房颤、房扑伴快速心室率致急性左心衰电复律2例

房颤、房扑伴快速心室率致急性左心衰
电复律2例
急性左心衰是指急性发作或加重的心肌收缩力明显下降、心脏负荷增加，造
成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征。

急性左心衰是
心血管内科常见的危急重症，需要紧急抢救。

急性左心衰诱因有很多，其中严重
心律失常是急性左心衰重要诱因之一[1]。

急性左心衰合并快心房颤动（或心房扑动）时，若心室率得不到有效控制，急性左心衰很难纠正，患者有死亡风险增高。

当患者血流动力学不稳定时，则需要紧急电复律[1]，以抢救患者生命。

现对我院
两例心房颤、房扑伴快速心室率致急性左心衰患者紧急电复律治疗报道如下。

1 临床资
料
案例1 青年男性患者，41岁，因咳嗽、呼吸困难、发热3天，加重4小
时入院。

既往有“风湿性心脏病”10余年，2020年有“房颤射频消融术”、
2021年有“房速射频消融术”病史。

患者3天前受寒后出现咳嗽、呼吸困难、发热，曾于当地诊所就诊，经输液治疗（具体不详）未见好转。

4小时前患者感胸闷、呼吸困难明显加重，立即转当地医院就诊，诊断考虑“1.急性左心衰 2.心
房扑动3.肺部感染”，经抗心律失常、抗心衰、抗感染治疗后未见明显好转，遂
急诊120转入我院进一步诊治。

入院时查体：体温38.0℃ P130次/分 R28次分
BP120/60mmHg，急性危重病容，端坐呼吸，双侧颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，满
肺闻及大量干湿啰音，心浊音界不大，心律204次/分，律绝对不齐，第一心音
强弱不等，双下肢无水肿。

辅助检查：入院心电图：心房颤动伴快速心室率。

指
尖血糖8.6mmol/L。

床旁彩超：M超声提示二尖瓣呈城墙样改变，二维超声提示
二尖瓣回声明显增强、开放受限，二尖瓣前瓣呈“拱顶征”，提示风湿性心脏病，
二尖瓣狭窄。

诊断考虑：1.急性左心衰2.心律失常：心房颤动半快速心律失常3.风湿性心脏病二尖瓣重度狭窄心功能IV级4.支气管肺炎5.房速、房颤射
频消融术后。

入院后立即予以吸氧、利尿、平喘、强心、控制心室率、抗感染、
抗凝、护胃预防应激性溃疡、维持水电解质酸碱平衡等对症支持治疗。

入院后半
小时，患者感胸闷、呼吸困难加重，端坐呼吸，大汗淋漓，口唇发绀，心电监护
提示心室率230-240次/分，心房颤动节律，呼吸30-40次/分，血压86/58mmHg。

向家属充分交代病情，并告知电复律可能出现的栓塞、猝死等风险及相关并发症。

经家属同意并签字后立即准备复苏抢救药品及抢救器械，置于床旁备用。

静脉推
注“安定10mg”，予以单向波100J同步电复律。

电复律后心电监护即可显示心
律为窦性心律，心室率130次/分，律齐。

提示电同步电复律成功，并立即予以
静脉滴注“胺碘酮150mg”缓慢推注，“胺碘酮1mg/min，静脉滴注”以维持窦
性心律。

患者诉胸闷、呼吸困难明显好转，查体：呼吸24次/分，血压
110/66mmHg。

出院前，患者一般活动无明显胸闷、呼吸困难，无咳嗽、发热，精
神食纳可。

体查：体温36.5℃ 脉搏72次/分呼吸20次/分血压120/70mmHg，
颈静脉稍充盈，双肺呼吸音稍粗，无明显干湿啰音。

心率72次/分，律齐，心前
区闻及2/6级舒张期隆隆样杂音。

双下肢无水肿。

案例2 青年男性，41岁，因“关节疼痛10年，胸闷、气促1月”入院。

患者10年前出现关节疼痛，半关节红肿，曾于当地医院就诊，诊断为“痛风性
关节炎”，予以口服降尿酸、止痛治疗。

患者关节疼痛症状仍反复发作。

2年前
体检时发现血肌酐增高至200umol/L，予以护肾、降尿酸治疗。

2021年05月07
日因“关节疼痛10年，胸闷、气促、浮肿3月”入住我院肾病内科，诊断为“1.痛风性肾病慢性肾功能不全 CKD5期肾性贫血 2尿毒症心肌病心功能III级3.肺炎”，经抗感染、血液透析、抗心衰等治疗后，于2021年05月19日出院。

出院后规律腹膜透析（1.5%×2L×4袋夜间留腹）。

1月前，患者受寒后出现胸闷、呼吸困难加重，尿量较前减少，每日尿量约100mL-200mL，体重较前增加，
遂再次住我院肾病内科治疗。

入院查体：体温36.5℃ 脉搏100次/分呼吸26次
/分血压130/100mmHg，慢性危重肾病面容，端坐位，贫血貌，双侧颈静脉怒张，肝颈静脉回流征（+）。

双肺呼吸音粗，双肺低闻及湿罗音，心浊音界左下扩大，心率100次/分，律齐。

双下肢重度水肿。

入院诊断考虑“1.痛风性肾病慢性肾
功能不全 CKD5期肾性贫血肾性高血压尿毒症心肌病心脏扩大心功能IV级
维持性腹膜透析CKD-MBD 2.肺炎？”。

入院后完善床旁彩超：全心增大，二、三
尖瓣返流，心包积液（少量），双肾缩小，肾实质回声增强，胆囊结石，胆囊炎，腹水。

胸片：心脏扩大，双下肺炎，心电图：窦性心律，T波倒置，血常规：血
红蛋白62g/L。

肾功能：血肌酐 931umol/L,尿素氮27.83mmol/L，予以吸氧、抗
感染、利尿消肿、营养心肌、纠正贫血、调整腹膜透析方案及维持水电解质酸碱
平衡等治疗。

