊断为：脑出血、脑积水、肾功不全，××，下肢静脉血栓形成，休克，急性冠脉综合征，消化道出血，颅内感染，压疮。

经审查送检资料显示，被鉴定人因脑出血等征入住哈医大二院并接受治疗，经审阅病志材料认为，患者屠志刚所患疾病（脑出血）是手术适应症，经治医院在诊断、治疗中所采取的治疗方式、方法，符合诊疗常规，并无不当。

关于6次手术问题，一般情况下，左丘脑出血破入脑室，选择脑室穿刺外引流的方法为合适的。

从病历记载看，首次为钻孔引流术，经碎吸针钻孔后即见血性脑脊液流出，第二次手术为脑室腹腔分流术，第三次手术为脑积水后颅内感染，故行分流管取出及脑室钻孔引流术，第四次为立体定向穿刺化疗囊植入术+脑室外引流，第五次和第六次手术分别为脑室外引流及V-P分流术；从几次手术记录中看，医疗行为并无不当，且符合病人在当时条件下所患疾病的治疗。

在抗生素使用中，哈医大二院在多次进行药物敏感试验后进行药物调整的行为亦无不妥，经审查长期医嘱、临时医嘱后未发现违规使用抗生素现象。

患者在住院期间感染鲍曼不动杆菌的因素很多，但目前已治愈。

对于患者在住院期间因罹患压疮，经审查送检资料发现：在3月20日护理记录记载：患者背部、骶尾部皮肤压痕，骶尾大面积淹红，肛周淹红，
右脚皮肤严重淤紫，采血处青紫。

3月30日护理记录的入室皮肤是否有问题中记录：……骶尾部压红，见约2×4cm破溃肛周淹红，左臂1×3cm破溃，右耳廓破溃，双足根压红……从被鉴定人屠志刚发现骶尾部压疮后至4月6日田永刚查房记录记载：腹胀，腹软，喂养困难，全身水肿，骶尾部皮肤破损加重，4月8日查房记录……骶尾部皮肤破损换药。

此前除一般性药膏涂抹外，无康复性治疗手段，因此无论是压疮或是难免压疮均存在护理人员认识不足，重视不够，处理欠妥并采取放任态度，致使褥疮发生到逐步加重。

故哈医大二院对此负有责任，其医疗行为存在一定过错；鉴于患者自身疾病严重，导致现存状态与自身疾病的发生发展存在因果关系；（二）哈医大二院医疗行为与屠志刚的褥疮的损害后果存在一定因果关系；（三）哈医大二院为屠志刚行6次手术不存在过错，其植物人状态后果与疾病的严重程度有关，与手术治疗无关；（四）鉴于患者在治疗期间出现褥疮并呈持续加重的实际，其褥疮发生的后果与经治医院存在一定因果关系，原因力医方为主要作用；（五）参照《人体损伤致残程度分级》5.2.1.5标准的规定，屠志刚致残为伤残2级；（六）住院期间2人护理，余1人长期护理；（七）参照GA/T1193-2014标准的有关规定，营养期限为5个月；（八）需后续康复治疗3—5个疗程，每疗程1个月，每疗程为1000—1500元人民币。

"鉴定意见：“1.哈医大二院的医疗行为存在一定过错，与屠志刚所患褥疮的损害后果存在一定因果关系；2.哈医大二院为屠志刚实施6次手术不存在过错，其植物人状态后果与疾病的严重程度有关，与手术治疗无关；3.褥疮的发生与经治医院存在一定因果关系，原因力医方为主要作用；4.屠志刚为伤残2级；5.住院期间2人护理，余1人长期护理；6.营养期限为5个月；7.需后续康复治疗3—5个疗程，每疗程1个月，每疗程为1000—1500元人民币。

