慢性肾炎蛋白尿的病机及治法探析

•2228•光明中医2020年7月第34卷第14期CJGMCM July 2020. Vol 34. 14
【医案医话】
慢性肾炎蛋白尿的病机及治法探析
王李君
摘要：蛋白尿是慢性肾炎肾功能减退的重要临床表现之一，持续存在于慢性肾炎进程中，其病机特点有三：其一、脾肾虚损、复 感湿热；其二、脾肾虚损、风邪相搏；其三、脾肾虚损、瘀阻肾络。

慢性肾病蛋白尿，可从益气健脾、双补脾肾、益气养阴、健脾固肾法施治。

慢性肾炎蛋白尿顽固不消者，可从益卫固表、虫药祛风、活血通络、补虚培元施治。

关键词：慢性肾炎；蛋白尿；脾肾虚损；补益脾肾；中医药疗法
doi ： 10. 3969/j. issn. 1003-8914. 2020. 14.045 文章编号：1003-8914(2020) -14-2228-03
慢性肾炎是以蛋白尿、血尿、高血压、水肿伴缓慢进展的肾功能减退为临床特点的一组肾小球疾病[1]。

蛋白尿是慢性肾损害进程中危险因素之一，改善蛋白尿对于延缓肾损害进展具有重要意义。

慢性肾炎从脾肾虚损论治，可改善患者蛋白尿的症状。

蛋白尿反复迁延不愈、瘀阻肾络者，培补脾肾时可辅以僵蚕、蝉蜕 等虫类药祛风通络、活血祛瘀。

1中医对慢性肾炎蛋白尿的认识
蛋白尿0前在中医范畴尚无确切命名。

蛋白相当于中医的“精微”“精气”，由脾运化之水谷精微与肾藏纳之精气所化生。

中医学认为蛋白尿产生与脾肾虚损密切相关。

脾虚气陷，健运失职，精微随小便外泄，即“中气不足，溲便为之变”。

《素问•六节藏象论》曰：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。

”五脏六腑精气满溢渗灌于肾，肾乃藏之。

肾气充足则精气内守。

肾气虚 损、固摄失司，精微随小便外泄。

周恩庆[2]认为慢性肾炎蛋白尿应归属于“精气下泄”的范畴，脾肾虚损是肾炎蛋白尿的直接机理，贯穿始终。

通过以上分析发现，蛋白尿是由脾肾虚损时统摄固摄失司，精微物质随小便而出形成。

2慢性肾炎蛋白尿病机分析
2.1脾肾虚损复感湿热脾肾虚损、复感湿热是慢性肾病蛋白尿形成的病机特点。

湿热是慢性肾炎蛋白尿的主要病因，而脾肾虚损是其病机的关键。

脾主运化升清，肾主蒸腾温煦，二者功能正常时，则人体不易感湿热。

脾肾气虚，湿热之邪相客，内外相弓丨，则易感湿热，正如章虚谷所言：“外邪伤人，必随人身之气而变”。

慢性肾病蛋白尿夹湿热者，本虚责之于脾肾，标 实责之于湿热。

脾肾虚损是蛋白尿形成的内因，而湿 热则会加重蛋白尿的症状。

张琪>认为肾病蛋白尿
作者单位：狮子山社区卫生服务中心中医科（四川资阳641300)
通讯方式：E-mail:*****************的病机关键是脾肾虚损，湿热是蛋白尿的病理产物，培 补脾肾、清利湿热使脾肾功能恢复而蛋白尿病愈。

