不明原因发热的诊断【77页】

6,发热伴淋巴结肿大
传染性单核细胞增多症 风疹 恙虫病 淋巴结结核 局灶型 化脓性感染 丝虫病 白血病 淋巴瘤 转移型癌肿
7,肝脾肿大
❖ 感染性疾病 败血症 伤寒 布氏杆菌病 疟疾 血吸虫病
❖ 单独肝肿大 病毒性肝炎 阿米巴或细菌 性肝脓肿 华支睾吸虫病 肺结核等
❖ 单独脾肿大 脾脓肿 脾梗死 ❖ 非感染性 各种急,慢性白血病 淋巴瘤
(三),发热发生机理.
❖ 1,致热原性发热.
▪ 致热原:特殊肽腱的蛋白质. ▪ 致热原的产生.
❖内原性. ❖外原性. ❖类固醇.
▪ 常见病因. ▪ 引起发热的机制.
致热原
❖ 特殊肽腱的蛋白质. ❖ 是一组致热的细胞因子 ❖ 主要包括IL-1 IL-6 INF TFN
致热原的产生
❖ 1），外源性 感染为主
▪ 范围 36．5℃～37﹒5℃ ▪ 部位
▪腋窝36．8± ▪口腔37．2± ▪直肠 37．5±
2,影响因素.
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ❖ 昼夜变化
▪ 0～4时 最低 ▪ 7～9时 上升 ▪ 17～19时 高值 ▪ 23～24时 稳定
❖ 测温部位的体温差异. ❖ 性别.女﹥男 0．3 ℃ 月经期﹥平时0．2～0．5℃ ❖ 年龄. ﹥10岁 T﹤0．05℃ 基础代谢 调节 外界环境影响 ❖ 其他. 环境 剧烈活动 情绪激动 高能量饮食
不明原因发热的诊断
概念
一.概念
❖ (一),定义. ❖ (二),正常人体温变化及影响因素. ❖ (三),发热发生机制. ❖ (四),发热的分型.
(一),定义.
各种原因所致的, 体温 调节中枢功能异常. 产热> 散热, 体温升高. 超过人体 体温正常界限.
(二),正常人体温及影响因素.
❖ 1,我国正常人的体温变化.
(一)感染性疾病
❖1,传染病 ❖2,局部感染病灶所致发热 ❖3,住院获得性发热
1,传染病
❖ 病毒感染 ❖ 立克次体感染 ❖ 支.衣原体感染 ❖ 螺旋体感染 ❖ 细菌性感染 ❖ 原虫感染 ❖ 寄生虫感染 ❖ 真菌感染
病毒感染
❖ 常见疾病 流感 风疹 水痘 单庖 乙脑
流腮 出血热 散脑
❖ 四大特点
3, X 线
❖ 胸片为主
▪ 长期低热 结核 ▪ 考虑 急性粟粒性
复查
第一位 1～2周
4,血清学
❖抗 “O” 类风湿→胶原结缔组织 病
❖冷凝集实验 →支原体 ❖嗜异性凝集 →传单 ❖ 血肥达氏反应→伤寒 ❖凝溶试验 →钩体病
5, 皮 试
❖ PPD OT ❖ SDSK 双链酶试验
细胞免疫功能显著低下 ❖胞内寄生易发病
❖ 1,手术及外伤史 ❖ 2,不明原因的消化道症状. ❖ 3,不明原因的腹痛. ❖ 4,B超.X线.CT .MI检查有压迫及充盈缺省
表现
❖发现问题 ❖腹腔结核 ❖后腹膜病变 ❖腹腔淋巴瘤
特殊检查
❖四唑氮蓝（ NBT）
▪ 感染白细胞→变黑 ▪ ＞１５％感染性
❖鲎实验（LLT试验）
❖诊断内毒素血症
❖降钙素原
螺旋体
❖ 梅毒 回归热 钩体病 性病有关 少见
❖ 钩体病
夏秋季节 骤然起病
分三期
▪ 凝溶试验 :
1:200 有诊断价值
钩体病
❖ 夏秋季节 骤燃起病 分三期 ❖ 早期:
▪ 三症状:畏寒发热 全身酸痛 明显乏力 ▪ 三体征 : 眼结膜充血 腓肠肌压痛 浅表淋巴结
肿大
❖中期
▪ 各型特点:
❖后期:
▪ 后发症状
❖ 1,体温曲线
❖ 2,体温高低
❖ 3,热 程
1,体温曲线.
