经尿道2 μm铥激光切除膀胱肿瘤的应用体会

(南通大学附属瑞慈医院泌尿外科，南通226010)
［摘 要］目的：总结2滋m铥激光手术系统经尿道切除膀胱肿瘤的应用体会。方法：回顾性分析2015年3月一 2020年5月南通大学附属瑞慈医院泌尿外科使用2滋m铥激光行经尿道膀胱肿瘤铥激光切除术24例患者的临床资
料。结果：24例手术均获得成功，手术时间(52.08±31.59) min，术中岀血量(3.79±3.34) mL，术后膀胱冲洗时间(1.21±0.72) d遥
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肺部超声与PiCCO在脓毒症患者液体复苏时肺水监测中的对比研究
任轲，林金锋,韩旭东
(江苏省南通市第三人民医院重症医学科，南通226006)
［摘 要］目的：研究肺部超声与脉搏指示连续心输岀量(pulse indicator continuous cardiac output, PiCCO)两种方 法评价脓毒症患者液体复苏时血管外肺水的相关性。方法:以2017年12月一2018年8月入住南通市第三人民医院 重症医学科的脓毒症患者为研究对象，实施PiCCO监测，记录PiCCO监测后0、3、6、12、24、48 h血管外肺水指数 (extravascular lung water index, EVLWI)，比较复苏液体用量与血管外肺水(extravascular lung water, EVLW)之间的关 系;相应时间点行肺部超声检查，用B线评分评估患者EVLW情况，比较各时间点两种评估方法间的相关性；比较存 活组和死亡组肺部超声B线评分的统计学差异。结果:随着液体复苏进行，脓毒症患者的EVLW均不同程度增加;对 肺部超声B线评分和PiCCO监测EVLWI进行Pearson相关分析，相关系数在0、12、24、48 h分别为0.745、0.713、0.787、 0.745(均P<0.01)；0 h肺部超声B线评分，存活组与死亡组间差异无统计学意义(P>0.05)，48 h肺部超声B线评分，两 组间差异有统计学意义(P<0.05)。结论:肺部超声能较准确地评估脓毒症患者液体复苏时EVLW情况，与PiCCO评价 方法具有一致性。肺部超声便于临床医师动态监测EVLW，早期诊断肺水肿，了解肺水肿发生发展，管理液体,改善患 者预后，且临床使用八分区法可节省检查时间遥
2结 果
本组24例行TmLRBT均获得成功，无中转开放 手术，平均手术时间(52.08±31.59) min；2例患者因 膀胱肿瘤距离输尿管开口较近，术中先预留输尿管 支架，避免损伤输尿管开口而导致术后输尿管狭窄； 其中单发肿瘤16例，多发肿瘤(逸2个)8例。术中平 均出血量(3.79±3.34) mLo术后平均膀胱冲洗时间 (1.21±0.72) d,其中3例未冲洗。术中无大出血、闭孔 神经反射、膀胱穿孔病例发生,术后无继发性出血而 行二次手术者。术后病理:非肌层浸润性膀胱癌19 例，尿路上皮异型增生3例，肌层浸润性膀胱癌和尿 路上皮乳头状瘤各1例。术后予膀胱灌注化疗22 例，其中灌注盐酸吡柔比星21例,盐酸表柔比星1 例；2例拒绝膀胱灌注化疗。所有患者术后随访 (24.20±18.88)个月,1例患者因术后未行系统膀胱灌 注化疗出现复发,再次行铥激光切除,其余患者随访 期间未有复发。
［5］ 骆华，邱明权，冯爱萍，等.2微米激光在高龄高危浅表 性膀胱癌患者中的应用［J］.现代泌尿外科杂志，2011, 16
南通大学学报(医学版) Journal of Nantong University (Medical Sciences) 2021 : 41 (2)
DOI:10.16424/32-1807/r.2021.02.018
［3］ 杨欢,杨为民.激光在腔内泌尿外科的临床应用［J］.临床 外科杂志，2020, 28(2):111-113.
