船舶油料供给单位备案申请表
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船舶油料供给单位备案申请表
单位名称
法人代表
单位地址
邮编
电话/传真
应急联系人/电
燃料油 □ 柴油 □ 润滑油 □
作业方式
船舶作业□ 水上加油站作业□ 岸基加油站作业□ 车辆作业□
作业对象
国际航行船舶 □ 国内航行船舶 □
作业地点
提交材料
提交材料目录
1.工商营业执照复印件 □
备案人签名（签章）：
年 月 日
备案意见
备案机构： 备案时间：
10.与污染清除作业单位签订的污染清除作业协议□
11.车辆行驶证、道路运输许证复印件 □
使用船舶供油的单位提供1、2、3、4、5、6、7、8、9、10项材料；使用车辆供油的单位提供1、2、3、4、5、6、7、11项材料。
船名
船舶登记号
船籍港
总吨
船长
建造时间
兹承诺：
本备案书填写的内容及提交的附送材料真实、有效。
2.安全与防污染管理制度、应急预案 □
3.应急设备物资清单□
4.输油软管检测证明复印件 □
5.作业人员安全与防污染作业专业技能培训证明复印件□
6.燃油质量承诺书 □
7.《成品油批发（零售）经营批准证书》复印件□
8.船舶国籍证书、最低安全配员证书、法定检验证书及油污保险证书复印件 □
9.船员名单、船员适任证书及油轮船员特殊培训合格证复印件 □
单位名称
法人代表
单位地址
邮编
电话/传真
应急联系人/电
燃料油 □ 柴油 □ 润滑油 □
作业方式
船舶作业□ 水上加油站作业□ 岸基加油站作业□ 车辆作业□
作业对象
国际航行船舶 □ 国内航行船舶 □
作业地点
提交材料
提交材料目录
1.工商营业执照复印件 □
备案人签名（签章）：
年 月 日
备案意见
备案机构： 备案时间：
10.与污染清除作业单位签订的污染清除作业协议□
11.车辆行驶证、道路运输许证复印件 □
使用船舶供油的单位提供1、2、3、4、5、6、7、8、9、10项材料；使用车辆供油的单位提供1、2、3、4、5、6、7、11项材料。
船名
船舶登记号
船籍港
总吨
船长
建造时间
兹承诺：
本备案书填写的内容及提交的附送材料真实、有效。
2.安全与防污染管理制度、应急预案 □
3.应急设备物资清单□
4.输油软管检测证明复印件 □
5.作业人员安全与防污染作业专业技能培训证明复印件□
6.燃油质量承诺书 □
7.《成品油批发（零售）经营批准证书》复印件□
8.船舶国籍证书、最低安全配员证书、法定检验证书及油污保险证书复印件 □
9.船员名单、船员适任证书及油轮船员特殊培训合格证复印件 □