▪ 稽留. ▪ 弛张 ▪ 间歇 ▪ 周期 ▪ 双峰. ▪ 不规则.
2,体温高低.
❖低 热 (37.5—38.5℃) ❖中等热 (38.6--39.5℃) ❖高 热 (39.6—40.5℃) ❖ 过高热.(>40.5℃)
3,热 程
❖ 短程. ﹤2周 ❖ 长程. ﹥2周 ❖ 未明热.持续3周以上，体温大于38℃。住
致热原引起发热的机制
❖ 作用点
▪ 视前区下丘脑前部体温调节中枢
❖ 方法
▪ 致热因子通过激活各种生物活性物质使调定点 上移。
❖ 有关物质
▪ 前列腺素E ▪ 单胺类物质 5-HT 肾上 去甲肾 ▪ CAMP ▪ 下丘脑前部的 Na＋ Ca2＋
调定点上移导致发热的机制
调定点上移
❖ 1）冷敏感N元兴奋↑→寒颤中枢兴奋→骨 胳肌收缩→产热增加→发热。
❖ 2）热敏感N元兴奋↓→交感N兴奋→末梢 血 管收缩→散热减少→发热。
2,非致热原性发热.
❖ 产热过多 癫痫 惊厥 甲亢 ❖ 散热减少
▪ 烧伤 皮炎 汗腺缺失 湿疹 ▪ 心衰 循环衰减 肺换气不佳 ▪ 大出血和失水
❖ 体温调节障碍
▪ 生物性 中枢 病毒 ▪ 化学性 中毒 ▪ 机械 脑血管意外
(四),发热的分型.
❖主要 流脑 出血热 败血症 细菌性心内膜炎
❖其它 麻疹 天花 肝炎 斑 恙虫 钩体 白血病 再障
4,发热伴寒战
❖主要 败血症 大叶肺 心内膜炎 流脑 ❖其它 化脓性胆管炎 胆道感染 丹毒
猩红热 恙虫病 疟疾 斑疹伤寒 急性肾盂 粟栗型肺结核 钩体病 输血和输液反应
5,发热伴眼结膜充血
麻疹 眼结核膜炎 肾综合征出血热 斑疹 恙虫病 钩体病
院一周仍不能明确诊断的发热
❖ 慢性，发热反复发作在一年以上 ❖ 住院获得性发热，患者不是因为发热
而住院，而是住院过程中出现发热
发热的诊断
二.发热的诊断.
❖(一),详细询问病史. ❖(二),仔细全面的体格检查. ❖(三),必要的实验室检查. ❖(四),试验性治疗.
(一),详细询问病史
1,流行病学史.
3,肿瘤
❖ 老年患者多见 ❖ 没有一定的热程及热型 ❖无明显毒血症状 但消耗明显 ❖血象不低 ESR↑ SF↑ LDH↑
低蛋白 贫血
4,变态反应型疾病
❖ 过敏性疾病 药物热 过敏性紫癜 过敏性肺炎
❖ Still’s病 ❖ 血清病
(二),非感染性疾病
1. 胶原结缔组织疾病 2. 血液系统疾病 3. 肿瘤 4. 变态反应性疾病
1,胶原结缔组织病
❖ 一般 长期 不规则 中等度发热 ❖ 女性多见 ❖ 有皮肤 关节 损害 ❖ 内脏损害 肝 心 肾 ❖ 活动 静止交替 ❖ 辅查 ESR CRP γ-GT 粘蛋白↑
2,血液系统病
❖多呈 弛张热 多汗 消耗 2-3高峰 ❖全身消耗 衰竭 ❖ 进行性贫血 ❖ 进行性出血倾向 ❖肝 脾 淋巴结肿大
▪ 各种病原微生物及代谢产物激发 白细胞 ▪ 吞噬细胞而放内原性致热原作用于体温调节中
枢发热。
❖ 2），内源性
▪ 中性粒 大单 嗜酸性 肝枯否 肺泡巨细胞均可产 生。
❖ 3），类固醇性
▪ 原胆烷醇酮 性激素 孕二醇孕烷醇酮皆有致热 性
致热原的常见病因
❖ 1），感染性发热 ❖2），无菌性坏死 炎症 ❖ 3），变态反应性 ❖ 4），类固醇性发热 ❖ 5），肿瘤性发热
肺大出血型 黄疸出血型 流感伤寒型 脑膜脑炎型
发热 闭塞性脑动脉炎
细菌感染
❖ 四大球菌:
▪ 葡萄球菌(金葡菌 表葡菌 白色) ❖皮肤 软组织 关节 骨髓 败血症
▪ 链球菌 :感染综合征 (发热 皮疹 休克)
▪ 肺双: 大叶肺 脑膜炎 ▪ 脑双 :G¯球菌脑膜炎 败血症
四大杆菌
❖ 结核 :肺内外 淋巴 肝脾 骨 消化 泌尿 ❖ 沙门氏菌 ❖ G¯ 痢疾 ❖ 军团
❖ 季节 地区 接触史 接种史
2,起病.急 慢 3,热程.
