“超声检查申请单”设计
B超报告单模板
B型超声波申请报告单
申 请 单
姓名： 性别： 年龄： 职业： 住址：
住院/门诊号： 超声编号：
肝
脏
左叶上下径： cm
超声所见及检查：
申请检查部位：
左叶前后径： cm
右叶最大斜径： cm
肝表面光滑，回声均匀，肝内管道结构清晰
胆
囊
长径： cm横径： cm壁 cm
胆囊内未见异常回声，胆囊壁光滑
胆总管/门静脉= cm
胰
头 体 尾 形态
胰腺未见异常回声，胰管未见扩张
脾
大小属正常范围（厚 cm）
肾
左肾 cm形态：正常 未见异常
右肾 cm形态：正常 未见异常
双肾大小 形态 未见异常
膀胱充盈佳、欠佳、充盈过度
壁光滑、欠光滑、粗糙、增厚
超声诊断提示：
检查
超声检查申请单
（B超阴超四维大排畸）急诊
姓名：年龄：性别：男女床号：住院号：
科室：妇科产科儿科内科急诊预防保健科
临床诊断：既往超声检查提示：
病史/检查目的：
检查事项
注意事项
1、腹部：单项目①肝胆胰脾双肾
胃肠道肠系膜淋巴结
空腹8小时以上，前一日清淡饮食
2、泌尿系：单项目②：双肾输尿管膀胱前列腺
空腹8小时以上，前一日清淡饮食
2、泌尿系：单项目②：双肾输尿管膀胱前列腺
适当饮水充盈膀胱
单项目③：双肾肾上腺残留尿
肾上腺检查需要空腹8小时以上
3、妇科：（子宫、附件）£测卵泡
充分饮水，充盈膀胱
4、产科：（胎儿及其附属物）
孕龄<3月需适当充盈膀胱
5、心脏：结构心功能
6、颈动脉血管颈部静脉血管
7、肾动脉腹主动脉腹股沟
8、右左双下肢动脉血管
右左双下肢静脉血管
9、右左双上肢动脉血管
右左双上肢静脉血管
10、双眼甲状腺乳腺
11、头颅
12、其它项目
医生签字
申请日期：
右左双上肢静脉血管
10、双眼甲状腺乳腺
11、头颅
12、其它项目
医生签字
申请日期：
**医院超声检查申请单
（B超阴超四维大排畸）急诊
姓名：年龄：性别：男女床号：住院号：
科室：妇科产科儿科内科急诊预防保健科
临床诊断：既往超声检查提示：
病史/检查目的：
检查事项
注意事项
1、腹部：单项目①：肝胆胰脾双肾
胃肠道肠系膜淋巴结
适当饮水充盈膀胱
单项目③：双肾肾上腺残留尿
肾上腺检查需要空腹8小时以上
3、妇科：（子宫、附件）£测卵泡
(完整版)超声波检查申请单
完整版)超声波检查申请单
申请人信息
姓名：[填写申请人姓名]
性别：[填写申请人性别]
年龄：[填写申请人年龄]
身份证号码：[填写身份证号码]
联系电话：[填写联系电话]
就诊日期：[填写就诊日期]
就诊科室：[填写就诊科室]
申请医生信息
姓名：[填写申请医生姓名]
科室：[填写申请医生所在科室]
职称：[填写申请医生职称]
检查项目
1.检查项目名称：[填写检查项目名称]
部位：[填写检查部位]
检查目的：[填写检查目的]
2.检查项目名称：[填写检查项目名称]
部位：[填写检查部位]
检查目的：[填写检查目的]
检查申请理由
填写检查申请理由，如症状、体征或其他相关临床信息]
临床诊断
填写临床诊断结果或初步诊断]
注意事项
患者需术前禁食、禁饮或其他特殊准备事项时，请在此处注明患者在接受检查前需先签名确认同意进行该项检查
以上信息真实有效，请按照我院相关规定，尽快安排检查。
申请医生签名：______________________。
日期：
______________________。
B超申请单
□ 220302012 □ 220600009 □ 220600010 □ 220700006 □ 220302011 □ 220302003 □ 220302003a □ 220302004 □ 220302006 □ 22030申请单
