(P241-267)第五到十节 损伤
脊髓损伤相关基础知识
定义
Frankel 脊髓损伤分级
分级
A B
C
D E
功能状况 损伤平面以下深浅感觉完全消失； 损伤平面以下深浅感觉完全消失，仅存某些骶 区感觉； 损伤平面以下仅有某些肌肉运动功能，无有用 功能存在； 损伤平面以下肌肉功能不完全，可拄拐扶行； 深浅感觉、肌肉功能及大小便功能良好，可有 病理反射
定义
脊髓休克
定义
神经平面 是指在身体两侧有正常的感觉和运动功能的 最低脊髓节段 感觉平面 是指身体两侧具有正常感觉功能的最低脊髓 节段 运动平面 指身体两侧具有正常运动功能的最低脊髓节 段
定义
部分保留区
神经损伤水平以下（完全损伤）有感觉或运 动的发现
骶部残存
脊髓损伤时最低的保留区域，为会阴部的组 织边缘痛觉触觉，肛门指诊时的肛门感觉 （深感觉）及肛门指诊时的主动外括约肌收 缩
K -Line
脊髓型颈椎病功能评估 JOA 17分法
1、上肢运动功能（4分） 0分：自己不能持筷或勺进餐； 1分：能持勺，但不能持筷； 2分：虽手不灵活，但能持筷； 3分：能持筷及一般家务劳动，但手 笨拙； 4分：正常。 2、下肢运动功能（4分） 0分：不能行走； 1分：即使在平地行走也需用支持物； 2分：在平地行走可不用支持物，但 上楼时需用； 3分：平地或上楼行走不用支持物， 但下肢不灵活； 4分：正常。 3、感觉（6分） A、上肢 0分：有明显感觉障碍； 1分：有轻度感觉障碍或麻木； 2分：正常。 B、下肢：与上肢评分相同。 C、躯干：与上肢评分相同。 4、膀胱功能（3分） 0分：尿潴留； 1分：高度排尿困难，尿费力，尿失 禁或淋漓； 2分：轻度排尿困难，尿频，尿踌躇； 3分：正常。
【外科学总结】上肢骨、关节损伤
【外科学总结】上肢骨、关节损伤上肢骨、关节损伤第一节锁骨骨折1、病因与分类锁骨骨折好发于青少年，多为间接暴力引起。
2、临床表现和诊断（1）锁骨骨折后出现肿胀、淤斑，肩关节活动使疼痛加重。
（2）病人常用健手托住肘部，头向患侧偏斜，以减轻疼痛。
（3）有局限性压痛，可扪及骨折端，有骨摩擦感。
（4）胸部正位X线片辅助诊断。
3、治疗儿童的青枝骨折及成人的无移位骨折可不作特殊治疗。
仅用三角巾悬吊患肢3～6周即可开始活动。
第二节肱骨干骨折概要骨干中下1/3断后外侧有桡神经沟，此处骨折易发生桡神经损伤。
病因直接暴力粉碎性骨折间接暴力中下段1/3骨折，斜型或螺旋形骨折1、上1/3骨折（骨折线在三角肌止点以上）（1）近端向内、向前移位。
（胸大肌、背阔肌、大园肌牵拉）（2）远端向外、上方移位。
（三角肌、肱二头、三头肌牵拉）2、中1/3骨折（骨折线在三角肌止点以下）（1）近端向外、向前移位（三角肌、喙肱肌牵拉）（2）远端向上移位（肱二头肌、肱三头肌牵拉）3、下1/3骨折断端移位随前臂和肘关节位置而定，常有成角、内旋。
第三节肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折多发生于10岁以下儿童，肱骨髁上骨折复位时，桡侧或尺侧移位未得到纠正，或骨折线经过骺板造成了骨骺损伤，骨折愈合后，可出现肘内、外翻畸形。
一、伸直型肱骨髁上骨折多为间接暴所致，患者多有摔倒手着地的外伤史，肘部出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑，肘部向后突出并处于半屈曲位。
通常是近折端向前下移位，远折端向后上移位，但肘后三角关系正常。
此骨折近段向前下移位，极易压迫或刺伤肱动脉，再加上组织水肿、局部肿胀，容易会出现前臂骨筋膜室综合征，导致前臂缺血性肌挛缩。
治疗手法复位外固定。
第四节尺桡骨骨折1、临床表现和诊断尺骨上l/3骨干骨折可合并桡骨小头脱位，称为★孟氏(Monteggia)骨折。
桡骨干下1/3骨折合并尺骨小头脱位，称为★盖氏(Galeazzi)骨折。
2、治疗手法复位第五节桡骨下端骨折解剖概要桡骨下端骨折是指距桡骨下端关节面3cm以内的骨折。
骨科特殊类型骨折汇总-考博真题
>特殊类型骨折>上肢【bankart骨折】指肩关节盂前下边缘骨折，伴或者不伴有肩前脱位。
【Hill-Sachs损伤】指肱骨头压缩性骨折，当肩关节前脱位时，关节盂前缘撞击导致肱骨头后外侧压缩骨折。
【Holstein—Lewis骨折】肱骨远端1/3骨折伴桡神经嵌压。
【Posadas骨折】经髁的肱骨骨折，伴有骨折碎块向前移位，以及因双髁骨折造成尺桡骨的脱位。
【Kocher骨折】肱骨小头骨折〔分四型，Ⅰ型为Hahn-steinthal骨折；Ⅱ型为Kocher-lorenz 骨折；Ⅲ型粉碎性骨折；Ⅳ型软骨挫伤。