李 济仁w认为慢性肾炎蛋白尿虽有风热、湿邪为患，但 脾肾不足是肾炎蛋白尿形成的根本，主张从补益脾肾，辅以燮理气血。

任云城等:5]认为脾肾亏虚是蛋白尿形成的内在原因，湿热是蛋白尿加重的重要因素。

盛 梅笑等w指出肾虚是发病之本，湿热是致病之标，主 张以益肾清利法治疗肾炎蛋白尿。

临证用药施治时，抓住脾肾虚损的病机，但不可忽视湿热因素。

小便浑浊是湿热的主要标志，临证时见小便浑浊，必须二者兼顾，不得偏废。

2.2脾肾虚损风邪相搏脾肾虚损、风邪相搏是慢性肾病蛋白尿反复不愈的病机特点之一。

肾病蛋白尿 久治不消，小便见泡沫者，为风邪所致。

风性开泄，精 微外泄，尿的泡沫明显增多，故泡沫尿是风邪的重要特征[7。

湿热等病邪常以外风为先导侵袭人体。

脾肾 功能正常时，风邪不易侵袭人体，即所谓“正气存内，邪不可干”。

脾肾虚损时，外风夹湿侵袭，困遏脾阳，致脾失健运，不能升清降浊；风邪上受，首袭肺卫，循咽 喉下扰于肾，肾络受损，开阖失司，则精微随小便下泄形成蛋白尿。

肾阴耗损不能涵养肝木，肝木乘脾，脾统 摄失司，精微随小便外泄。

2.3脾肾虚损瘀阻肾络脾肾虚损、瘀阻肾络是慢性肾病蛋白尿反复不愈的病机特点之二。

“久病多虚”“久病多瘀”。

慢性肾病日久可因虚致瘀，其因有三：其一、气虚致瘀。

肾为气之根，藏纳元气，肾气虚损 影响他脏，从而作用于气血。

《医林改错》曰：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气必停留而为瘀。

”肾气 虚损，无力行血致瘀。

其二、阳虚寒瘀。

脾肾阳虚，寒 从内生，凝滞血脉而成血瘀。

其三、阴虚热瘀。

脾肾气 阴不足，阴亏水乏，虚热内生，煎灼阴液成瘀。

瘀血虽为脾肾虚损的病理产物，亦是蛋白尿反复不愈的主要
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因素。