就诊科室： 患者姓名 临床诊断 申请医师 主诉及体征： 执行科室：B超室 性别 门诊/住院号 医师编号 年龄 超声号： 职业 床号 年 月 日
检查部位及目的：
项目编号 □220301001 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
项目名称
胸部（肺、胸腔、纵膈） □ 腹部（肝、胆、胰、脾） □ 阑尾区 产科（胎儿、宫腔） □ 泌尿系（双肾、输尿管、膀胱、前列腺） 妇科（子宫、附件、膀胱及周围组织） □ 肠系膜淋巴结 220301001a 彩色多普勒超声单脏器检查 220301002 浅表器官彩色多普勒超声检查 双眼及附属器 □ 双涎腺及及颈部淋巴结 甲状腺及颈部淋巴结 □ 乳腺及其引流区淋巴结 上肢或下肢软组织 □ 阴囊、双侧睾丸、附睾 体表包块 □ 关节 □ 其他 220203005 膀胱残余尿量测定 临床操作的彩色多普勒超声引导 负荷超声心动图 左心功能测定 室壁运动分析 腔内彩色多普勒超声检查（阴道超声） 颈部血管彩色多普勒超声检查 腹部大血管彩色多普勒超声检查 四肢血管彩色多普勒超声 联系电话：（0915）4426737
B超申请单
单项目③：□双肾□肾上腺□残余尿
肾上腺检查需空腹8h以上
3.□妇科
4.□盆腔
5.□产科（<3月者）
充分饮水，充盈膀胱
6.□产科（>3月者）
—
7.□妇科TVS
8.□前列腺活检穿刺
排空膀胱尿液
9.□心脏
10.□颈部血管
—
11.□右□左□双下肢血管
12.□右□左□双上肢血管
—
13.□肾动脉
14.□腹主动脉
空腹8h以上，前一日清淡饮食
15.□胸腔□定位
16.□腹பைடு நூலகம்□定位
—
17.□双眼18.□甲状腺19.□乳腺20.□腹股沟21.□阴囊
—
22.□浅表器官:
其他项目：
划价：□已上机/上机护士：□先做后上机/申请医师：/
检查地址：门诊楼2楼功能科申请日期：201年月日
农二师库尔勒医院
超声检查申请单□急诊!
姓名：（正楷字填写）年龄：床号：住院号：
性别：□男□女科室：内科/外科□妇产□中医□急诊□五官□儿科
临床诊断:既往B超提示：
病史/检查目的:
检查项目
检查之前准备
1.□腹部单项目①：□肝□胆□胰□脾□右下腹
空腹8h以上，前一日清淡饮食
2.□泌尿系单项目②：□膀胱□前列腺
B超申请单模板
******人民医院
超声检查申请单(□B超□彩超)□急诊!
姓名：（正楷字填写）年龄：床号：住院号：
性别：□男□女科室：内科/外科□妇产□中医□急诊□五官□儿科
临床诊断:既往超声检查提示：
病史/检查目的:
检查项目检查之前准备
1.□腹部单项目①：□肝□胆□胰□脾□双肾空腹8h以上，前一日清淡饮食
2.□泌尿系单项目②：□双肾□输尿管□膀胱□前列腺适当饮水充盈膀胱
单项目③：□双肾□肾上腺□残余尿肾上腺检查需空腹8h以上
3.□妇科（子宫、附件）充分饮水，充盈膀胱
4.□产科（胎儿及附属物）孕龄<3月需适当充盈膀胱
5.□心脏
16.□颈部动脉血管.□颈部
静脉血管
—
7.□右□左□双下肢动脉血管□右□左□双下肢静脉血
管8.□右□左□双上肢动脉血
管.□右□左□双上肢静脉
血管
—
9.□肾动脉10.□腹主动脉空腹8h以上，前一日清淡饮食11.□胸腔□定位12.□腹腔□定位—
13□双眼14.□甲状腺15.□乳腺16□腹股沟—
其他项目：
划价：□已上机/上机护士：□先做后上机/申请医师：/检查地址：门诊楼超声检查室申请日期：20年月日。
常规超声申请单
同济大学附属东方医院
常规超声检查申请单
申请日期：年月日时接收日期：年月日时
姓名
性别男女
年龄
科别病区床号病史摘源自：临床诊断：检查主要目的：
在下述表格中未标明的项目：
申请医师
敬请阅读预约单上超声检查注意事项。
