间断性θ爆发式磁刺激对自闭症谱系障碍儿童疗效分析

•论著.
间断性0爆发式磁刺激对自闭症谱系障碍儿童
疗效分析承
杨婷婷*李丹丹”李红A张龙※杨振海”张轶凡”朱春燕M
【摘要】目的探讨间断性0爆发式磁刺激(intermittent theta burst stimulation,iTBS)作用于颖上沟(superior temporal sulcus,STS)干预自闭症谱系障碍(autism spectrum disorder,ASD)儿童的效果。

方法选取ASD儿童31例，分为研究组17例和对照组14例。

两组儿童均接受常规康复训练，研究组在此基础上以右侧STS为靶点使用iTBS治疗28d。

治疗前后分别用自闭症儿童行为检查表(autism behavior checklist,ABC)W两组儿童的核心症状改善情况。

结果ABC总分和交往、运动分量表评分时间与组别交互作用有统计学意义(P<0.05)o治疗前两组ABC总分及分量表得分无统计学差异(P>0.05)o治疗后研究组总分和交往分量表评分低于对照组(P<0.05)o 治疗后研究组总分和交往、运动分量表评分较治疗前降低(PV0.05)；对照组治疗前后ABC总分及分量表得分无统计学差异(P>0.05)o结论iTBS作用于STS可能一定程度改善ASD儿童社交障碍等核心症状。

【关键词】自闭症谱系障碍间断性8爆发式磁刺激颖上沟
【中图分类号】R749.94【文献标识码】A
Analysis of the effect of intermittent theta burst stimulation in children with autism spectrum disorder・YANG Tingting,LI Dandan,LI Hong,ZHANG Long,YANG Zhenhai,ZHANG Yifan,ZHU Chunyan,School of Mental Health and Psychological Sciences,Anhui Medical University,Hefei230032,China.Tel:0551—62923704.
[Abstract]Objective This study aims to explore the effects of intermittent theta burst stimulation(iTBS)at the superior temporal sulcus(STS)for children with autism spectrum disorder(ASD).Methods This study recruited31 children with ASD.Patients were divided into a study group of17cases and a control group of14cases.Both groups received routine rehabilitation training at the same time,while the study group additionally received iTBS for28days.
The autism behavior checklist(ABC)was used to evaluate the core symptoms before and after treatment.Results There was significant interactive effect of timeXgroup in the scores of ABC scale and social,exercise subscale(P<0.05).There was no significant difference in the total ABC scores and subscale scores between the two groups(P>0.05)before treatment.The total score and the scores of communication subscales were significantly lower in the study group than in the control group after treatment(P<0.05).The total score of the study group and the scores of feeling,communication, exercise,and self-care subscales decreased significantly after treatment(P<0.05).There was no significant diSerence in the total ABC score and subscale score of the control group before and after treatment(P>0.05).Conclusion The effect of iTBS on STS may improve the social and other core symptoms of children with ASD to a certain extent.
[Key words]Autism spectrum disorder Intermittent theta burst stimulation Superior temporal sulcus
doi:10.3969/j.issn.l002-0152.2021.01.004
☆国家自然科学基金（编号：31800909,8177146）
*安徽医科大学精神卫生与心理科学学院（合肥230022）
△安徽省儿童医院小儿神经康复科
安徽医科大学第一附属医院神经内科
e通信作者（E-mail:ayswallow@）
自闭症谱系障碍(autism spectrum disorder, ASD)是儿童中常见的神经发育障碍性疾病。

该疾病病因不明且无法治愈，是影响儿童健康的严重公共问题之一。

经颅磁刺激(transcranial magnetic stimulation,TMS)是一种无创性物理治疗技术E,能显著改善ASD的核心症状3]。

既往TMS研究的刺激靶点主要集中在背外侧前额叶(dorsolateral prefrontal cortex,DLPFC)[4_61o而ASD的核心症状是社会交往缺陷，与社会交往缺陷相关的关键脑区是额上沟(superior temporal sulcus,STS)[7_8],以STS为靶点对ASD患者进行TMS治疗是否有效目前尚缺乏研究。