"屠志刚支付鉴定费用7000元。

屠志刚对鉴定意见有异议，认为其构成一级伤残，需二人终生护理，院内颅内感染是哈医大二院的医疗过错行为所致，鉴定机构未回应伽马刀手术是否实施的问题。

要求鉴定人出庭作证，并申请重新鉴定。

鉴定人符某到庭接受质询，确认伤残等级是根据屠志刚的植物状态和压疮后果综合评定；明确压疮形成于ICU住院期间，患方对此无责任；承认护理依赖支持1人欠考虑，应支持2人终生护理；表示如未发生院内颅内感染，
可能避免多次手术，屠志刚未必会转归植物状态。

屠志刚支付费用1000元。

2019年5月8日，黑龙江省医院司法鉴定中心出具[2019]不鉴字第25号《不予受理情况说明》，将重新鉴定委托退回。

2019年6月25日，一审法院组织双方协商确定黑龙江省森工总医院司法鉴定所，然后报哈尔滨市中级人民法院司法技术处委托。

该鉴定机构于8月5日受理鉴定。

查体：“骶尾部可见5×5cm大小溃疡面，见新鲜肉芽组织，深达基底部"。

9月2日，屠志刚书面申请，补充鉴定误工期、护理依赖程度、劳动能力丧失比例。

10月23日，鉴定机构出具黑森（2019）临司鉴字235号《司法鉴定意见书》，分析说明：“（一）被鉴定人屠志刚因脑出血治疗感染后致四肢瘫，参照《人体损伤致残程度分级》国家标准5.1.1.3）条款，评定一级伤残。

（二）被鉴定人屠志刚因脑出血治疗感染后致四肢瘫，参照GA/T1193-2014国家标准4.7.4、4.8.2、4.9及附录A6、A9条款，营养期限24个月。

（三）被鉴定人屠志刚因脑出血治疗感染后至今一直没有清醒，生活完全不能自理，持续时间长，且褥疮非常严重，参照GA/T1193-2014国家标准4.7.4、4.8.2、4.9及附录A9条款，住院期间和出院后均需二人长期护理。

（四）经查被鉴定人屠志刚的所有治疗病历，鉴于屠志刚脑病和颅内感染包括肺感染的多疾病重合的特点，被鉴定人屠志刚的用药均在合理范围。

（五）被鉴定人屠志刚因脑出血治疗感染后，应对症治疗和因病情突发需要急救治疗，继续治疗费用无法预计，应以实际支出的合理医疗费用为准。

（六）结合被鉴定人屠志刚的多次住院病历，充分听取医、患双方的陈述。

专家组反复研究后认为：本次鉴定医疗行为是否存在过错主要包括护理和治疗两个方面。

被鉴定人屠志刚在住院期间（ICU）感染褥疮，是医方的护理不当造成的。

医方在鉴定时称患者屠志刚因血压不稳，不能翻身。

从褥疮发生初期的会诊单中的医嘱：协助患者翻身（指导定时翻身），避免局部长期受压的会诊意见，医方的不能翻身的陈述不实，也可以看出是没有对患者进行及时有效的护理，造成的褥疮。

被鉴定人屠志刚因丘脑出血入住哈医大二院住院治疗，住院治疗期间颅内感染鲍曼不动杆菌，医方以下的医疗行为不规范（不当）：1.被鉴定人屠志刚的第一次手术是在观察室里做的，其手术不符合（手术室里的无菌）无菌环境，在手术室外做手术容易引发感染。