〕【Hahn-steinthal骨折】全肱骨小头骨折，为一种少见的关节内骨折，多见于成年人。
【Hume骨折】译休姆【Monteggia骨折】孟氏骨折，指桡骨头脱位合并尺骨骨折。
孟氏骨折孟氏骨折Bado分类〔1967〕I型：尺骨干骨折向前成角，桡骨头向前脱位，约占60%，石膏固定于屈肘110°，前臂旋后II型：尺骨干骨折向后成角，桡骨头向后脱位，约占15%，石膏固定于屈肘70°，前臂旋后III型：儿童尺骨近端干骺端骨折合并桡骨头前/外侧脱位，约占20% IV:型尺骨近端1/3骨折，桡骨头脱位。
约占5%。
【Galeazzi骨折】指桡骨干骨折伴下尺桡关节脱位脱位。
【双极骨折】即Monteggia骨折合并Galeazzi骨折.【肘关节恐怖三联征】特指伴有桡骨头和尺骨冠突骨折的肘关节后脱位，属于肘关节内复杂骨折脱位的一种类型。
这类损伤均同时伴有肘内外侧副韧带的撕裂，但不伴有尺骨鹰嘴骨折。
【Essex—Lopresti骨折】指桡骨颈骨折伴有远端尺桡关节别离。
【夜盗(杖)骨折】即尺骨干骨折【警棍骨折】〔Night-stick fracture〕前臂单纯的尺骨骨折【Colles骨折】Colles骨折指桡骨远端骨折，伴有桡骨远端向背侧的移位，是关节外骨折，常常伴有尺骨茎突骨折。
【Smith骨折】桡骨远端屈曲型骨折，骨折远端向掌侧移位。
机械制造工艺学第3版王先奎习题解答5
5-22 什么是自激振动？它与强迫振动、自由振动相比，有哪些主要特征？ 答： （P253-255）机械加工过程中，在没有周期性外力（相对于切削过程而言）作用下，由系统内 部激发反馈产生的周期性振动，称为自激振动，简称为颤振。 与强迫振动相比，自激振动具有以下特征：机械加工中的自激振动是在没有外力（相对于切削过 程而言）干扰下所产生的振动运动，这与强迫振动有本质的区别；自激振动的频率接近于系统的固有 频率，这就是说颤振频率取决振动系统的固有特性。这与自由振动相似（但不相同） ，而与强迫振动根 本不同。自由振动受阻尼作用将迅速衰减，而自激振动却不因有阻尼存在而迅速衰减。
1
5-7 为什么在切削加工中一般都会产生冷作硬化现象？ 答： （P240）机械加工过程中产生的塑性变形，使晶格扭曲、畸变，晶粒间产生滑移，晶粒被拉长， 进一步变形受到阻碍，这些都会使表面层金属的硬度增加，统称为冷作硬化（或称为强化） 。
5-8 为什么切削速度越大，硬化现象越小？而进给量增大，硬化现象增大？ 答： （P240-241）增大切削速度，(1)刀具与工件的作用时间减少，使塑性变形的扩展深度减小，因 而冷硬层深度减小；(2) 温度增高，弱化倾向增大，冷硬程度降低。而进给量增大时，硬化现象增大的 原因是随着进给量的增大，切削力也增大，表层金属的塑性变形加剧，冷硬程度增大。但是，这种情 况只是在进给量比较大时才是正确的。
5-16 机械加工中，为什么工件表层金属会产生残余应力？ 答： （教材 P245-247）工件表层产生残余应力的原因是：工件表面受到挤压与摩擦，表层产生伸长塑变，基体仍处于弹 性变形状态。切削后，表层产生残余压应力，而在里层产生残余拉伸应力。 （2）热态塑性变形：机械加工时，切削或磨削热使工件表面局部温升过高，引起高温塑性变形。 表层产生残余拉应力，里层产生产生残余压应力； （3）金相组织变化：切削时产生的高温会引起表面的相变。比容大的组织→比容小的组织→体积 收缩，产生拉应力，反之，产生压应力。
椎骨骨折后患者残存功能
残存功能
T10~T12肋间神经支配第十、 T10~T12肋间神经支配第十、十一肋间隙的肋间肌 肋间神经支配第十 及参与支配腹斜肌，腹直肌， 及参与支配腹斜肌，腹直肌，腹横肌 。损伤后脊柱前 屈，侧弯及回旋活动受限，下腹壁肌肉无力或瘫痪， 侧弯及回旋活动受限，下腹壁肌肉无力或瘫痪， 同时影响呼吸功能。上肢及头面部功能活动正常。 同时影响呼吸功能。上肢及头面部功能活动正常。躯 干屈伸受限，下肢瘫痪。 干屈伸受限，下肢瘫痪。
三、交流方面
• 包括打电话、阅读、书写，使 用电脑、电视机、收录机、 DVD，打字，识别环境标记如 厕所标志、街道指示牌、各种 交通标志和安全警示标志等。
下肢及足底神经分布
五、神经损伤导致所支配的肌肉功能障碍
主要支配的肌肉： 主要支配的肌肉：
T10~T12肋间神经 股神经 臀下神经 臀上神经 梨状肌神经 闭孔内神经 闭孔神经 坐骨神经 胫神经 腓深神经 腓浅神经 足底内侧神经 足底外侧神经 腹斜肌，腹直肌，腹横肌 ，第十、十一肋间隙的肋间肌 髂腰肌、缝匠肌、股四头肌 臀大肌 臀中肌、臀小肌、阔筋膜张肌 梨状肌 闭孔内肌、闭孔外肌 耻骨肌、长收肌、短收肌、股薄肌、大收肌 股二头肌、半腱肌、半膜肌 小腿三头肌、腘肌、趾长屈肌、踇长屈肌、胫骨后肌 胫骨前肌、趾长伸肌、踇长伸肌、足背肌 腓骨长肌、腓骨短肌 足底肌内侧群 足底肌外侧群