脾肾受损，瘀血内生，阻滞肾络，精微物质运行受阻，壅而外溢成为蛋白尿。

3从脾肾论治肾炎蛋白尿的治法阐析
慢性肾炎病情多表现出虚实错杂之证候，治疗时宜补虚泻实、扶正祛邪。

根据其病机特点，治疗时应以 补益脾肾为要，兼顾祛风、清热利湿、活血化瘀，慢性肾炎蛋白尿反复不消，脾肾不固者，可予补益、固涩合用。

肾炎蛋白尿具体可从益气健脾、双补脾肾、益气养 阴兼清热利湿、健脾固肾、活血化瘀诸法施治。

3.1益气健脾祛风除湿脾虚气弱、湿邪内蕴者，症见面色淡黄、纳差乏力、脘腹胀满、大便稀溏、小便见泡沫、脉细缓，宜东垣升阳益胃汤益气健睥、祛风除湿。

该方取党参、白术益气健脾，黄芪补脾固表，芍药敛阴调营，羌活、独活、柴胡、防风升阳、祛风除湿，茯苓、泽 泻除湿降浊。

纵观全方配伍，益气健脾为主，祛风除湿 为辅，党参、黄芪剂M宜重，羌防等祛风除湿药剂量宜轻。

唐宗海指出：“脾土能制肾水，所以封藏肾气也”。

补脾有助于肾之封藏，脾土得健，肾得封藏，开阖有度，精微则不下泄。

据此法立方，可选用参苓白术散、香砂 六君子汤。

若湿热明显者，用药宜轻灵平淡，不宜峻补 或单独补益，否则湿热壅滞难化、蛋白尿难消。

3.2脾肾双补法脾肾两虚者，症见蛋白尿日久不消，腰痛腰酸、倦怠乏力、夜尿频多、舌淡红、脉沉缓，宜 以参芪地黄汤双补脾肾。

方取六味地黄汤补肾摄精，黄芪、党参补气健脾，全方配伍，脾肾双补，二者兼顾。

睥胃之所以能正常运化，全赖肾气鼓舞；肾气之所以能正常封藏，依赖脾胃生化的精微以涵育。

症见大便滑泄、腰酸乏力、滑精之脾肾不固者可酌加金樱子、菟丝 子固肾填精。

此法不宜于肾病蛋白尿日久，夹杂湿热者。

3.3益气养阴清热利湿气阴两虚，湿热内蕴者，症见倦怠乏力、腰酸腰痛、手足心热、口干咽干、舌红、脉细数，宜以清心莲子饮益气滋阴、清热秘精。

方取党 参、黄芪益气健脾，地骨皮、麦冬、石莲子、柴胡、黄芩清 热滋阴，车前子、茯苓利湿泻浊。

《太平惠民和剂局方》谓此方曰：“常服清心养神、清热补虚。

”湿热明显者，可酌加白花蛇舌草、益母草、白茅根清热利湿、化瘀 利水。

3.4健脾固肾活血化瘀脾肾虚损、瘀阻肾络者，症见蛋白尿反复不愈，腰膝酸软、腰痛、头晕耳鸣、舌质 红有瘀斑，脉沉细，宜以金锁固精丸合当归芍药散健脾固肾、活血化瘀。

方取沙苑子补肾益精、芡实、莲子健睥固肾涩精，龙骨牡蛎固涩，合用当归芍药散养血、活 血、通络。

若血換明显者，可合用补阳还五汤加益母草、泽兰益气活血利水、通络。

该法适用于脾肾久病失固、瘀血阻滞肾络之本虚标实者。

3.5补脾生血益肾填精脾肾虚弱，气血不足者，蛋白尿反复迁延，面色无华，体倦乏力，气短懒言，爪甲 色淡，舌淡嫩，脉弱，宜以归芍六君子汤加何首乌、砂仁 补脾生血、益肾填精。

方取六君子汤益气健脾，当归补 血润燥、芍药敛阴养血、柔肝理脾。

当归、芍药二药相伍，一则可以缓和六君子汤之燥，二则柔肝以助脾运，三则助六君子以补血。

制何首乌补肝肾益精血，砂仁化湿理气和胃，全方以益气健脾、补血敛阴为主，辅以 益肾填精。

此法适用于慢性背炎蛋白尿反复，伴贫血的患者。

4脾肾虚损、蛋白尿久不消者
4.1益卫固表扶正祛邪体虚卫外不固，蛋白尿迁延不愈者，须培补脾肾、益卫固表。

素体虚弱，反复易感外邪，是肾炎蛋白尿久治不消的一个重要原因。

对 于此类患者，可辅以玉屏风散益气健脾、固卫肌表。

玉 屏风散方取黄芪补气健睥、益卫固表，白术健脾燥湿，防风祛风散邪，纵观全方，培补脾气、益卫固表兼顾。

若平素食少纳差、神疲乏力、大便不成形、脉细缓者，可 辅以参苓内术散健脾渗湿、扶正固表。

卫气虚损，新受 外感者，须培补脾肾、祛风解表兼顾。

盖卫气“发源于下焦，滋养于中焦”，睥肾虚损是卫虚不固的根本，祛 邪解表时必须注重顾护脾肾。

4.2须重视补气固摄健脾除湿慢性肾炎脾气虚损者，补益脾气、扶正固本可减少蛋白尿的流失。

黄芪 与党参、太子参配伍，补气健脾，可促进脾胃对精微物质的运化、固摄。

湿热是蛋白尿的主要因素。

纯用黄芪、党参等补脾，可致睥气壅滞、湿邪内蕴，须辅以白术、茯苓、薏苡仁等健脾渗湿。

脾虚失固者可辅以芡实、莲米、山药健脾固涩。

肾虚失固者，可配伍菟丝子、金樱子等补肾固精。

4.3须擅用虫药补虚培元活血化瘀慢性肾炎蛋白尿迁延不愈者，可从瘀血、祛风、补虚培元施治。

虫 药亦可补虚。

“久病人络”，肾络受病非一般草木类药所能奏效，须用僵蚕、蝉蜕、水蛭、乌梢蛇、地龙等虫类药搜风活血通络、补虚培元。

虫类药在慢性肾病蛋白尿治疗中既可以祛瘀通络，亦可祛风胜湿、补肾培元。

肾病蛋白尿久病，瘀阻肾络，舌下络脉瘀滞，脉涩时，可 予全蝎、蜈蚣、地龙、水蛭活血祛瘀、通络散结。

尿中泡沫多者，可辅以僵蚕、蝉蜕祛风以减少蛋白尿的形成。

肾炎蛋白尿久不愈者，风邪兼夹湿热是主因，僵蚕、蝉 蜕既可祛风，亦可引导湿邪外达。

脾肾虚损，蛋白尿日 久不消，兼见喘不足以息之肾不纳气者，予冬虫夏草、蛤蚧、紫河车补肾培元、固纳肾气。

该类虫药温而不燥，既能温补脾肾，亦无附子、肉桂燥热之弊。

顽固性
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蛋白尿者，适时使用虫类药搜风人络，既可补虚培元，又可活血祛瘀，有助于蛋白尿消除。