入院后第20天，18：20患者突发胸闷、呼吸困难加重，端坐呼吸，大汗淋漓。

查体：血压0/0mmHg 呼吸30次/分脉搏扪不清，双肺闻及大量干湿
啰音，心室率250次/分，心律齐，双下肢重度水肿。

心电监护提示心室率250
次/分，血氧饱和度90%。

心电图提示：快速心房扑动。

向家属交代病情，并告知
电复律可能出现的栓塞、猝死等风险，经家属同意并签字后立即准备复苏药品及
器械，予以静脉推注“安定10mg”，予以单向波100J同步电复律。

电复律后心
电监护提示心律为窦性心律，心室率120次/分，律齐。

并立即予以静脉滴注
“胺碘酮”维持窦性心律。

电复律后患者胸闷、呼吸困难较前明显缓解。

患者住
院期间考虑有消化道出血，电复律前未予以抗凝治疗。

出院时体查：脉搏：110
次/分，呼吸22次/分，血压130/80mmHg，双肺呼吸音稍粗，闻及少量湿罗音，
心率110次/分，律齐。

2 讨
论
本文两例青年患者均符合紧急电复律的指针。

患者电复律后成功恢复
窦性心律，心力衰竭症状得到有效缓解。

由此提示，电复律成功能明显改善急性
左心衰合并快速房颤（房扑）伴血流动力学不稳定患者的临床症
状。

急性期心房扑动最有效的治疗方法是直流同步电复律，通常只需要较
低的电能（50-100J）便能迅速有效地将95%-100%的心房扑动转为窦性心律[2]。

但房扑复律过程中发生血栓栓塞风险是存在的，未充分抗凝的房扑患者电复律后
栓塞的危险性为2.2%[2]。

因此有关房颤的抗凝治疗指南也适用于预防心房扑动的
血栓栓塞并发症[1]。

本文第二例患者因存在消化道出血，为抗凝禁忌症，但复律
前已向患者家属充分交代病情，并征得家属同意签字后行电复律治疗。

心房颤动电复律成功率比心房扑动电复律要低，这和每个患者基础情况相关。

心房颤动复律失败的因素有：心房颤动持续时间超过1年、患者心房内径超过
50mm、心胸比例＞0.55、急性心肌损伤、未控制的甲状腺功能亢进、低钾血症、
低钠血症、酸中毒、洋地黄中毒、急性感染或炎性疾病等[3]。

心房颤动（持续时
间≥48小时）复律前需要充分抗凝治疗，复律前需要抗凝3周，或者经食道超声
提示心房无血栓，可行复律治疗。

若复律后无栓塞风险，复律后需要抗凝4周，
若存在栓塞风险，应长期抗凝治疗[1]。

心房颤动电复律成功后仍有复发的可能，
因此电复律成功后需要药物维持窦性心律[4]。

对于无器质性心脏病，或虽合并高
血压但左心室无明显肥厚，可以选Ic类药物普罗帕酮、索他洛尔、多菲利特、
决奈达隆；伴有冠心病、左心室肥厚、瓣膜心脏病时选用胺碘酮、决奈达隆；心
衰时选用胺碘酮[5]。

本文两例急性左心衰患者，故维持窦性心律需选用胺碘
酮。

两例急性左心衰合并快速房颤（房扑）伴血流动力学不稳定患者复律前均未
充分抗凝治疗，电复律后栓塞风险高，电复律成功后若无抗凝禁忌症需要充分抗
凝治疗。

即使有各类专业指南作为指导，一旦发生严重的栓塞事件，有可能引发
医疗纠纷。

因此，复律前需要向患者家属充分交代电复律的过程、意义以及可能
出现的血栓栓塞等风险，征得患者家属理解并签署知情同意书，以避免可能出现
的医疗纠纷。

在紧急电复律前，医护团队应紧密合作，做好心肺复苏准备，准备
好各类抢救药物以及临时起搏器，以预防电复律后出现严重缓慢心律失常等突发
状
况。

参考文献
1.McDonagh TA，Metra M，Adamo M，et al． 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and
chronic heart failure［J］. Eur Heart J， 2021，42( 36) : 3599-3726．
2.葛均波.《当代心脏病诊断标准与治疗》，人民卫生出版社，2016年5月第1版，434-451.
3.刘坤申，刘刚．心房颤动的电复律治疗［J］．中国实用内科杂志(临床版)，2006，26(3):172-174．
4.张澍.《心律失常介入诊疗培训教程》，人民卫生出版社，2018年7月第1版，34-38.
5.Katritsis DG, Boriani G, Cosio FG, et al. European Heart Rhythm Association (EHRA) consensus document
on the management of supraventricular arrhythmias, endorsed by Heart Rhythm Society (HRS), Asia-
Pacifific Heart Rhythm Society (APHRS), and Sociedad Latinoamericana de Estimulacion Cardiacay
Electrofifisiologia (SOLAECE). Europace. 2017;19:465–511.。