请：□空腹□憋尿□排空大便
一、常规彩超检查
□腹部超声常规（肝胆胰脾双肾）（220301001+220201001b）
□经腹前列腺超声常规（前列腺、精囊、射精管）（220201001b*3）
□经直肠前列腺超声（220302012+220500001+220500002+220201001b）
□残尿测定（220201001b）
□腹腔淋巴结（肝门旁、腹腔动脉旁、肠系膜上动脉旁、腹主动脉旁、髂血管旁）（220201001b*5）
□产科超声（220301001）
□右下腹（220301002）
□其它（220201001b）_____________
□双肾及肾血管彩色多普勒超声（220302007）
□左肾静脉“胡桃夹”综合征检查（220302008）
二、夜急诊超声检查（注：下午5点----凌晨6点急诊超声使用以下申请单）
□腹部超声（肝胆胰脾腹水）（220301001+220201001b）
□泌尿系超声（肾输膀）（220301001）
□妇科超声（220301001）
□肾上腺区域占位彩超常规（220301001+220201001b*2）
□妇科常规（220301001）
□男性腹部体检常规(肝、胆、胰、脾、肾、输、膀、前、精囊)（220301001*2+220201001b）
超声波检查申请单及知情同意书
超声波检查申请单及知情同意书第一篇：超声波检查申请单及知情同意书**医院超声波检查申请单姓名：年龄：性别：检查费：科别：住院号：诊疗卡号：联系电话：外院转诊□日期：病史及检查摘要：临床诊断：妊娠检查项目及目的：（产科）三维超声Ⅲ级产前超声检查申请医生：超声预约检查时间：20年月日午时超声检查知情同意书1.超声产前检查是对胎儿及妊娠附属物结构的一种常用、安全及无创的方法。
依据对超声动态图像的综合分析，结合相关的临床资料，对胎儿在超声检查时的生长发育情况作出评估。
2.超声受被检者各种因素的影响、（孕妇腹壁厚度、胎儿体位、胎儿骨骼声影及羊水等），许多器官或部位可能无法显示或显示不清，超声显像也不可能将胎儿的所有结构显示出来。
3.胎儿畸形的形成是一个动态发展的过程，没有发展到一定程度时，有可能不为超声所显示。
胎儿畸形和胚胎正常生长发育一样，随着孕周的增大，胎儿长大，而胎儿畸形也随之明显。
4.产科超声检查有四种，包括早期的产科超声检查（Ⅰ级）、常规产科超声检查（Ⅱ级）、系统胎儿超声检查（Ⅲ级）及针对性检查，每一种检查的内容、目的、详细程度、检查时间、检查费用、所用设备等都不同，请根据您的要求做好选择。
我们真诚地建议您在妊娠22-28周最好选择Ⅲ级系统胎儿超声检查。
5.产科超声检查的三个重点时间段是妊娠11-14周、22-28周、32-36周，我们建议您在整个妊娠期的三个重要时间段内进行三次检查，请您不要错过。
6.尽管超声检查能发现被检查者胎儿畸形，但不能检出所有的胎儿畸形，即诊断符合率不可能达到100%。
7.超声检查意见仅供临床参考。
8.接受检查者、亲属对以上表示理解，请签字。
受检者（或亲属）签字电话或住址200年月日第二篇：ECT检查知情同意书新疆维吾尔自治区人民医院核医学科ECT检查知情同意书受检者姓名：性别：族别：年龄：科别：住院号：检查目的：1、了解恶性肿瘤有无全身骨转移；2、了解各种肾脏疾病引起的肾功能损害情况、术前分肾功能的判断等；3、心肌缺血、心肌梗塞早期诊断及心功能的判断；4、缺血性脑血管病的诊断、头晕及头痛的病因分析等；5、其他：甲状腺结节功能的判断；分化型甲状腺癌转移灶的诊断；肺动脉拴塞的诊断、病情观察及其溶拴治疗的监测；嗜络细胞瘤的诊断等；6、协助临床疑难杂症的诊断。
彩色超声检查申请单
彩色超声检查申请单彩色超声检查申请单是一种常见的医学检查单据，用于指导医生进行彩色超声检查。
