三叶形钢板内固定治疗Ⅲ型pilon骨折的疗效

三叶形钢板内固定治疗Ⅲ型pilon骨折的疗效
摘要】目的探讨应用三叶形钢板内固定治疗Ⅲ型Pilon骨折的疗效。

方法通过
应用三叶形钢板对25例Ⅲ型Pilon骨折患者的手术内固定治疗，及其术后早期康
复功能锻炼的总结分析。

结果 25例均行24个月随访，所有病例无发生切口深部
感染及裂开，骨折全部愈合，依Mazur评分系统评估手术疗效，优良率为
76.9%(19/25)。

结论对Ⅲ型Pilon骨折采用三叶形钢板内固定治疗结合术后早期功
能锻炼，能获得满意疗效，值得推广。

【关键词】骨折内固定术Ⅲ型Pilon骨折三叶形钢板
【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）02-0043-02
Pilon骨折是指胫骨远端骨折线波及关节面的粉碎骨折，踝关节结构遭受破坏，常引起关节面不平、塌陷、粉碎、骨缺损等，大部分合并有腓骨下段骨折，占胫
骨和踝关节骨折的3.5%[1]。

多伴有软组织广泛损伤，而且骨折极为不稳定，复位固定也困难，如治疗处理不当，极易出现伤口感染、皮肤坏死、内植物外露、骨
折延迟愈合或不愈合、创伤性关节炎等并发症，严重时可导致关节功能丧失，甚
至截肢等灾难性后果，病残率高，是临床上富有挑战性难题之一。

我院2006年1月至 2012年10月采用三叶形钢板内固定治疗25例Ⅲ型Pilon骨折，取得良好效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法
1.1临床资料
本组患者共25例，其中男 16例，女9例，年龄17～72岁，平均年龄42.2岁，开放性骨折10例，闭合性骨折15例，均合并有腓骨下段骨折，按
Ruedi Allgower分型[2]均为Ⅲ型，即关节面严重粉碎骨折，并有明显移位。

伤后
至手术时间为3 h～14 d，平均7.8 d。

1.2 治疗方法
1.2.1术前准备
急诊来院后作手法复位，纠正踝关节半脱位后，常规弹力绷带加压包扎，再
行石膏托外固定。

抬高患肢，静脉滴注脱水及消肿药物。

对开放性骨折，急诊清创，一期缝合，必要时暂予克氏针临时固定，予以抗生素治疗，再按闭合性骨折
方法处理。

本组中8例患者在8h内急诊手术，17例患者分别在伤后7～14 d肿
胀消退后进行手术，其中4例因骨折压缩移位大，且踝关节半脱位，手法复位后
不稳定，行跟骨牵引术。

开放性骨折患者在确认创口无感染后进行手术治疗。

1.2.2手术方法
采用持续硬膜外麻醉，患者仰卧位，开放性骨折常规清创。

手术按照AO推
荐的4步骤[3]进行：①先取腓骨下段后外侧切口进行腓骨骨折的复位和固定，
恢复下肢长度，一般选用1/3管形钢板固定或重建钢板固定。

②通过上述改良切口，注意两侧切口间的软组织桥最少要达8 cm[3]，显露胫骨远端关节面，在骨折复位过程中，要充分利用距骨关节面的模板作用，同时可从踝关节外进行胫骨远
端关节面撬拨复位，如有关节面塌陷并嵌入远端干骺端，可用骨刀在关节面上方
的骨折外进行撬拨，使关节面解剖复位。

如果有较大的骨缺损，即用小块的自体
或异体松质骨对撬拨后留下的空腔进行充分的填塞，以增强其稳定性，并用克氏
针将骨块临时固定。

③根据骨折情况选用合适的三叶形钢板置于胫骨内侧或前侧固定，复位固定过程中常规要C臂X线机透视，以证实关节面平整及内固定未进
入关节腔。

④缝合时注意皮肤及软组织张力，不可强行缝合以免发生皮肤坏死，必要时行胫后内侧减张切口，胫骨切口直接缝合，减张处植皮。

1.2.3术后处理
患者术后3 d即开始行踝关节功能锻炼，手术切口愈合拆线后，逐步加大踝
关节活动量，3个月后通过X线检查确认骨折愈合后开始负重行走时间。

随访。

1.3 疗效评定
评定标准是采用Mazur等制定的踝关节症状与功能评分系统[4]，优：>92分，踝关节无肿胀，正常步态，活动自如；良：87～92分，踝关节轻微肿痛，正常步态，活动度可达正常的3/4；可：65～86分，活动时疼痛，活动度仅为正常的
1/2，正常步态；差：<65分，行走或静息痛，活动时仅为正常的1/2，跛行，踝
关节肿胀。

2 结果
本组25例均得到随访，随访时间为24个月，骨折顺利愈合，无不愈合病例。

结果：优11例，良8例，可5例，差1例，总优良率76%（19/25）。

愈合时间
为12～24周，平均16周。

其中有3例成角畸形愈合，2例发生踝关节创伤性关
节炎，1例关节僵硬，1例骨折延迟愈合，3例发生伤口皮肤感染，经换药后愈合。

3 讨论
3.1 Ⅲ型Pilon骨折损伤机制与特点Ⅲ型Pilon骨折是一种高能量损伤性骨折，骨折严重破坏了踝关节的正常解剖关系，导致踝关节失稳，极易产生创伤性关节
炎和踝关节功能障碍等并发症。