由上表可知第10块胸 由上表可知第 块胸 椎对应第1腰髓，第10 椎对应第 腰髓， 腰髓 块胸椎骨折是第1腰髓 块胸椎骨折是第 腰髓 水平的损伤， 水平的损伤，而且会 造成T10~12神经损伤 神经损伤， 造成T10~12神经损伤， 所以第10对胸神经及 所以第 对胸神经及 以下所有脊神经传导 受阻造成损伤并引起 相关病变。 相关病变。
脊髓损伤平面2
2.脊髓损伤的纵向定位从运动、感觉、反射和植物神经功能障碍的平面来判断损伤的节段。
（1）颈脊髓损伤1）第一、二脊髓损伤患者多数立即死亡，能到医院就诊者只有下列神经病学改变：①运动改变第一、二颈神经发出纤维支配肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌，当其受伤时，会影响这些肌肉功能。
②感觉改变第一、二颈神经的前支参与构成枕大神经、枕小神经及耳大神经。
当寰枢推骨折、脱位、齿状突骨折时，患者可感到耳部及枕部疼痛、麻木。
检查时可发现有局部痛觉过敏或减退。
2）第三颈脊髓损伤该部位的脊髓支配膈肌及肋间肌，损伤后不能进行自主呼吸，伤员多于受伤后立即死亡。
常见的损伤原因为绞刑骨折，即第二至第三颈椎脱位，第二颈椎双侧椎弓骨折。
这种骨折脱位亦可因上部颈椎于过伸位受伤引起。
3）第四颈脊髓损伤①运动改变患者为完全性四肢瘫痪。
膈肌受第三至第五颈神经支配，第四颈脊髓节段损伤后，创伤性反应也往往波及到第三颈神经，故患者的自主呼吸丧失。
创伤性反应消退后，膈肌机能可望恢复而行自主呼吸，但呼吸仍较微弱。
②感觉改变锁骨平面以下的感觉消失，其他如括约肌功能、性机能、血管运动、体温调节机能等均消失。
4）第五颈脊髓损伤损伤早期因第四至五颈脊髓受到创伤性水肿的影响，患者膈肌功能很差，加之创伤后患者发生肠胀气等更会加重呼吸困难。
①运动改变双上肢完全无自主活动而放置于身体两侧；肩部则因有提肩胛肌、斜方肌的牵拉而能耸肩。
②感觉改变患者除颈部及上臂前方一个三角区以外，所有感觉全部消失。
③反射改变患者除肱二头肌腱反射明显减弱或消失外，其余腱反射全部消失。
5）第六颈脊髓损伤患者由于脊髓创伤性反应及肠胀气的影响，呼吸功能可受到明显干扰。
①运动改变胸大肌、背阔肌、肩胛下肌、三头肌瘫痪，肘部失去伸展功能。
提肩胛肌、斜方肌、三角肌及肱二头肌仍可收缩，因而患者的肩部可抬高，上臂可外展90度，前臂屈曲，手放在头部附近。
桡侧伸腕长肌呈下远动单位性损害，而第六颈脊髓节段以下的神经所支配的手指、躯干及下肢肌肉均呈瘫痪状态。
脊髓损伤分类与水平
圆锥和马尾神经损伤：腰1或更低的脊柱损伤会损
害称为圆锥的脊髓尖端、或者是马尾，“马尾”是 脊神经根，在腰1至骶5椎管中下行，在相应的脊椎 水平穿出脊管。腰2至骶5脊神经根在马尾中。严格 地说，脊神经根是中枢神经系统外的。但马尾损伤 后运动和感觉功能通常很难恢复，因为圆锥或马尾 损伤可能使脊根内的运动神经元和感觉纤维受损， 不能再进入脊髓。
二侧的差异：某病人可能一侧有部分功能保 留，但另一侧没有、或者在不同水平。例如， 如果一个人一侧损伤是颈4水平，而另一侧是 胸1水平，这个病人是否是完全损伤？在什么 水平？
功能恢复：某病人在损伤平面以下最初可能 没有功能，但损伤部位以下后来恢复了运动 或感觉功能。这位病人是“完整性”脊髓损 伤？变成了“完全性”损伤？这不是一个简 单的问题，因为如果某人进行一项临床试验， 规定需“完全性”脊髓损伤，那么就必须确 定是何时检查为“完全性”的。
脊髓损伤的定义在神经学和康复学上是不同 的：医生们对脊髓损伤常有不同的定义。对 于同一神经学检查结果，神经科医生、物理 治疗师和外科医生判断的损伤水平可能并不 一样。许多外科医生把骨头的损伤水平作为 损伤水平。由于脊髓较短，例如颈6脊髓位于 颈5椎体水平，脊椎水平通常较神经水平低， 但在脊髓恢复一个水平时二者可以一致。
美国脊髓损伤学会残损分级(AIS)
(AIS) A表示在骶段 S4 - S5 无任何感觉或运动功能保留，为完全性脊髓 损伤。 AIS分级B是感觉不完全性损伤，包括骶段 S4- S5在内尚存感觉功能。 AIS分级C是运动不完全性损伤，但半数以上关键肌肌力小于 3 级。
AIS分级D也是运动不完全性损伤，但半数以上关键肌肌力等于或大于3级。
上肢骨关节损伤PPT课件
治疗
手法复位外固定。 切开复位内固定。
第十节 桡骨下端骨折