下面是一份标准格式的彩色超声检查申请单的示例：----------------------------------------------------彩色超声检查申请单患者信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁联系电话：**********医生信息：医生姓名：李四医生职称：主治医师科室：超声科联系电话：**********检查项目：1. 肝脏彩色超声检查2. 胆囊彩色超声检查3. 胰腺彩色超声检查4. 脾脏彩色超声检查5. 肾脏彩色超声检查6. 膀胱彩色超声检查检查目的：根据患者的症状和体征，进行彩色超声检查以评估以下器官的结构和功能情况：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、肾脏和膀胱。
检查时间和地点：检查时间：2022年5月15日上午9点检查地点：XX医院超声科检查前准备：1. 患者需要空腹，禁食8小时以上。
2. 患者需要喝足够的水，以充盈膀胱。
检查注意事项：1. 患者需解除腰部和腹部的紧身衣物，保持舒适。
2. 患者需要保持平静，配合医生的操作。
检查结果：检查结果将会由医生进行解读，并及时与患者进行沟通和解释。
费用说明：彩色超声检查费用为XX元，患者可通过医保报销。
注意事项：如有任何疑问或需要进一步的咨询，请及时与医生联系。
----------------------------------------------------以上是一份标准格式的彩色超声检查申请单的示例。
请注意，此示例仅用于参考，具体的内容和格式可能因医院或医生的要求而有所不同。
在实际使用时，请根据医院的规定进行相应的调整和填写。
彩色多普勒超声检查申请单
彩色多普勒超声检查申请单
姓名：
性别：年龄：科室：床号：
地址：姓名：
性别：年龄：科室：床号：
地址：检查日期：年月日检查医生：费用：检查项目：（请在选定项目编码前打“√”，未列项目，请在“其他”栏内注明）01腹部：肝、胆、胰、脾
03产科：胎儿及附属物
05浅表器官或体表包块
07胸水检查、穿刺定位
09甲状腺及劲部淋巴结02泌尿系：双肾、输尿管、膀胱、（前列腺）04妇科：子宫、双侧附件区、盆腔06双侧涎腺（腮腺或颌下腺）及颈部淋巴结08双侧乳腺及腋下淋巴结10其他。
病史摘要（主诉，主要体征，主要检查结果）：
申请日期：年月日申请医生：*********************************医院
检查项目：（请在选定项目编码前打“√”，未列项目，请在“其他”栏内注明）病史摘要（主诉，主要体征，主要检查结果）：临床诊断：彩色多普勒超声检查申请单
临床诊断：01腹部：肝、胆、胰、脾
03产科：胎儿及附属物
05浅表器官或体表包块
07胸水检查、穿刺定位
09甲状腺及劲部淋巴结02泌尿系：双肾、输尿管、膀胱、（前列腺）04妇科：子宫、双侧附件区、盆腔06双侧涎腺（腮腺或颌下腺）及颈部淋巴结08双侧乳腺及腋下淋巴结10其他。
申请日期：年月日申请医生：检查日期：年月日检查医生：费用：
*********************************医院彩色多普勒超声检查申请
单
门诊号：住院号：检查号：
门诊号：住院号：检查号：。
彩超申请单格式
彩超申请单
一、患者基本信息
1. 患者姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 联系电话：
5. 身份证号：
6. 病历号：
二、临床诊断
请填写患者的临床初步诊断或检查目的。
三、超声检查部位
请明确指出需要进行超声检查的部位。
如：腹部、心脏、血管等。
如果需要检查多个部位，请在相应位置打勾或注明。
