11.手卫生执行情况督查记录
手卫生的调查分析
手卫生的调查分析摘要】随着医学科学的发展，医院感染问题越来越引起医学界的高度重视；引起医院感染的原因很多，医护人员为病人做诊疗和护理，手是接触传播各种病原微生物的最重要媒介，是造成医院交叉感染的重要途径。
而手卫生是最基本、最简便、最经济、最有效的预防病原微生物传播的手段，是降低医院感染最重要的措施，加强手卫生，提高医护人员洗手的依从性，保证病人安全，已为全球所关注。
我院制定了手卫生的相关制度，加强了医务人员尤其是新上岗职工手卫生知识的培训，使手卫生与院内感染的相关知识得到了进一步提高，临床科室的洗手设施得到了相应的改善。
医院感染管理科对科室工作人员的手卫生有督查记录。
特别是对医院感染控制重点部门如血透室、新生儿病房、手术室、供应室、口腔科、胃镜室等科室的医护人员的手卫生采取不定期的暗访、考核、总结、反馈。
以防止院内感染的发生。
【关键词】医护人员；手卫生；医院感染【中图分类号】R161【文献标识码】B【文章编号】1672-2523（2011）03-0151-01目的：探讨医务人员执行手卫生的相关因素,降低医院感染率。
方法:对全院各科室尤其是对医院感染控制重点科室的医护人员的手卫生进行督导，采取不定期的暗访，每周二、四上午医护人员在为病人做诊疗和护理操作时观察手卫生执行情况。
每季度总结分析讨论，督促科室医人员提高手卫生依从性。
我院自2008年制定了手卫生的相关制度，临床科室的手卫生设施及用品的配置得到了相应的改善，快速手消毒液也得到了广泛的使用，尤其是2009年通过“二甲”的验收；医护人员手卫生依从有了明显提高。
特别是对医院感染控制重点部门如血透室.儿科.感染科.口腔科.胃镜室等科室的医护人员的手卫生督导，进行不定期的暗访，观察手卫生执行情况。
2008年至2010年三年共暗访工作人员489人次，其中：医生184人次，护士228人次.检验人员36人次，放射科人员18人次。
卫生员23人次，平均洗手率42.4%。
护理部督查记录
护理部督查科室记录主持部门：护理部督查人员：督查日期：（）年（）月（一、 1、转科患者交接记录；2、对《护士条例》执行及制度落实情况；3、护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况；4、护理管理制度培训落实情况；5、分级护理落实情况；6、责任制整体护理落实情况；7、查对制度落实情况；督查项目8、输血查对制度落实情况；9、常用仪器设备及抢救物品的有效使用情况；10、为患者提供健康教育落实情况；11、护理文件书写情况；12、临床护理操作并发症的预防与处理规范的落实；13、其它：二、特殊科室）日备注存在问题督查科室存在问题反馈科室情况□全部反馈□部分反馈□未反馈□全部反馈□部分反馈□未反馈□全部反馈□部分反馈□未反馈□全部反馈□部分反馈□未反馈□全部反馈□部分反馈□未反馈□全部反馈□部分反馈□未反馈□全部反馈□部分反馈□未反馈□全部反馈□部分反馈□未反馈□全部反馈□部分反馈□未反馈□全部反馈□部分反馈□未反馈护士长追踪追踪成效评价全部部分未行签字日期改进改进整改人员因素1、护士专科护理知识掌握不扎实（）2、护理操作技术不熟练（）3、护士责任心不强，未按操作规程进行操作（）4、交接班时对患者的特殊治疗护理未认真交接（）5、护士未严格执行查对制度，未严格按查对制度具体要求进行查对（）6、护士在查对制度执行过程中沟通方法欠缺（）7、护士对压疮 / 跌倒 / 