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南通大学学报(医学版) Journal of Nantong University (Medical Sciences) 2021 : 41 (2)
DOI:10.16424/32-1807/r.2021.02.017
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经尿道2 滋m铥激光切除膀胱肿瘤的应用体会
朱长云，蔡林林，马建国
穿孔的发生,增加了手术的安全性％彭晓文等㈣发 现，与经尿道等离子电切治疗非肌层浸润f生膀胱肿瘤 相比，经尿道铥激光手术在术中出血量等方面更有 优势，膀胱穿孔及闭孔神经反射发生率更低,手术疗 效更优。本组患者无闭孔神经反射、膀胱穿孔发生。
由于2滋m铥激光具有良好的汽化切割和止血 功能,术中出血极少，因此TmLRBT术后可不做膀 胱冲洗袁 但本研究为安全起见对大部分患者进行了
闭孔神经反射及由之引起的膀胱穿孔，是 TURBT手术的常见并发症,特别是在切除侧壁或邻
近侧壁的肿瘤时易发生袁 其原因是在切除侧壁肿瘤 时,电流会通过膀胱壁刺激闭孔神经诱发闭孔神经 反射,引起大腿内收肌群突然、强烈的收缩而导致膀 胱穿孔［8］O而使用2滋m铥激光切除膀胱肿瘤时，局 部无电流产生袁不会刺激闭孔神经反射袁避免了膀胱
(transurethral resection of bladder tumor, TURBT)［2］。 TURBT术已在临床应用多年，仍存在三大问题：(1)分 层切割破坏了肿瘤组织的立体层次;(2)促进了肿瘤 细胞播散种植；⑶肿瘤基底部切除不完整影响临床 分期，仅50%~86%的大体电切标本中出现逼尿肌，导 致临床分期被低估,增加了术后复发率叫同时并发 症发生率高,如出血、闭孔神经反射、膀胱穿孔等铁 近年来出现了经尿道膀胱肿瘤钦激光、绿激光、铥激 光、水刀等切除术,为膀胱肿瘤的微创治疗提供了更 多选择。南通大学附属瑞慈医院泌尿外科于2015年 3月—2020年5月间使用2滋m铥激光手术系统对 24例膀胱肿瘤患者行经尿道膀胱肿瘤铥激光切除 术(transurethral thuliumlaser resection of bladder tu­ mor, TmLRBT),效果良好。
3讨 论
Revolix 2滋m铥激光作为一种医用激光，其波 长约为2.013滋m,基本接近组织中的水分对激光束 的吸收峰1.941滋m,穿透深度仅0.2 mm,热损伤区 域小，因而对组织具有精准有效的汽化切割功能和 止血能力。骆华等［5认为2滋m激光手术系统更适用 于合并基础疾病的高龄膀胱肿瘤患者。本组患者平 均年龄(73.08±10.76)岁，多合并一种以上基础疾病 (如冠心病、高血压、糖尿病、脑梗死、肺气肿等)，手术 均获成功,术中出血量仅(3.79±3.34)mL,术后膀胱 冲洗时间仅(1.21 ±0.72) d,且术前服用抗凝药物者未 停药。朱俊栋等问在尿道黏膜表面麻醉下，利用2滋m 铥激光治疗高龄、高危浅表性膀胱肿瘤17例。而刘 利峰等［7］甚至认为在门诊局麻下，利用2滋皂激光联 合膀胱软镜治疗非肌层浸润性膀胱癌也是安全有效 的,可作为日间手术开展。本组距离输尿管开口较近 的2例患者,经预留输尿管支架处理,术后拔除支架 后均未出现输尿管狭窄袁也未发现肿瘤复发。
肿瘤标本,如遇较大肿瘤,可分块切除至能自镜鞘冲 出,创面及边缘进行汽化止血。再次检查膀胱,无肿
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南通大学学报(医学版)
2021 : 41(2冤
瘤组织及出血后，退出切除镜，三腔单囊导尿管1根 放置尿道膀胱内并接通膀胱冲洗。术后切除的肿瘤 标本常规送病理检查。 1.2.3 统计学方法 采用 IBM SPSS Statistics 25.0 统计软件对数据进行处理,相关参数以軃s表示。
优点，值得临床推广遥
［关键词］膀胱肿瘤;2滋m铥激光;经尿道膀胱肿瘤切除术