四、病史及过敏史
1. 患者是否曾接受过相似或相关检查？是（）否（）
2. 患者是否有任何食物、药物过敏史？是（）否（）
3. 患者是否患有传染病（如乙肝、丙肝、HIV等）？是（）否（）
4. 患者是否有心脏起搏器或其他体内植入物？是（）否（）
5. 其他重要病史（如高血压、糖尿病等）：
五、申请医生
请填写申请该项超声检查的医生姓名，并确保医生已了解患者的病史及过敏史。
六、注意事项
1. 申请单填写务必完整、准确，尤其是病史及过敏史部分，以确保检查的安全性。
2. 患者在接受检查前应保持空腹或者憋尿等特殊状态，请遵照医生指示进行。
3. 检查过程中，患者应保持安静，听从医生指示，以确保检查的准确性。
4. 对于过敏体质患者，请提前告知医生，以便采取相应措施。
彩色超声检查申请单
彩色超声检查申请单一、引言彩色超声检查申请单是医疗机构进行彩色超声检查时所需的一项重要文档。
本文将详细介绍彩色超声检查申请单的标准格式及其内容要求。
二、标准格式彩色超声检查申请单的标准格式如下：申请单编号：________申请日期：________患者姓名：________性别：________年龄：________就诊科室：________临床诊断：________检查项目：1. 超声器官：________2. 检查部位：________3. 检查目的：________检查要求：1. 检查时间：________2. 检查医生：________3. 检查方法：________三、内容要求1. 申请单编号：申请单编号是为了方便医疗机构进行归档和追踪管理，每一个申请单应有惟一的编号。
2. 申请日期：填写申请单的日期，记录申请单的有效期。
3. 患者姓名、性别、年龄：填写患者的个人信息，确保准确识别患者身份。
4. 就诊科室：填写患者所就诊的科室，方便医疗机构进行分类管理。
5. 临床诊断：填写患者的临床诊断，提供给彩色超声检查医生参考。
6. 检查项目：明确需要进行彩色超声检查的器官、部位和目的。
7. 检查要求：包括检查时间、检查医生和检查方法的要求。
四、示例内容申请单编号：20220001申请日期：2022年1月1日患者姓名：张三性别：男年龄：45岁就诊科室：内科临床诊断：肝脏异常检查项目：1. 超声器官：肝脏2. 检查部位：肝脏及胆道系统3. 检查目的：评估肝脏结构和功能检查要求：1. 检查时间：2022年1月5日上午9点2. 检查医生：李医生3. 检查方法：彩色多普勒超声检查五、总结彩色超声检查申请单是医疗机构进行彩色超声检查的重要文档，其标准格式包括申请单编号、申请日期、患者个人信息、就诊科室、临床诊断、检查项目和检查要求。
填写申请单时应准确详细地填写相关信息，确保医疗机构能够准确了解患者的情况，并为彩色超声检查提供必要的指导和要求。
超声检查申请单
Xxx医院
超声检查申请单
姓名性别年龄门诊号住院号
初诊病区床号超声号初诊□复诊□术后□
友情提示：超声检查注意事项。
合计费用：元（签章）
超声检查注意事项
为使超声检查顺利进行，成像清晰，避免误诊漏诊，请注意如下事项：
1、凡检查胆囊、胰腺者须前一天晚素食，晚十时后禁食，当天早晨禁食，空腹受检。
2、凡检查膀胱、前列腺、子宫、卵巢、盆腔者须在检查前2小时禁止排尿，并喝水1000cc（约4茶杯）。
待尿急时入室检查；
3、作阴超和直肠超声检查者，检查当天排空大全便，检查前排空小便。
阴超宜在经期后检查。
4、检查时请随带超声申请单。
5、候诊时请保持安静，按登记序号依次在检查室门口候诊。
6、尊重受检病人隐私，候诊病人请在室外就座。
7、入室检查前请将手机、考机关闭，以免影响仪器操作。
B超申请单
超 声 检 查 申 请 单(□B超□彩超)□急诊!