损伤机制及分类 1）、无移位骨折 2）、伸直型骨折(Colles) 3）、屈曲型骨折(Smith) 4）、Barton骨折 5）、桡骨茎突骨折
临床表现与诊断
腕部疼痛肿胀，活动受限。骨折移位严 重者，可出现餐叉状畸形或枪刺样畸形。 桡骨远端有压痛，可移位的骨折端，粉 碎骨折可触及骨擦音。
临床表现与诊断
患处疼痛、肿胀，不能活动。 肘后空虚感。 肘部三角关系破坏。 Ｘ线检查可明确诊断。
治疗
复位 固定 功能锻炼
第八节 桡骨头半脱位
脱位机制
桡骨小头半脱位常见于2-4岁小儿，因 桡骨头尚未发育完全，环状韧带较松弛， 当强力牵拉时，易发生脱位，桡骨头被 拉至漏斗环状韧带的远侧，有时部分韧 带嵌于肱桡关节之间。
叠移位和成角畸形,不影响上肢功能。 固定：一般用夹板或U形石膏固定。
2）、手术治疗
带钢锁板钉固固定定
第六节 肱骨髁上骨折
病因与分类
间接暴力，跌倒时重力向下，前臂向上， 形成剪力，侧方暴力致尺、桡移位。分 为伸直型、屈曲型、粉碎型，以伸直型 最多，约占90%以上。
临床表现和诊断
局部表现，肘部疼痛、功能障碍、畸形、 肘后三角关系正常，Ｘ线可见骨折线。
肩关节前脱位机制
常因间接暴力所致，如跌倒时上肢外展 外旋，手掌或肘部着地，外力沿肱骨纵 轴向上冲击，肱骨头自肩胛下肌和大园 肌之间薄弱部撕脱关节囊，向前下脱出， 形成前脱位。
临床表现与诊断
有外伤史，肩部出现外展外旋等。 疼痛、肿胀，不敢活动肩关节。 方肩畸形 Ｄugas征阳性 Ｘ线表现
第第二一三型型
临床表现和诊断
脊髓损伤
交通事故是导致脊髓损伤的首要原因，占全部脊髓损 伤人数中的46.9%。其次是坠落、砸伤、挤压等所致， 占33.1%。另外从事跳水、跳伞、悬吊式滑翔、冲浪、 绳滑、攀岩、滑雪、山地自行车等体育娱乐活动导致 的脊髓损伤亦有增加趋势。 对伤员年龄和性别的分析显示，青年人是脊髓损伤高 发人群，其中21～30岁发病人数最高，占23.6%。男 性致伤人数高于女性，男女比例为2.3:1。
脊髓损伤后，特别是颈髓损伤的患者由于运 动能力下降，身体长时间处于同一体位，导致身 体局部长时间受压（特别是骨突出部位），致使 受压部位皮下组织内血液循环障碍，引起组织坏 死；或是在移动身体时皮肤与被褥及坐垫摩擦， 致使皮肤破损而产生。 好发部位: 枕部、肘部、肩胛骨部、骶骨部、坐骨结节部、 腓骨小头部、外踝、足跟等。
脊髓损伤
脊髓的分节
根据脊神经根丝出入的范围， 脊髓可分为31节： 8个颈节（C1－8） 12个胸节（T1－12） 5个腰节（L1－5） 5个骶节（S1－5） 1个尾节（Co1）
脊髓损伤后，可造成肢体相应 区域运动和感觉的障碍。
脊髓的功能
脊髓活动受脑的控制。来自四肢 和躯干的感觉冲动（包括除面部以 外的痛觉、温度觉和触觉以及本 体感觉），通过脊髓特定的通路到 达脑。脑进行高级综合分析，并经 过特定的通路下传至脊髓，完成肢 体运动等。 脊髓横段损伤后，出现损伤平面 以下的肌张力消失、感觉消失和迟 缓性瘫痪，尿渚留，大便滞留。
A（airway） 清理呼吸道 B（ breath）呼吸支持 C（circulation） 血液循环 D（drug) 药物 良好的制动
激素治疗
临床上常先在15分钟内静脉输入甲基强的松龙 30mg/kg，间隔45分钟后以5.4mg/kg/hr剂量维持23 小时。 （Branken，1992） 甲基强的松龙治疗脊髓损伤的机制如下：①.类固醇可 显著增加神经系统兴奋性，促进突触传递；②.改善脊 髓血流量；③.降低脂质过氧化。其机制是激素药物插 入到神经膜结构上，直接阻断脂质过氧化；④.大剂量 脊髓可使钙离子从细胞内转移到细胞外，使脊髓组织 损伤减轻。
各部位损伤分级
各部位损伤分级中各名称说明：1.国际疾病分类（ICD-10）：国际疾病分类（international Classification of diseases ,ICD），是依据疾病的某些特征，按照规则将疾病分门别类，并用编码的方法来表示的系统。
目前全世界通用的是第10次修订本《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，仍保留了ICD的简称，并被统称为ICD-10ICD分类依据疾病的4个主要特征，即病因、部位、病理及临床表现（包括：症状体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性发病时间等）。
每一特性构成了一个分类标准，形成一个分类轴心，因此ICD是一个多轴心的分类系统。
ICD分类的基础是对疾病的命名，没有名称就无法分类。