同时骨折处软组织高度充血、水肿、张力急剧增高，甚至缺损，而且多合并腓骨骨折，约占75％～85％[5]，本组25例均合并有
腓骨骨折。

这些都给治疗带来很大的困难。

Ⅲ型Pilon骨折多由交通事故或高处
坠落所致，其损伤机制：a)跌伤或扭伤造成胫骨远端低能量旋转而骨折；b)坠落
伤或交通伤使距骨对胫骨远端施以轴向挤压力，致使关节面及干骺端形成高能量
爆裂骨折。

3.2 治疗方法的选择据文献报道[6]，Ⅲ型Pilon骨折满意率仅为40％，感染
率为37％。

因此，术前应充分了解病情，对骨折及软组织损伤进行全面评估，才
能更好地选择合适的治疗方案，以便减少并发症和后遗症的发生。

笔者认为：对
开放性骨折，因伤口污染，应争取在伤后10h内尽早进行手术，早期彻底清创，
可以减少感染几率；对伤后软组织损伤程度较轻、肢体肿胀不明显的闭合性骨折，因创伤早期肿胀为骨折端血肿所致，可于伤后 8～10h内真皮发生明显水肿之前
手术；肿胀严重的闭合性骨折的患者，应抬高患肢并使用甘露醇等药物促进消肿，待肿胀消退后择期手术，一般为7～14d。

本组8例在伤后8h内急诊手术，17例
在伤后7～14d手术。

Pilon骨折合并腓骨骨折时，首先复位固定腓骨[7]。

踝关节
的外侧结构是维持关节稳定的关键，因此腓骨的手术治疗非常重要，腓骨固定后
有利于踝关节的稳定，并有利于胫骨的复位和固定，还可作为胫骨长度恢复的参
照物，同时亦增加了胫骨复位后的稳定性。

术中先取腓骨后外侧切口，腓骨钢板
内固定后，再取胫侧切口，尽可能做到两切口间距离8 cm以上，以避免皮肤的
坏死[3]。

骨折复位与固定按 AO推荐的重建手术的基本步骤进行，具体是：腓骨
长度的恢复，胫骨关节面的重建，干骺段骨缺损松质骨植骨，胫骨远端前侧或内
侧支持钢板固定。

我们对腓骨骨折均采用1/3管状钢板内固定，胫骨关节面的解
剖重建意义重大，良好的关节面重建可大大减少创伤性关节炎的发生。

由于胫骨
干骺端的压缩或粉碎骨折，往往造成关节面的复位困难。

因此，随着腓骨长度的
首先恢复，在胫骨关节面的复位过程中要充分利用距骨的模板作用，将塌陷的关
节面撬起。

胫骨关节面撬拔整复后留下的空腔或干骺端骨缺损用自体松质骨或异
体松质骨充填，填塞时必须充分、均匀，防止固定后胫距关节面发生再塌陷，同
时也为内固定螺钉提供咬合点或支撑点[8]，增加内固定的稳定性，有利于早期功
能锻炼，以便降低骨不愈合的发生率。

我们对胫骨的支撑采用国际内固定协会(AO)三叶形钢板作内固定。

该钢板具有下端宽大、壁薄、利于塑形、对软组织刺
激小等优点，经过预弯塑形，可以从内侧及内前对胫骨下端进行固定。

如果条件
许可，钢板远端7个螺钉上满后，具有较强的抗旋转力和抗剪切力，术后可早期
行踝关节功能锻炼。

本组25例Ⅲ型Pilon骨折采用切开复位三叶形钢板内固定治
疗获得了满意的效果，优良率为76％，明显优于文献报道。

3.3 并发症的预防回顾性的临床研究发现，骨折类型和周围软组织损伤的程
度是影响Pilon骨折远期疗效最重要的两大因素[9]。

Ⅲ型Pilon骨折主要并发症有
早期伤口感染、晚期骨折不愈合18％、延迟愈合42％，创伤性关节炎54％等[10]。

如何预防这些并发症，提高远期疗效是目前值得研究的问题。

本组3例发生伤口
感染，均为开放性骨折，这可能与创面污染程度严重及清创不彻底有关，亦与皮
肤挫伤血运不良有关。

因此为预防术后感染，开放骨折应做到彻底清创，并保证
伤口在无张力情况下缝合；3例发生成角畸形、1例骨折延迟愈合，由于Ⅲ型
Pilon骨折为胫骨远端干骺端粉碎骨折，胫骨远端关节面产生不同程度的碎裂，往
往局部有严重的骨组织丢失，如术中复位不良、对骨缺损植骨不充分、过早负重，就有可能影响骨折愈合，最终导致内翻畸形和短缩；2例发生踝关节创伤性关节炎、1例关节僵硬，这可能与胫骨远端关节面损伤严重、术后关节面复位欠平整
及局部组织的出血、机化、疤痕粘连有关。

我们术中应尽量使关节面获得解剖复位，保证内固定坚强可靠，遵循术后坚持早活动、晚负重的功能锻炼原则。

因术
后早期的功能锻炼是Ⅲ型Pilon骨折取得较好疗效的重要辅助方法，一般术后2～
3 d应立即指导患者行主被动踝关节功能活动，3～4个月后经摄片证实骨折愈合
后即可负重行走，以便防止踝关节粘连，减少创伤性关节炎和关节僵硬的发生。

综上所述，Ⅲ型Pilon骨折采用三叶形钢板内固定治疗结合术后早期功能锻炼，能获得满意疗效，值得推广。

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