姓名： Байду номын сангаас正楷字填写）年龄： 床号： 住院号：
性别：□男□女 科室： 内 科/外 科□妇产□中医□急诊□五官□儿科
临床诊断:既往超声检查提示：
病史/检查目的:
检查项目
检查之前准备
1.□腹部单项目①：□肝□胆□胰□脾□双肾
空腹8h以上，前一日清淡饮食
8.□右□左□双上肢动脉血管.□右□左□双上肢静脉血管
—
9.□肾动脉
10.□腹主动脉
空腹8h以上，前一日清淡饮食
11.□胸腔□定位
12.□腹腔□定位
—
13□双眼14.□甲状腺15.□乳腺16□腹股沟
—
其他项目：
划价：□已上机/上机护士：□先做后上机/申请医师： /
检查地址：门诊楼超声检查室 申请日期：20 年 月 日
2.□泌尿系单项目②：□双肾□输尿管□膀胱□前列腺
适当饮水充盈膀胱
单项目③：□双肾□肾上腺□残余尿
肾上腺检查需空腹8h以上
3.□妇科（子宫、附件）
充分饮水，充盈膀胱
4.□产科（胎儿及附属物）
孕龄<3月需适当充盈膀胱
5.□心脏
16.□颈部动脉血管.□颈部静脉血管
—
7.□右□左□双下肢动脉血管□右□左□双下肢静脉血管
彩超检查申请单
精心整理彩超检查申请单急诊□?门诊□住院□姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：病史摘要：??临床诊断：??检查目的：申请医师：申请日期：年?月????日?彩色多普勒超声检查项目及检查方式（请在前面“□”内划“√”）腹部浅表器官彩色多普勒血管彩色多普勒超声心动图腹部□眼球□颈动脉及椎动脉□心脏彩色多普勒及左心功能□□□□□□肝胆肝胆胰肝胆胰脾肝胆胰脾双肾肝胆胰脾双肾肾上腺其他：□腮腺及周围淋巴结□颈静脉□颌下腺及周围淋巴结□上肢动脉（□左□右）□室壁运动分析□甲状腺及颈部淋巴结□上肢静脉（□左□右）□□乳腺及腋下淋巴结□下肢动脉（□左□右）□□阴囊睾丸附睾□下肢深静脉（□左□右）□□精索静脉□下肢浅静脉（□左□右□大隐□小隐）□泌尿系□体表肿物（注明部位：）□□□□双肾输尿管膀胱前列腺精囊膀胱残余尿量测定□肾及肾动脉超声造影□其他：□肾静脉（“胡桃夹”征）□肿块超声造影（注明部位：）肌肉及骨骼□腹部大血管□膝关节（包括腘窝）□门静脉系统□血管超声造影（注明部位：）腹腔□小儿髋关节□动静脉造瘘术前上肢血管□□胸腔及胸水穿刺定位□其他：□血液透析动静脉内瘘上肢血管检□腹腔及腹水穿刺定位□胃肠道（阑尾）□其他：□其他：超声引导下的临床操作：妇科□人工流产□子宫附件（经阴道彩超）□清宫术□子宫附件（经腹彩超）□乳腺包块旋切产科□颈内静脉置管□早期妊娠□穿刺活检□中期妊娠□晚期妊娠□床边彩超（出诊）如有特殊检查要求请与超声科联系：58237?检查须知：?精心整理1.检查肝、胆、胰、脾、肾上腺、腹腔淋巴结、上腹腔积液、肝脏血管、肾脏血管、腹部大血管等需早上空腹上午检查；?2.检查输尿管、膀胱、前列腺、子宫、附件、盆腔等需膀胱充盈后检查；?3.经阴道超声检查要求排尿后进行检查（急诊超声，可无特殊要求，但准确性可能受到影响）。
彩色超声检查申请单
彩色超声检查申请单
彩色超声检查申请单是医疗机构中常见的一种检查申请单，用于申请彩色超声检查。
彩色超声检查是一种通过超声波技术观察和评估人体内部器官、组织和血流情况的检查方法，可以提供医生诊断和治疗疾病的重要信息。
以下是彩色超声检查申请单的标准格式：
1. 患者信息：
- 姓名：XXX
- 性别：XXX
- 年龄：XXX
- 就诊日期：XXX
2. 临床信息：
- 主诉：XXX