但疾病又是根据他的内在本质或外部表现来命名的，因此疾病的本质和表现正是分类的依据，分类与命名之间存在一种对应关系。
当对一个特指的疾病名称赋予一个编码时，这个编码就是唯一的，且表示了特指疾病的本质和特征，以及他在分类里的上下左右联系。
精品2.简明损伤定级标准(abbreviated injury scale,AIS)是以解剖学为基础、一致认同、全球通用的损伤严重度评分法,它依据损伤程度,并按身体区域对每一损伤进行6个等级划分。
AIS分值：1分：轻度；2分：中度；3分：较重；4分：重度；5分：危重；6分：极重（不可治）将人体划分为头，面，颈，胸，腹和盆腔，颈椎，胸椎，腰椎，上肢，下肢，体表等11个部位3.器官损伤定级OISOIS（Organ Injury Scaling）是由美国外伤医学会（American Association for the Surgery of Trauma）所主导对每个器官伤害，由最轻1 分至最重6分做一個客观分级，并与ICD-9和AIS做一对照，於此共收集三十二項，主要是腹部和胸部器官伤害分级。
精品表A-1 颈部血管损伤分级精品注：多处III，IV级损伤，累及血管周径>50%者，其级别增加一级；IV、V级损伤，血管裂伤<25%者，其级别降低一级，以上取分（如1~3）按损伤头，面，颈部位多少来取分精品表A-2 胸壁损伤分级精品注：此表只适用于胸壁损伤，未反映胸腔内或腹部损伤；因此未涉及胸壁的上下、前后比较，且未提及VI损伤。
脊髓损伤
脊髓损伤[诊断]一、病程（一）髓休克期脊髓遭受创伤和病理损害时即可发生功能的暂时性抑制，表现出运动、感觉、反射和自主神经系统的一系列变化，称为脊髓休克期。
脊髓休克期的长短不同，在脊髓震荡及不完全脊髓损伤，可无脊髓休克期或甚为短暂，至临床检查时已无休克表现，脊髓损伤平面愈高（如上颈髓），损伤愈严重（如脊髓完全损伤或断裂），其休克期愈长，可达8周，临床上脊髓休克期长短可有不同，一般以出现肛门反射认定脊髓休克期结束。
（二）髓休克期后二、症状和体征（一）完全性脊髓损伤1．.感觉障碍。
损伤平面以下的痛觉、温度觉、触觉及本体觉消失。
参照脊神经皮节分布可判断脊髓损伤平面（表1-1）。
消失。
休克期过后若是脊髓横断伤则出现上运动神经元性瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进出现髌阵挛及踝阵挛及病理反射。
脊髓运动水平肌肉标志见表1-2。
痹形成无张力性膀胱所致。
休克期过后，若脊髓损伤在骶髓平面以上，可形成自动反射膀胱，残余尿少于100毫升，但不能随意排尿。
若脊髓损伤平面在园锥部骶髓或骶神经根损伤，则出现尿失禁，膀胱的排空需通过增加腹压（腹部用手挤压）或用导尿管来排空尿液。
大便也同样可出现便秘和失禁。
（二）不完全性脊髓损伤依脊髓损伤节段水平和范围不同有很大的差别，损伤平面以下常有感觉减退，疼痛和感觉过敏等表现。
重者可仅有某些运动，而这些运动不能使肢体出现有效功能，轻者可以步行或完成某些日常工作，运动功能在损伤早期即可开始恢复，其恢复出现越早，预后越好。
临床上有以下几型：1、脊髓前部损伤：表现为损伤平面以下的自主运动和痛温觉消失。
由于脊髓后柱无损伤，病人的触觉、位置觉、振动觉、运动觉和深感觉完好。
2、脊髓中央性损伤（中央管综合征）：在颈髓损伤时多见。
表现上肢运动丧失，但下肢运动功能存在或上肢运动功能丧失明显比下肢严重。
损伤平面的腱反射消失而损伤平面以下的腱反射亢进。
3、脊髓半侧损伤综合症（Brown-Sequard Syndrome）：表现损伤平面以下的对侧痛温觉消失，同侧的运动功能、位置觉、运动觉和两点辨觉丧失。
法医病理学》第十一章 身体其它重要器
脊柱损伤(injuries of the vertebral column)
胸、腰椎骨折与脱位: 多发生于第11、12胸
椎或第1、2腰椎
1、屈曲型 高坠时足、臀先着地，身体过度屈曲 2、伸展型 见于背部或腰部受暴力作用，引起前纵韧带撕裂、椎体裂开或椎弓骨折。
二、脊髓损伤
• 定义：椎管内脊髓、神经根、马尾神经及其附属
第十一章 身体其他重要器官 致命性机械性损伤
河南科技大学法医学院 法医病理与临床教研室
第一节 脊柱与脊髓损伤
概论： ➢ 大多由暴力如交通事故、坠落、重物打击等使之前屈、后伸、受压、旋转所引起。 ➢ 外界暴力即可直接作用于脊柱，也可作用于头部或其他部位后传导到脊柱形成间接损
伤。
一、脊柱损伤
定义：指组成脊柱的椎骨、椎间盘、关节、肌肉、韧带的结构破坏或功能障碍。 常见类型有椎骨的骨折与脱位 损伤原因