❖短程发热 感染多见 ❖未明热 感染 非感染 ❖长程低热 结核 局灶炎 胶原 慢肝 甲亢
4,热型. 5,伴随症状.泌尿 呼吸道
(二),仔细全面的体格检查.
1. 发热伴皮疹 2. 发热伴口唇疱疹 3. 出血点 4. 寒战 5. 眼结膜充血 6. 淋巴结肿大 7. 肝脾肿大 8. 昏迷
1,发热伴皮疹
❖ 时间: 1～7天
水痘(风)猩 天 麻 斑 伤(药)
❖ 部位: 面部蝶型红斑 狼疮 ❖ 形态: 结节性 → 结核 风湿
环状 → 风湿 对称 → 药物过敏
2,发热伴口唇疱疹
❖ 主要 大叶肺 流脑 流感 疟疾 ❖ 其它 风疹 水痘 斑 猩
败血症 伤 结核 风湿 淋巴瘤 药物热
3,发热伴出血点
❖ 四体
立克次体
❖ 细菌
G- 杆菌 结核 沙门菌 布氏杆菌
❖ 寄生虫 黑热病 全血减少 疟疾
❖ 药物影响 氯霉素 安乃近
❖ 脾亢
❖ 血液病 再障 粒缺 白血病
❖ 年老 体弱 免疫缺馅
2,血 沉
1), 器质性 ↑ 功能性 心梗 2), 活动 ↑ 静止 结核 风湿 3), 恶性↑ 良性 肿瘤 4), 纤维蛋白原 球蛋白↑ 慢肝 SLE 5), 生理性 月经 妊娠期 贫血
❖＞０．２感染性
(四),诊断性治疗
❖ 1,所选药物要安全. ❖ 2,要选窄谱的有特异疗效的药物. ❖ 3,要有足够的剂量和疗程. ❖ 4,有计划地逐项安排. ❖ 5,同时 积极检查,以便早期明确诊断.
发热的鉴别诊断
三.发热的鉴别诊断.
(一),感染性发热. (二).非感染性发热. (三),中枢性发热. (四),其他.
