“超声检查申请单”设计

急诊 □ 门诊 √ □ 住院 □

姓名 王红涛 性别 男 年龄 42 科室 内科 床号

家庭 住址

病史及体征：

主诉：上腹部不适10+天

临床诊断：腹痛待诊

检查目的：进一步明确诊断，协助治疗。

申请检查部位：（请在“□”内划“√”）

□ 超声计算机彩色图文报告（为必“√”项目，请先录入）

普通彩色多普勒超声

常规检查

浅表器官彩色多普勒

超声检查 彩色多普勒超声

特殊检查 □腹部（肝胆胰脾双肾） □泌尿系（双肾输尿管膀胱前列腺） □妇科（膀胱子宫附件） □腔内超声（阴道彩超） □肾及肾上腺

□膀胱残余尿量测定 □胃肠道（阑尾）

□胎儿及附属物一般检查 □心脏、心包腔 □胸腔胸水穿刺定位 □腹腔腹水穿刺定位 □羊膜腔羊水穿刺定位 □小儿胃肠道（肠套叠） □小儿胃肠道（幽门部） □小儿髋关节 □新生儿颅脑 □眼球

□甲状腺及颈部淋巴结 □乳腺及引流区淋巴结 □阴囊、睾丸、附睾 □腮腺及周围淋巴结 □颌下腺及周围淋巴结 □舌下腺及周围淋巴结 □关节

（请注明部位： ） □体表肿物

（请注明部位： ）

□超声心动图 □颈部血管 □腹部大血管 □上肢动脉 □上肢静脉 □下肢动脉 □下肢静脉 □门静脉系统 □肾动脉 □肾静脉（“胡桃夹”现象） □眼部血管

□动静脉造瘘术前上肢血管检查

□血液透析动静脉内瘘上肢血管检

□临床操作的超声引导（肾囊肿穿刺等）

申请医师： 孙拥军

申请日期：

检查须知：

1.检查肝、胆、胰、脾、肾上腺、腹腔淋巴结、上腹腔积液、肝脏血管、肾脏血管、腹部大血管等需早上空腹上午检查；

2.检查输尿管、膀胱、前列腺、子宫、附件、盆腔等需膀胱充盈后检查；

3.经阴道超声检查要求排尿后进行检查（急诊超声，可无特殊要求，但准确性可能受到影响）。

南部县第三人民医院 彩色多普勒超声检查申请单

门诊号： 住院号：