检验：外观改变不明显，解剖时常需自枕骨粗隆下至第2胸 椎切开项部软组织，充分暴露项部肌肉、韧带、椎板，详 细检查后，锯开椎板，再检查颈髓。
第二节 胸部损伤(injuries of the chest)
定义：指由钝性、锐器、火器等外界暴力作用造
成的胸廓变形、骨折并常见广泛的多内脏器官组 织结构破坏和功能障碍。
一、胃肠损伤(injuries of thegastrointestinal tract)
1、胃肠挫伤
常发生于车辆等交通工具所致的损伤，有时也可见于脚踢 时。
2、胃破裂
先决条件：胃呈饱和状态；外力造成胃腔与腹腔压力差， 且必须是钝性暴力使胃内压力高于胃外压。
3、肠破裂
空肠最易受伤，其次回肠 钝性暴力致肠损伤的主要机制：挤压、迸裂、牵拉。
指膀胱黏膜、肌层出血和水肿，可导致血尿。
颈脊髓损伤定位诊断及治疗原则
①甲强龙正规剂量 30mg/Kg体重+生理盐水100ml，15 分钟内快速静滴，间隔45分钟后继续使用 5.4mg/(Kg.h)×23h+生理盐水500ml维持，24小时后停 用。
②氢化可的松100mg静滴，1次/天×7天 ；
③地塞米松20-30mg静滴 ，1次/天×3天 ，后逐渐减量 用至7天 。
颈脊髓损伤定位诊断 及治疗
——付美清对神经根， 但每个脊髓节段与其相应的脊椎节段并 不完全对称。上位颈髓节段与上部颈椎 椎体基本相当，C5-8节段比相应椎体高一 椎节。
二、颈椎每节段损伤后具体表现：
1、C1节段损伤：因该区较靠近延髓，如外伤 引起骨折脱位造成脊髓损伤常导致呼吸麻痹、 呼吸困难或呼吸道机械堵塞，可迅速致命。
巨量反射：在屈肌性反射高潮时，加上一个小 的刺激，能使下肢所有的关节都屈曲，并有排 尿、有时排粪，这种表现，称为巨量反射。
脊髓损伤后总体反射：是指脊髓损伤后肢体受 到刺激立即表现上肢肌肌肉痉挛、下肢内收， 髋膝关节屈曲、踝部跖屈、腹部肌肉痉挛、反 射性排尿及阴痉勃起。
单相反射：通常认为肢体反射性屈曲后并不伸 直者称单相反射，提示完全性损伤。
（二）、手术治疗。
1、手术目的：充分的椎管减压、解除脊髓及神经根的压 迫，清除毒性产物及突入椎管内的骨片、椎间盘及异 物组织，用内固定等方法重建颈椎稳定性，防止颈髓 继发性损伤，最大限度恢复颈髓功能。
2、手术入路选择：术前应仔细分析病情及阅读影像学资 料，明确脊髓损伤压迫来源，如压迫来自颈髓前方则 行前路，多节段受累伴椎管狭窄、后纵韧带肥厚骨化、 黄韧带肥厚或骨化者则采取后路减轻，使受压的脊髓 完全松解，同时前后方都存在压迫源者则在病人能耐 受情况下前后路一期手术，如不能则先期后路减压固 定，病情稳定后再行前路手术。
脊柱、脊髓损伤 学习笔记
脊柱、脊髓损伤脊柱⻣折概述胸腰段⻣折脱位最多⻅胸腰段脊柱（ T10 ～T12 ）位于胸腰椎⽣理弧度的交汇部，是应⼒集中之处，因此该处容易发⽣⻣折前柱：椎体的前 2/3 ，纤维环的前 2/3 和前纵韧带；中柱：椎体的后 1/3 ，纤维环的后1/3 和后纵韧带；后柱：后关节囊，⻩韧带，⻣性神经⼸，棘上韧带，棘间韧带和关节突分类颈椎⻣折分类屈曲型损伤压缩型⻣折⻣折-脱位垂直压缩型损伤Jefferson⻣折（C1⻣折）爆裂型⻣折多⻅于C5、C6过伸损伤⽆⻣折-脱位的过伸损伤枢椎椎⼸根⻣折⻮状突⻣折第Ⅱ型最不容易愈合胸腰椎⻣折分类依据⻣折稳定性分类稳定性⻣折轻⾄中度的压缩⻣折不稳定性⻣折三柱中有两柱⻣折爆裂⻣折：中柱⻣折后椎体后部⻣折块突⼊椎管，有神经损伤的可能性累及前、中、后三柱的⻣折－脱位，常伴有神经损伤症状。
依据⻣折形态分类压缩⻣折压缩程度以 X 线侧位⽚上椎体前缘⾼度占后缘⾼度的⽐值计算爆裂⻣折X 线平⽚和 CT ⽚上表现为椎体前后径和横径均增加，两侧椎⼸根距离加宽，椎体⾼度减⼩Chance⻣折可经椎体、椎⼸及棘突的横向⻣折，也可以是前后纵韧带－椎间盘司后纵韧带复合体的损伤⻣折-脱位临床表现病史外伤史主要临床症状局部疼痛站⽴及翻身困难，功能障碍腹膜后⾎肿剌激腹腔神经丛，使肠蠕动减慢，常出现腹痛、腹胀，甚⾄肠麻痹症状如有瘫痪，则表现为四肢或双下肢感觉、运动障碍合并症体征体位压痛畸形后凸，⽣理弧度消失感觉肌⼒0级：完全测不到肌⾁收缩1级：肌⾁收缩但不产⽣运动2级：可以在床上⽔平运动但不能抵抗重⼒抬起3级、可抬起肢体但不能抵抗外⼒4级：可抵抗较弱外⼒5级：正常肌⼒反射神经系统检查是判断脊柱⻣折脱位是否并发脊髓损伤最重要的⽅法（地位⽐MRI还⾼）实验室检查影像学检查X线⻣折⾸选检查CTMRI其他诊断急救搬运仰卧过伸位治疗颈椎损伤上颈椎（寰椎和枢椎）损伤寰椎前后⼸⻣折治疗可⾏Halo 架固定 12 周或颅⻣牵引治疗。
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肋骨