❖少见
肺炎克雷伯 大肠埃希菌 耐药及院内染
鉴别诊断
特点 病前状态 途径 毒血症 检查
球 好 强壮 皮，口吸 明显脓肿 WBC↑ 导管 关节等 N↑↑鲎 （＋）
杆 老弱 性 泌尿 肠 休克 DIC WBC→↓
基础病 胆道 多见
鲎(-)
原虫感染
❖ 疟疾 海南 广东 恶性疟 昏迷(脑型)
❖ 阿米巴 痢疾 肝肺 脑炎(肿瘤)
❖慢肝 内原性感染 ❖ 腹膜炎 ❖ 胆管炎 ❖ 胆囊炎
9, 骨 穿
❖非感染性发热 第一位
▪ 恶组 淋巴瘤
❖ 其它血液系统肿瘤
10, 活 检
❖ 淋巴结 ❖ 皮肤 ❖ 包块 ❖ 肝脏
根据需要进一步检查
❖ B超 心电图 ❖ 肝肾扫描 ❖ 各种造影 ❖ 内窥镜 ❖ 核磁共振 ❖ 剖腹探查
剖腹探查适应症
▪ 病毒 ▪ 细菌 ▪ 寄生虫 ▪ 霉菌 ▪ 肿瘤
6,各种培养
❖ 一早 抗生素使用前 ❖四 多
▪ 量多 3～5ml ▪ 部位多 血 痰 积液 ▪ 方法多 ▪ 反复多次 药敏
❖特异性培养基 厌氧 霉菌
7,各种体液检查
❖ 抽取各种积液 ❖ 脑积液
▪ 有过神经系统症状 ▪ 一过性 ▪ 结脑
8,肝 肾功能
红细胞增多症
8,发热伴昏迷
❖ 先发热后昏迷
▪ 中枢神经系统感染:
❖流脑 化脑 结脑 隐脑 病毒脑
▪ 严重感染引起的中毒性脑病
❖:斑疹伤寒 败血症 中毒性菌痢 脑性疟疾 中暑
❖ 先昏迷后发热 :
脑外伤 脑血管意外 药物中毒 糖尿病昏迷
(三),实验室检查.
❖ 三大常规 ❖ 血沉 ❖ X线检查 ❖ 血清学检查 ❖ 皮试 ❖ 各种培养 ❖ 各种体液检查 ❖ 肝.肾功能检查 ❖ 骨髓穿刺检查 ❖ 活体组织检查
②,长期大量应用广谱抗生素 ③,长期应用免疫抑制剂
常见病 隐脑
肺霉菌病 播散性夹膜组织胞浆菌病
2,局部感染病灶所致发热
❖1),各器官炎症;
副鼻窦 中耳 扁桃体 慢支 胆囊 胰腺 肾盂 肾 盆腔
❖2),各器官脓肿;
脑 肺 肝 膈下 肾周 髂窝 臀部脓肿
3,住院获得性发热
❖ 术后并发症 ❖ 药物热 ❖ 呼吸道感染 ❖ 泌尿系感染 ❖ 静脉炎 ❖ 引流不畅
1,三大常规-血常规
❖ WBC↑ N↑ 分度 轻 中 高 WBC 1万 2万 3万 N 70% 80% 90%
▪ 病毒感染 出血热 传单 乙脑 狂犬病 ▪ 四体 螺旋体（钩体病） ▪ 细菌 球菌 ▪ 寄生虫 急性血吸虫病 ▪ 其它 无菌性坏死 血液 肿瘤 出血
WBC→↓
❖ 病毒感染 正常偏低 AIDS 明显
肠肌压痛明显 ❖ HIV 败血症 合并多种细菌感染 输血及滥
交史
立克次体感染
❖ 斑疹伤寒 :通过鼠瘙 疹多见且多 毒血
症重 东北 西北 冬春季节发 病 1~2月
❖ 恙虫病: 皮疹 腋下 结节状
典型 发热 皮疹 肝脾淋巴结肿大
❖ Q 热 : 与梅毒有关
支原体 衣原体
❖ 间质性肺炎 ❖ 泌尿系统感染 ❖ 喹诺酮类有效
❖ 黑热病 西北 新疆 西藏
❖ 弓形体 长期发热 脑炎
▪
农村养猪狗 小儿畸形
▪
弓形体抗体 诊断
▪
发热 淋巴结肿大
寄生虫
❖ 急性血吸虫病 端午前后 发热WBC↑
酸球↑↑
❖ 丝虫病
少见 酸球↑↑ WBC↑
❖ 吸虫病
肺吸虫病 咯血 肺肿瘤
❖ 肺孢子虫病 AIDS PBC
真菌感染
❖二重感染 抗生素无效 好发 : ①,免疫力低 慢性全身性疾病
▪ 除HIV外 自限性 <2周 ▪ 弛张热型 少有稽留热 ▪ 病毒血症 症状 乏力 食欲减退
全身酸痛 过敏症状 病毒疹 ▪ 白细胞正常或降低 (除外四种病)
几种少见病毒感染
❖ 传单 EB病毒
▪ 发热 咽痛 淋巴结肿大 白细胞↑肝损↑抗体检 测有阳性发现
❖ 巨细胞病毒感染:移植病房 ❖ 登革热 海南 广东广西 症状象出血热 腓