2.被鉴定人屠志刚引流时间过
长，引流过程中没有引流量的记载和对引出液体进行时时检测。

3.脑室腹腔分流术应先开颅、后开腹的顺序进行。

4.医方对被鉴定人适用抗生素也不规范。

5.引流术置入的时间过长。

被鉴定人屠志刚颅内感染鲍曼不动杆菌与医方的医疗行为不规范有关。

丘脑出血为常见的一种高血压出血部位，丘脑出血会产生较为严重的后果，如肢体偏瘫，言语障碍等。

出血时破入脑室，会造成脑脊液循环道路障碍，引起脑积水。

鲍曼不动杆菌为非发酵革兰阴性杆菌，该菌是医院感染的重要病原菌，主要引起继发性脑膜炎，手术部位感染、呼吸及相关性××。

具有很高的致残、致死率。

大脑自身处于一种相对封闭的状态，具有血脑屏障的保护作用，所以一般的病原菌很难侵入颅内。

颅内感染的发生一般出现在开路手术（注：应为开颅手术）后。

由于医方的手术不规范，消毒不彻底，会极大增加感染的几率。

感染鲍曼不动杆菌会导致XXX、神志不清，严重会出现脑水肿、脑疝形成，危及生命。

被鉴定人屠志刚因丘脑出血破入脑室，治疗中感染鲍曼不动杆菌。

医方的医疗行为有一定过错。

最终导致被鉴定人屠志刚意识不清、四肢肌力减低的状态，与原发疾病和治疗中感染作用相当，医方的过错参与度约为50%。

（七）被鉴定人屠志刚因脑出血治疗感染后至今一直没有清醒，生活完全不能自理，持续时间长，且褥疮非常严重，依据黑人社函2012—562号文件，应配备护理床一张（使用年限7年左右）价格10000元；防褥疮床垫1个（使用年限5年）价格1500元；一次性储尿袋每月一包，价格20元；纸尿垫每月一箱，价格300元。

（八）被鉴定人屠志刚因脑出血治疗感染后至今一直没有清醒，生活完全不能自理，持续时间长，其恢复几率极低。

参照GB/T31147—2014国家标准4.2.2.4条款，完全护理依赖。

其护理依赖程度为二人终生护理依赖。

（九）被鉴定人屠志刚因脑出血治疗感染后致四肢瘫，参照GA/T1193—2014国家标准4.7.4、4.8.2、4.9及附录A5、A9条款，误工期截止到评残前一日。

"鉴定意见：“一、被鉴定人屠志刚因脑出血治疗感染后致四肢瘫，评定一级伤残。

二、营养期限24个月。

三、住院期间和出院后均需二人长期护理。

四、用药均在合理范围。

五、继续治疗费用以实际支出的合理医疗费用为准。

六、医方没有及时有效护理造成的被鉴定人屠志刚产生褥疮，医方护理行为存在过错，其参与度为100%；医方的治疗行为有一定过错，与原发疾病
和治疗中感染作用相当，医方的过错参与度约为50%。

七、应配备护理床一张（使用年限7年左右）价格10000元；防褥疮床垫1个（使用年限5年）价格1500元；一次性储尿袋每月一包，价格20元；纸尿垫每月一箱，价格300元。

八、护理依赖程度为二人终生护理依赖。

九、劳动能力完全丧失。

十、误工期截止到评残前一日。

"屠志刚支付鉴定费9650元、辅助检查费3800元、外聘专家费用4万元。

2019年11月28日，屠志刚向一审法院递交《答疑申请》，要求鉴定机构书面答疑，综合评定医方的过错责任比例。

本院函商鉴定机构研究处理。

12月5日，鉴定机构函复一审法院，明确按照70%认定综合过错参与度为宜。

2019年12月3日，哈医大二院对鉴定意见提出书面异议。

《关于黑龙江森工总医院司法鉴定所对患者屠志刚鉴定几点异议》内容是：“1、首先，患者现有状态均是丘脑出血造成的（《神经外科手册》美国MarkS.Greenberg编著第八版第1661页），并非医疗造成的，患者入院时病情危重，存活几率极低，虽然整个治疗过程曲折，但是经过积极治疗患者得以存活。