髂骨 等
眶颧骨折
自体骨移植过去常采用髂骨及肋骨移植，缺 点是容易吸收。密质骨如颅骨外板、下颌外 板修复的不足之处是创伤大，出血多，供骨 量有限，塑形不满意，患者不愿接受等。
第六节全面部骨折 Panfacial fractures
面中下2/3同时发生骨折，累及面部大多数骨性结构。
一、临床表现
颌骨骨折内固定位置 • 髁突骨折
固定需张力螺钉或小型板固定
颌骨骨折的复位和固定方法
下颌骨骨折主要发生在解剖薄弱和应 力集中的部位，在功能状态下，产生沿牙 槽突的张力区以及沿下颌骨下缘的压力区 。根据Champy对下颌骨数学模型的研究， 确定出下颌骨骨折固定的理想线，可作为 放置钛板的依据。
眶颧骨折
4.眶周瘀血肿胀 “熊猫征” 5.眶下区麻木 眶下神经受损
二、诊断
1、损伤史； 2、眶缘连续性是否中断，有无眼球运动受限
、眼球内陷、复视和眦距的变化； 3 、面部畸形，常见塌陷移位。 4、下直肌牵拉试验，明确有无眶下壁骨折； 5、CT检查对诊断和制定治疗计划的重要性。
眶颧骨折 1 眶壁损伤 骨折移位 眶下壁骨折移位 内壁骨折 外壁骨折 眶上壁骨折
5)高分子可吸收接骨板（biodegradable polymetric plate）
接骨板
颌骨骨折的复位和固定方法
(三)髁状突骨折的治疗 1.保守治疗 适应征：儿童髁状突骨折、囊内骨折、移位小者。 方法：手法或牵引复位至正常的咬合关系后行颌间固定3-4
周，重视早期的开口训练，降低发生关节强直的风险 。 2.开放性手术治疗 适应征：髁状突明显移位，成角大于45°，升支高度缩短5mm 以上，骨折片向颅中窝移位，外侧移位并突破关节囊者。 方法：切开复位，小钛板或拉力螺钉坚强内固定，钛板放置 在髁状突颈部后缘（张力区）。
以上均为非稳定性固定
颧骨及颧弓骨折诊断治疗
6）面部小切口进路 7）头皮冠状切口复位固定
原则：多点固定，至少3点（眶下缘、颧弓、颧额缝）
颧骨颧弓骨折治疗
巾钳牵拉复位法——适用于单纯颧弓骨折
颧骨颧弓骨折治疗
颞部小切口开放复位法
颧骨颧弓骨折治疗 经皮肤切口单齿钩复位法
颧骨颧弓骨折治疗
经上颌窦复位法 适用于颧骨上颌骨的粉碎性骨折
高度警惕儿童髁状突骨折可能导致TMJ强直， 从而影响下颌骨的正常发育。
下颌骨骨折可吸收夹板内固定
谢谢
第六节 颧骨及颧弓骨折
第六节 颧骨及颧弓骨折
Zygomatic fracture ＆ Zygomatic arch fracture
颧骨解剖
颧骨近似菱形，构成面中份， 维持面部外形的重要支架骨。 一体三突(或4突)。体部三面：颊、颞、眶 突：额蝶突、上颌突、颞突。
可吸收接骨板固定
• 优点是随着骨折愈合，植入体可以自动吸收，以 便骨折即使承载发生功能性改建，而不会产生应 力遮挡，接骨板和螺钉也无需二次手术取出。
• 可吸收材料强度不足主要体现在接骨板抗 弯曲性能和抗剪切性能方面，螺钉抗扭曲 性能弱，因此只能用于下颌骨简单骨折和 颅、眶、颧等低应力骨骨折的固定。
双侧髁状突骨折术前
双侧髁状突骨折术中
双侧髁状突骨折术后
髁状突骨折拉力螺钉固定
颌骨骨折的复位和固定方法
（四）无牙牙合及儿童颌骨骨折的治疗 1.无牙牙合
（1）利用全口义齿复位行颅颌绷带固定； （2）切开复位，坚强内固定.
2.儿童颌骨骨折
保守治疗为主，开放性手术时应考虑对牙胚和 下牙槽神经管的保护，以及对颌骨生长发育的影 响。
眶颧骨折
过去 简单手术 外嵌性充填植骨
眶颧骨折
三、治疗 1.眶底骨折 orbital floor fracture 手术目的：重建眶下壁，解除下直肌的嵌顿，恢复眶腔容积
和眼球活动，改善眼球内陷和复视。 手术方法：睑缘下切口进路，解除嵌顿并复位眶内容物后复
位固定眶下缘骨折，再修复眶底（钛网、颅骨外 板、多孔聚乙烯材料“Medpor”等）。
头皮冠状切口、下睑切口、睑板切口、口内切 口、瘢痕处等切口
3、复位固定：
对缺损严重者，钛板三点固定，Medpor材 料经塑形剪裁后钛钉固定，对衬垫可不作 固定，于骨膜下植入，缝合骨膜。
眶颧骨折
4、伴内眦移位
内眦韧带复位 内眦固定。
自体骨植入矫治眶颧骨折畸形
自体密质骨 自体松质骨
颅骨外板 下颌外板 等
眶颧骨折 基本技术包括四个方面
截骨
骨块的移位及重新拼接
坚强内固定
植骨术
眶颧骨折
颧骨复位重建与眶壁缺损的修 复是矫正此类畸形的两个重要 步骤
眶颧骨折 骨折部位充分暴露
头皮冠状切口 下睑睫毛缘下切口 睑板切口 眉切口 口内龈颊沟切口 创伤瘢痕等切口
眶颧骨折
眶颧骨的截骨复位 小夹板坚固内固定 植骨术及眶壁的修复重建