- 病史：XXX
- 体征：XXX
3. 检查项目：
- 检查部位：XXX
- 检查目的：XXX
4. 检查方法：
- 彩色超声检查：采用彩色多普勒超声仪器进行检查，通过超声波的反射和多普勒效应来观察和评估器官、组织和血流情况。
5. 检查步骤：
- 患者体位：XXX
- 检查仪器：XXX
- 检查操作：XXX
6. 检查结果：
- 彩色超声表现：XXX
- 结论分析：XXX
7. 医生建议：
- 针对检查结果，医生可以提出进一步的诊疗建议，如其他检查、治疗方案等。
8. 医生信息：
- 医生姓名：XXX
- 医生职称：XXX
- 医院名称：XXX
- 联系电话：XXX
彩色超声检查申请单的编写需要准确、清晰地描述患者的个人信息、临床信息、检查项目、检查方法、检查结果以及医生的建议。
这样可以匡助医生更好地了解患者的病情，为患者提供准确的诊断和治疗方案。
同时，医生的信息也需要包括在申请单中，方便患者在需要时与医生进行联系。
超声产前检查申请单
超声产前检查申请单
姓名性别女年龄岁科室科床号床住院号
临床诊断 G P W孕 LMP：年月日
现病史摘要：
孕期用药、射线接触、不良环境接触情况：
遗传病家族史及不良妊娠史：
体检：
特殊检查：
检查类型（打√选择）: B超/阴道B超彩超/阴道彩超/三维彩超
超声检查项目（打√选择）及要求：
1、常规超声产前检查
2、孕早期超声产前筛查（11~14W）
3、系统超声产前检查
4、胎儿生物物理评分
5、胎儿脐血流图
6、胎儿超声心动图
7、孕妇子宫附件及盆腔检查
8、其它：
申请医师签字：
年月日保存期限：长期。
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急诊 □ 门诊 √ □ 住院 □
姓名 王红涛 性别 男 年龄 42 科室 内科 床号
家庭 住址
病史及体征：
主诉：上腹部不适10+天
临床诊断：腹痛待诊
检查目的：进一步明确诊断，协助治疗。
申请检查部位：（请在“□”内划“√”）
□ 超声计算机彩色图文报告（为必“√”项目，请先录入）
普通彩色多普勒超声
常规检查
浅表器官彩色多普勒
超声检查 彩色多普勒超声
特殊检查 □腹部（肝胆胰脾双肾） □泌尿系（双肾输尿管膀胱前列腺） □妇科（膀胱子宫附件） □腔内超声（阴道彩超） □肾及肾上腺
□膀胱残余尿量测定 □胃肠道（阑尾）
□胎儿及附属物一般检查 □心脏、心包腔 □胸腔胸水穿刺定位 □腹腔腹水穿刺定位 □羊膜腔羊水穿刺定位 □小儿胃肠道（肠套叠） □小儿胃肠道（幽门部） □小儿髋关节 □新生儿颅脑 □眼球
□甲状腺及颈部淋巴结 □乳腺及引流区淋巴结 □阴囊、睾丸、附睾 □腮腺及周围淋巴结 □颌下腺及周围淋巴结 □舌下腺及周围淋巴结 □关节
（请注明部位： ） □体表肿物
（请注明部位： ）
□超声心动图 □颈部血管 □腹部大血管 □上肢动脉 □上肢静脉 □下肢动脉 □下肢静脉 □门静脉系统 □肾动脉 □肾静脉（“胡桃夹”现象） □眼部血管
□动静脉造瘘术前上肢血管检查
□血液透析动静脉内瘘上肢血管检
□临床操作的超声引导（肾囊肿穿刺等）
申请医师： 孙拥军
申请日期：
检查须知：
1.检查肝、胆、胰、脾、肾上腺、腹腔淋巴结、上腹腔积液、肝脏血管、肾脏血管、腹部大血管等需早上空腹上午检查；
2.检查输尿管、膀胱、前列腺、子宫、附件、盆腔等需膀胱充盈后检查；
3.经阴道超声检查要求排尿后进行检查（急诊超声，可无特殊要求，但准确性可能受到影响）。
南部县第三人民医院 彩色多普勒超声检查申请单
门诊号： 住院号：。