间断性0爆发式磁刺激(inter­mittent theta burst stimulation,iTBS)是一种间歇性重复爆发丛刺激，疗效可能优于常规重复经颅磁刺激(repetitive TMS,rTMS)[1-9]o基于此，本研究以右侧STS为靶点，采用iTBS干预ASD儿童，旨在为ASD临床治疗提供更可行的方案。

1对象与方法
1.1研究对象2019年5月至2020年9月，从合肥市三家大型康复机构招募ASD儿童。

入组标准:①由高级职称以上精神科医生诊断，符合《精神障碍诊断与统计手册第5版》ASD诊断标准;②5~12岁；③右利手;④能够配合治疗。

排除标准：①有其他精神疾病史(如抑郁症、强迫症等)；②使用其他治疗(如药物、针灸等)；③有脑外伤史或癫痫发作史。

共入组31例患者，根据儿童及其抚养人意愿分为研究组17例和对照组14例。

本研究获得安徽医科大学伦理委员会批准。

ASD儿童主要抚养人均签署知情同意书。

1.2治疗方法
1.2.1康复训练两组均进行常规康复训练，包括语言训练、感觉统合训练、音乐治疗和社交训练。

每天80-120min,每周5d,共4周。

1.2.2TMS治疗研究组在常规康复训练的基础上以STS为靶点进行TMS治疗。

Rapid2经颅磁刺激仪(英国Magstim公司)，选用“8”字型线圈，应用荷兰ANT Neuro公司的visors2型导航系统，该系统可通过红外照相系统实时探测患者头部靶点和线圈位置。

在患儿磁共振图像中以MNI坐标(%= 50.5,y=-57.1,z=7.9)为中心点，半径为10mm,构建一个球体，此区域为刺激靶点。

TMS刺激模式为高频iTBS,参数：刺激强度为70%静息运动阈值，丛内频率为50Hz,丛间频率为5Hz,连续2s 的丛刺激后休息8s,共刺激600个脉冲，总时间为190s。

每次刺激间隔15min,每天需完成3次iTBS,共1800次脉冲。

持续治疗28d。

1.3疗效评估由1名受过专业培训的神经内科医生，于治疗前后指导ASD患儿父母或与患儿共同生活达4周以上的其他抚养人使用自闭症儿童行为检查表(autism behavior checklist, ABC)进行症状评估。

ABC量表适用于8个月至28岁ASD 患儿，评估其社交和语言等核心症状。

该量表包括感觉、交往、运动、语言和生活自理能力等5个分量表，共57项条目，每条目采用1~4级评分，量表评分越高表明自闭症状越严重。

治疗过程中对患儿的不良反应情况进行记录。

1.4统计学方法采用SPSS21.0分析数据。

对ABC评分进行重复测量方差分析，再进行简单效应分析，两组间同时点比较采用独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对样本方检验。

检验水准a=0.05,双侧检验。

2结果
2.1一般情况研究组中男15例，女2例，年龄5~ 12岁，平均(8.15±1.78)岁。

对照组中男11例，女3例，年龄5~12岁，平均(9.43±2.38)岁。

两组儿童性别和年龄的差异无统计学意义(P>0.05)o
2.2治疗前后ABC量表评分重复测量方差分析结果显示,ABC量表总分时间和组别交互效应(F=7.51,P=0.01)有统计学意义，时间主效应(F=
3.36,P=0.7刀和组别主效应(F=1.70,P=0.20)无统计学意义。

各分量表中，感觉分量表组别主效应有统计学意义(F=6.59,P=0.02),时间主效应、时间和组别交互效应无统计学意义(P>0.05)；交往分量表组别主效应(F=5.52,P=0.03)和时间组别交互效应(F=5.60,P=0.03)有统计学意义，时间主效应无统计学意义(P>0.05)；运动分量表时间和组
别交互效应有统计学意义(F=7.60,P=0.01),时间主效应和组别主效应无统计学意义(P>0.05)；语言分量表和生活自理分量表的时间主效应、组别主效应及其交互效应均无统计学意义(P>0.05)。

治疗前两组ABC总分和感觉、交往、运动、语言、生活自理分量表比较，差异无统计学意义(P> 0.05)o治疗后研究组总分(i=2.16,P=0.04)和交往分量表得分(t=3.26,P<0.01)低于对照组。