2、病人治疗期间应用药物均是根据患者病情发展合理应用。

3、鉴定中提到患者第一次脑室外引流在监护室做的并且引起感染，实际上第一次脑室外引流是在ICU做的，当时患者病情危重，带有呼吸机支持，为抢救患者患者生命才在ICU急诊手术，并且脑室外引流拔除后连续两次腰穿脑脊液培养及脑室-腹腔分流术的术中脑脊液细菌培养均为细菌阴性，颅内感染是在手术室内行脑室-腹腔分流术后感染，脑室-腹腔分流术（术后感染率在3-20%《神经外科手册》美国MarkS.Greenberg编著第八版第355页），感染细菌为鲍曼不动杆菌，此种细菌引起颅内感染很难治愈，就是在这种情况下根据细菌药敏调整药物，最终治愈颅内感染。

"《关于黑龙江森工总医院司法鉴定所对患者屠志刚鉴定几点异议（护理）》内容是：“1.鉴定当日无副高职或以上的护理专家参与鉴定，护理学是独立且专业技术性较强的学科，无护理专家的情况下所判断的结果不予以承认。

2.患者2017年5月31日在神经外科住院期间由于家属自行要求请外院医师会诊处理压疮皮肤，出现后果自愿承担风险，至此后该患者的压疮均有家属自行管理。

3.患者屠志刚Waterlow评分为第一次入ICU时为34分，转入神经外科四病房时为24分，此量表由英国的Waterlow于1985年设计，量表适用于所有的住院患者。

之后进行多
次修订，最新修订的Waterlow量表的细条目包括性别、年龄、移动、皮肤类型、失禁、体型、食欲、手术创伤、神经缺陷、组织营养、药物的使用等10个方面。

每个条目评分0^6分或8分不等，如体型、失禁的评分为0^3分，药物使用为4分，神经缺陷条目评分为4^6分。

每个种类在培训指南上均有简短的或完整的描述，累计得分评估患者是否处于压疮的低、中或者高风险。

得分越高，发生压疮的风险越大。

Waterlow量表得分≤9分为无风险，10～14分为有风险，15～19分为高度风险，≥20分为极高风险，（摘自中国压疮护理指导意见2013版），所以司法鉴定意见第六条不符合事实。

"2019年12月4日，哈医大二院递交《专家出庭申请》，强调由于该患疾病严重，涉及神经外科、重症医学科技护理学专业，为此我方在法院笔录中明确指出，“必须有北京三级甲等医院的具有相关专业的临床专家参加鉴定……"，而重新鉴定除有一名北京3某某医院神经外科专家参加外，并没有北京相关重症医学科和护理学专家参加，要求外聘专家出庭作证，并申请再次鉴定。

鉴定机构指派鉴定人孙某到庭作证，接受了哈医大二院神经外科袁清华主治医师、重症医学科ICU-A区全红佳护士长的质询。

哈医大二院支付1100元费用。

2019年12月19日，一审法院发函咨询鉴定机构后续康复费用标准，黑龙江省森工总医院司法鉴定所于12月23日出具《咨询说明》，答复：“被鉴定人屠志刚在出院时到鉴定查体时止，体征没有很大变化。

故建议按照月用药费用8000元—10000元计算屠志刚出院后的用药标准为宜"。

一审法院调取审阅了《司法鉴定调查询问笔录》《司法鉴定质证询问笔录》《专家意见（外聘专家）》，中国人民解放军总医院第一医学中心张军主任书具的咨询意见与鉴定意见书的分析论述内容基本一致，并指出：“患者在住院期间因侧脑室内局部囊肿形成，采用立体定向方法穿刺囊肿引流，因无此项特定收费。

故在医嘱单中记录为伽马刀治疗，不存在误诊误治的情况。

院方今后应进一步加强收费及医嘱单记录的管理，以避免患者及家属的误解。

"另查明，屠志刚的母亲陆某某（1936年8月28日出生）健在。

婚生长女屠某某，长子屠志刚，次子屠某某2，三子屠治国。

一审法院认为，医疗损害赔偿案件往往涉及医学专门性问题，通常需要通过鉴定程序解决，鉴定意见是人民法院处理此类纠纷的有力依据。

《最高人民法院关于审理医疗损害责任。