改善蛋白尿症状可以延缓慢性肾损害的进展。

慢 性肾炎蛋白尿病机关键是脾肾虚损，湿热、风邪、瘀血 是蛋白尿持续反复的主要病因。

临证治疗时，必须注
重补益脾肾，兼顾祛风、除湿、活血化瘀。

久病蛋白尿者，须辅以虫类药补虚培元、活血通络。

参考文献
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[7]沈庆法，何立群•肾脏病的中医药研究新进展[M].上海：上海中
医药大学出版社，2004:20-21.
(本文校对：蔡洪收稿H期：2020 -03 - 18)
理脾非独治脾之我见
—浅谈和中运脾法在临床中的应用
宋东红
摘要：脾胃居于中焦为五脏之中轴，中焦运则五脏安，五脏安，气血和则百病不生，中焦有运之太过和运之不及之病理，当运之 太过时则人体机能尤奋而为阳热之病，当运之不及而为阴寒和湿滞之疾。

笔者试运用脾胃论学说和藏象学说等中医基础理论，结 合《伤寒论》和《金匮要略》等有关理论及临床实践体会，做以总结并辅以相应案例予以说明，以明理脾非独治脾之理。

关键词：脾胃；和中运脾法；阴阳和；水火相济；理脾非独治脾；医话；医案
doi ： 10. 3969/j. issn. 1003-8914. 2020. 14.046 文章编号：1003-8914(2020) -14-2230-04
脾胃居于中焦为五脏之中轴，中焦运则五脏安，五 脏安，气血和则百病不生。

气是构成人体和维持人体机能的基本物质。

正如《庄子•知北游》谓“人之生也，气之聚也，气之聚则为生，散者死”。

《难经》曰：“气者 人之根本也”。

气是流动着的细微的基本物质。

气在 人体中经常处于不断自我更新和复制，在这新陈代谢过程中，物质的运动变化及其伴随能量转化称之气化。

人体以气机畅达为要，脾胃为气机升降之枢纽[1]。

血 亦是构成人体的基本物质，而生成血的基本物质是脾胃所化生的基本物质。

《灵枢•决气》谓：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”，故脾主运化为气血生化之源。

气血流畅，五脏四肢百骸得养。

脾为太阴湿土，得阳始 运，故其喜燥恶湿，以升为健；胃为阳明燥土，得阴始安，其主受纳，喜润恶燥，以降为和U、脾胃纳运结合，刚柔相济，升降相因，升清降浊共同完成中焦的生理功能。

中焦有运之太过和运之不及之病理，当运之太过时则人体机能亢奋而为阳热之病，当运之不及而
作者单位：新蔡月亮湾医院中医科（河南新蔡463500)
通讯方式：E-mail:*****************为阴寒和湿滞之疾。

当脾虚失健则清气不升，或眩晕，或健忘，或昏迷等或滑泻等，胃气不降则浊阴不降则满胀，浊阴不降浊，其上犯亦可至眩，或健忘，或昏迷等。

脾病多虚，胃病多实m，治病即调其虚实复其阴阳平衡，阴阳和则诸症消。

脾胃观有广义和狭义之分。

笔 者试运用脾胃论学说和藏象学说等中医基础理论，结 合《伤寒论》和《金匮要略》等有关理论及笔者临床实践体会，进一步探讨广义的脾胃脏象理论，以明理脾非 独治脾之理。

1 土载四行运脾可安五脏
五脏皆有土德。

如《景岳全书》所论：“脾为土脏，灌溉四旁，是以五脏中皆有脾气，脾胃亦有五脏之气，此其互为使”。

土爰稼穑即“春种曰稼，秋收曰樯”。

“稼穑”是指农作物的播种与收获。

土具有播种庄稼收获五谷和生长万物的作用。

取象比类，土的这种特性进而引申为土具有生长、承载、长养的性质。

中国传 统文化故有“土载四行”“万物土中生、万物土中灭”“土为万物之母”之说。

故凡有此作用和特性的事物和现象，皆归于土。

《医学真传》曰：“五行之要在中。