治疗后研究组总分(t=6.91,P<0.01)和交往(/=2.30,P= 0.03)、运动(t=2.26,P=0.04)得分较治疗前降低；对照组与治疗前相比ABC总分和分量表得分均无统计学差异(Q0.05)。

见表1。

2.3不良反应治疗过程中研究组无严重不良事件，无癫痫发作，1例患儿出现轻微头疼，治疗后期症状消失，有2例出现短暂兴奋，随着治疗次数增加而恢复平稳。

3讨论
本研究显示，治疗后研究组ABC量表总分和交往、运动分量表分降低，可能说明iTBS治疗后患者社交障碍等核心症状得到改善。

与既往研究结果不一致的是，Ni等"未发现iTBS刺激双侧STS能显著提高ASD患者社交沟通能力。

可能原因是先前研究治疗的次数较少，分别为1周(共7次)和4周(每周2次，共8次)，短期iTBS可能效果并不显著。

而本研究通过连续4周iTBS治疗发现ASD患儿的社交障碍等核心症状有所改善，但样本量太小且未使用盲法，结果仍需验证。

治疗靶点选择是影响疗效的重要因素。

STS,尤其是右侧STS,是分析个体生物运动、声音识别和面部表情等社交知觉的主要感知区域⑴羽。

MRI 研究表明,ASD儿童的STS组织灌注不足、代谢降低、与周围脑区连通性显著降低2即。

在参与社交
任务时，正常被试的STS显著激活，而ASD患者的STS较少激活或不激活4呵。

因此本研究选择右侧STS为靶点。

既往以DLPFC为靶点的研究表明TMS能显著改善ASD患者刻板、多动等行为w-叫但在改善社交能力方面可能不具有优势。

而本研究初步证明STS可能是iTBS改善ASD社交能力的重要靶点，为ASD治疗提供了新思路。

刺激模式和频率也是影响TMS疗效的重要变量。

既往研究证明rTMS治疗ASD儿童具有一定效果U9-20],而最近临床研究表明相比于「TMS, iTBS治疗持续时间短，效率更高妙切，因此本研究采用的刺激模式为iTBS。

研究表明ASD儿童STS 脑区连通性不足w*,高频TMS能增强脑组织之间的连通性，产生长时程增强作用[23],CAIO等国的研究证明高频iTBS能显著改善ASD儿童的核心症状。

根据上述理论，本研究选择高频iTBS o 本研究中对照组经康复训练后症状变化不明显。

既往研究表明ASD患者进行传统康复训练6个月，其社交、语言等相关症状有所改善问。

出现不一致结果主要原因是本研究治疗时间较短，而康复训练需要较长的时间才能见效。

综上所述,本研究结果提示STS可能是iTBS 治疗ASD的重要靶点，为ASD的临床研究提供了理论依据和实践基础。

但本研究还存在一些不足：样本量有限，且研究对象多为男性,需平衡性别差异;缺乏随访,未能评估远期疗效;分组不随机，未使用单盲或双盲设计，结果可能存在偏倚。

故而在今后的研究中，应扩大样本量，采用随机对照双盲研究设计,并可结合多模态磁共振技术，进一步探
表1两组ASD患儿治疗前后ABC评分
组别时间n总分
分量表
感觉交往运动语言生活自理
研究组治疗前1760.06+21.1210.12±5.6711.06±7.5413.00±7.4512.88±6.9413.00±4.15治疗后1745.65+22.351)2) 6.06±5.61&24±5.761)2)9.24±7.471)12.06±7.7410.06±4.89对照组治疗前1461.50±23.2913.43±7.0514.28±7.568.36±7.0314.50±8.4510.93±4.95治疗后1464.36±25.9812.64±7.5616.21±7.8511.07±6.4413.93土7.4110.57±5.64 1)重复测量方差分析后，与治疗前比较，经配对样本r检验,P<0.05；2)重复测量方差分析后，与对照组比较，经独立样本r检验,P<0.05。

索TMS作用于STS对ASD患者症状的改善作用。

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(收稿H期：2020-09-28)
(责任编辑：肖雅妮)。