［中图分类号］R737.14
［文献标志码］B
［文章编号］1674-7887(2021)02-0169-03
膀胱肿瘤是泌尿系统中最常见的肿瘤,以中老年 男性患者居多袁其发病率在国内男性泌尿生殖器肿瘤
中居首位。组织学分类包括膀胱上皮肿瘤、非上皮肿 瘤、上皮异常和瘤样改变等［1］，主要发生在膀胱侧壁、 后壁、三角区或顶部。其手术切除方法包括膀胱部分 切除术、经尿道手术及根治性膀胱切除术。传统的经 尿道手术是指电切术,即经尿道膀胱肿瘤切除术
1资料与方法
1.1 一般资料 本组24例患者中男23例，女1 例；年龄54-91岁，平均(73.08±10.76)岁；肉眼血尿 15例，膀胱刺激症状4例，尿路上皮癌术后复查2 例，体检发现膀胱肿物2例,腰痛1例；合并症:高血 压12例，心律失常8例，冠状动脉粥样硬化性心脏
病(冠心病)2例,肺气肿2例,脑梗死6例，肾功能不 全1例,糖尿病4例，尿道狭窄、膀胱颈狭窄各1例。 术前行膀胱镜检查21例,术前病理诊断12例，其余 术前检查包括CT尿路成像、血常规、凝血功能、传 染病筛查、胸片、心电图等，对于术前服用抗凝药物 (如阿司匹林、氯吡格雷等)者不停药。 1.2方法 1.2.1 主要器械 德国LISA公司生产的Revolix 2 滋m铥激光手术治疗系统，最大输出功率可调至 200 W,工作模式为连续波。切除镜为德国Wolf公司 生产，配有激光手柄的24.5 F 12。连续冲洗激光切除 镜,通过550滋m接触式直射裸光纤传输能量，使用 生理盐水作为冲洗液，灌注压力60 cmH2Oo 1.2.2手术方法 采用全身麻醉或椎管内麻醉，手 术体位为截石位，常规消毒铺单后Wolf 24.5 F激光 切除镜直视下进镜，检查尿道特别是前列腺及膀胱 颈部情况，而后观察膀胱,明确肿瘤位置、形态、大 小、基底情况、数目，及其与输尿管开口、膀胱颈的关 系,如遇肿瘤距离输尿管开口较近,需预先留置输尿 管支架，避免因输尿管开口损伤而导致术后输尿管 狭窄,而后接通铥激光发生器、插入光纤,激光功率 根据情况在30~80 W之间选择，距肿瘤基底边缘 0.5~1.0 cm环形汽化切割正常膀胱组织,深度达肌 层，而后使用光纤以掘地式”由肿瘤近端位置沿基 底向远端逐步切除,怀疑肿瘤浸润较深时,可作膀胱 全层切除袁深度可达到膀胱外脂肪层面袁冲吸器吸出
术中无大岀血、闭孔神经反射、膀胱穿孔发生,术后无继发性岀血行二次手术者。24例患者术后随访(24.20±18.88)个月， 1例术后未予系统膀胱灌注化疗复发，再次行铥激光切除，余患者随访期间无复发。结论:应用2滋m铥激光行经尿道膀 胱肿瘤切除术，对高危、高龄膀胱肿瘤患者安全、可靠，且具有术中岀血少、对闭孔神经无干扰、术后膀胱冲洗时间短等
1~2 d的预防性低滴速膀胱冲洗，冲洗滴速、冲洗液 总量及冲洗天数明显少于TURBT术。
本研究使用2滋m铥激光切除肿瘤时,采用 掘 地式”由近及远的方法,怀疑肿瘤浸润较深时,可作 膀胱全层切除袁深度可达膀胱外脂肪层面袁达到开放
性膀胱部分切除的效果。栾祖乾等［11］证实:经尿道 2滋m激光膀胱部分切除治疗膀胱肿瘤能提供完整 的肿瘤组织架构,对肿瘤的病理检查分期、分级更为 容易，其效果等同于开放膀胱部分切除术。且2滋m 铥激光在切割膀胱肿瘤的同时，能有效封闭肌层的 毛细血管和淋巴管,从而减少癌细胞通过血管和淋巴 管发生扩散和转移，有利于降低术后复发率［12］o本组 仅1例复发，可能原因为术后未系统膀胱灌注化疗； 另1例术后病理提示肌层浸润性膀胱癌，患者拒绝 行根治f生膀胱切除术，随访17个月未发现肿瘤复发。
综上所述，应用2滋m铥激光行TmLRBT术具 有术中出血少、对闭孔神经无干扰、术后膀胱冲洗时 间短等优点袁 对于高危高龄的膀胱肿瘤患［1］ 吴阶平.吴阶平泌尿外科学(上下卷)［M］.济南：山东科学 技术岀版社，2008:945-946.
［2］ 那彦群，叶章群，孙颖浩.中国泌尿外科疾病诊断治疗指 南手册:2014版［M］.北京：人民卫生岀版社，2014:36-36.