一、颧骨颧弓骨折的分类
颧骨骨折、颧弓骨折、颧骨-颧弓联合骨 折、颧骨-上颌骨联合骨折等；
颧弓骨折可分为双线型和三线型； Knight ＆ North(1962) 的6型分类法 Rowe ＆ Killey (1968) 的8型分类法
分类复杂 观点不一
Knight和North分类
骨折类型
骨折移位
1
无明显移位，x片可见骨折，骨折块位置正常。
Knight和North分类法
Ⅴ型 颧骨体骨折向外转位或远离中线旋转 左侧顺时针向，右侧逆时针向 X线片表现眶下缘向上，颧额突向外侧移位
稳定固定
Knight和North分类法
Ⅴ型 颧骨体骨折向外转位或远离中线旋转 左侧顺时针向，右侧逆时针向 X线片表现眶下缘向上，颧额突向外侧移位
稳定固定
Knight和North分类法
非手术治疗
Knight和North分类法
Ⅱ型 单纯颧弓骨折
M型骨折可以不固定
Knight和North分类法
Ⅲ型 颧骨体骨折，向后内下移位，无转位
稳定固定
Knight和North分类法
Ⅳ型 颧骨体骨折向内转位或向中线旋转 左侧逆时针向，右侧顺时针向 X线片表现眶下缘向下，颧额突向内侧移位
稳定固定
一、临床表现 1.移位和畸形 2.鼻出血 3.鼻通气障碍 4.眼睑部瘀斑 5.脑脊液鼻漏
二、诊断 外伤史；临床特点；局部检查和影像学检查。
三、治疗 早期复位（鼻外复位和鼻内复位）
鼻骨骨折(侧位片)
鼻骨骨折三维CT
第八节 眼眶骨折Orbital fractures
眶颧骨折（orbitozygomatic fractures ）
口腔颌面部损伤
Oral & Maxillofacial Injury
重庆医科大学口腔医学院 口腔颌面外科教研室 邓诚
颌骨骨折的复位和固定方法
坚强内固定（Rigid Internal Fixation,RIF）
颌骨骨折的复位和固定方法
（2）颌骨骨折的力学特点与内固定的位置 上颌骨在垂直空间上存在3个骨质增厚
眶颧骨折 2 复视
原因
表现
眶颧骨折 3 眼球内陷 Manson认为，一个相对恒 定的眶内软组织移位于一个 增大了的骨性眶腔内。
眶颧骨折 4 张口受限： 5 神经症状：
眶颧骨折
X片检查
X—片 CT UFCT 测量
眶颧骨折
眶颧骨折继发畸形的外科治疗
眶颧骨折继发畸形的传统治疗阶段 眶颧骨折继发畸形现代外科治疗阶段
为累及眶缘和眶腔骨壁பைடு நூலகம்骨折，常合并颧 骨、额骨、鼻骨、上颌骨、筛骨、等骨折。
眶颧骨折
眶区解剖 眼眶由额、颧、筛、蝶、 上颌、泪、腭等骨组成。周围有很多腔 窦，如鼻腔、上颌窦、额窦、筛窦等。
眶颧骨折 orbitozygomatic fractures
• 分类 • 趋势 • 治疗
眶颧骨折
眶颧骨折
Ⅵ型 复杂性骨折（粉碎性骨折）
稳定固定
Knight和North分类法
Ⅵ型 复杂性骨折（粉碎性骨折）
颧骨、颧弓骨折
颧骨、颧弓骨折
二、临床表现
1.颧面部塌陷畸形 2.张口受限 3.眶周瘀斑 4.复视 5.神经症状
颧骨及颧弓骨折诊断治疗
三、诊断 结合病史、临床表现、影像学表现。
四、治疗 1.手术适应征：明显的塌陷畸形、张口受限、复视。 2.手术方法 1）巾钳牵拉复位 2）颧弓单齿钩切开复位 3）口内切开复位（前庭沟入路，下颌支前缘入路） 4）颞部入路 5）上颌窦填塞法
根据Champy数学模型
• 非加压接骨板内固定 • 加压坚强内固定 • 小型接骨板坚强内固定
颏孔区骨折内固定
下颌骨粉碎性骨折内固定
颌骨骨折的复位和固定方法
（3）固定材料的种类
不锈钢：便宜，但易腐蚀； 钛板：物理化学性能和生物相容性均好，为当今的
主流； 可吸收高分子材料：可吸收降解，不影响骨折愈合
眶颧骨折
材料
自体骨:颅骨外板、下颌外板、髂骨、肋骨、肋软骨。
同种异体骨:
骨生物代用品:羟基磷灰石人工骨、珊瑚石人工骨、生物陶瓷、硅橡胶等。
Gore－tex(膨体聚四氟乙烯eptfe)、多聚乙烯(Medpor)。
眶底修复(Medpor植入)
← ←
←
眶缘骨质断裂
眼球向下移位
手术方法
1、骨折部位显露
重建板支柱固定
• 重建接骨板适合于下颌骨粉碎性骨折和骨缺损支 柱固定。
• 稳定固定是预防骨折感染的有效措施，已发生感 染的骨折在彻底清创后可以用重建板做支柱固定。
钛及钛合金内固定植入体缺点
– 存留于体内的钛植入体被结缔组织包绕，不会 产生任何不良反应。
– 但是一旦植入体发生松动或污染，将变为异物， 很容易导致感染，必须取出。
的支柱（鼻上颌支柱、颧上颌支柱、翼上 颌支柱），维持面中份的高度、突度和弧 度，并传导和分散咬合力，为上颌骨的功 能区，也是钛板放置的理想位置。