坠床等风险防范意识不强，筛查不到位，法律意识淡漠（）8、医生、护士、患者及家属沟通不足（）9、护士未及时巡视病房（）10、护士病情及护理观察不到位（）11、护士未严格执行医嘱（）12、未严格执行身份识别制度（）13、护士缺乏判断，未拒绝医生在非抢救时下达的口头医嘱（）14、护士无菌观念差（）15、护士对手卫生重要性认识不够（）16、护士思想上不重视（）17、护士对患者评估不到位（）18、护士告知、宣教不到位（）19、未及时采取防范措施（）20、带教老师违反带教操作规程，未做到放手不放眼（）21、护士未能熟知常用药物及专科使用药物的性能剂量及用法（）22、护士未认真落实仪器设备管理的相关内容，未履行对仪器设备管理及监测的工作职责（）24、护士的职业防护意识差，未掌握意外情况的应急处理方法（）25、医嘱不规范或错误（）其他原因：整改措施（督查追踪后仍存在的主要问题，需作为下月重点检查的内容）持续改进原因分析护理管理与培训患者仪器与设备1、护士长、高一级责任护士督导不到位（）1、整体素质1、不同厂家操作方2、护士长对护士专业知识与操作技能的培训不不齐（）法不同（）到位（）2、对护理人2、仪器设备出现故3、护士长对护士护理安全管理知识及法律法规员缺乏信任障（）的培训力度不够（）（）3、仪器设备配备数4、护士长忽视对护士进行个体素养的教育培训3、自我评价量不足（）（）过高（）4、仪器设备的设置5、护士长的安全意识淡漠，对药品的存放管理4、少数态度缺乏安全性制度不规范（）蛮横，不配合（）6、护士长重视程度不够，管理不规范，监管措治疗（）5、病房环境差，病施不力（）5、患者或家房内较乱7、护士长对护士的奖惩措施执行不力（）属不理解（）8、护士长对科室的制度流程制定不合理（）（）6、科室仪器设备管9、护士长对科室人力资源的调配不合理（）10、其他原因：6、其他：理制度不健全（）7、其他：。
11月院感通报
11月院感通报一、背景介绍院感通报是指医院针对院内感染情况进行的定期通报，旨在及时了解和掌握院内感染的发生情况，采取相应的措施预防和控制院内感染的蔓延。
本文将针对11月份的院感通报进行详细描述。
二、院感通报内容1. 院感发生情况根据11月份的数据统计，本院共发生院内感染XX例，其中包括XX例手术部位感染、XX例呼吸道感染、XX例泌尿道感染等。
与上月相比，院内感染发生率有所下降，但仍需进一步加强预防控制工作。
2. 感染原因分析针对院内感染的发生情况，我们进行了详细的原因分析。
主要原因包括：- 医护人员手卫生不规范：XX%的感染案例与医护人员手卫生不规范有关。
我们将继续加强对医护人员的培训和宣传，提高他们的手卫生意识和操作规范。
- 医疗设备清洁不彻底：XX%的感染案例与医疗设备清洁不彻底有关。
我们将加强对医疗设备的清洁和消毒工作，确保设备的安全使用。
- 病区环境卫生不达标：XX%的感染案例与病区环境卫生不达标有关。
我们将加强对病区环境的清洁和消毒，定期检查和整改环境卫生问题。
3. 预防控制措施为了进一步预防和控制院内感染的发生，我们将采取以下措施：- 加强医护人员培训：通过定期的培训和考核，提高医护人员的感染控制知识和操作技能，确保他们遵守感染控制的各项规范。
- 完善手卫生管理：加强对医护人员手卫生的监督和指导，提供充足的洗手设施和消毒用品，鼓励医护人员正确、频繁地进行手卫生。
- 加强设备清洁消毒：制定严格的设备清洁消毒操作规程，确保医疗设备的清洁和消毒工作达到标准要求。
- 强化环境卫生管理：加强对病区环境的清洁和消毒工作，定期检查和整改环境卫生问题，确保病区环境符合卫生标准。
4. 院感通报效果评估为了评估院感通报的效果，我们将进行以下工作：- 监测院内感染发生情况：通过持续监测院内感染的发生情况，评估院感通报后的感染率变化，及时发现和解决问题。
- 检查感染控制措施执行情况：定期检查医护人员的手卫生操作、设备清洁消毒情况和病区环境卫生等，确保预防控制措施的有效执行。
医院手卫生工作总结
医院手卫生工作总结
篇一：手卫生培训总结
以上三个科室手卫生遵从率较低，应加强重视。科室组织学习培训，掌握手卫生知识，提高手卫生意识，定期进行手卫生遵从率自查反馈，逐步提高手卫生依从性。
二、不执行手卫生及干、湿洗手步骤不正确原因分析
1、对手卫生的态度：对手卫生不重视，认为工作繁忙、病人需要优先、频繁的手卫生没有必要，手卫生用品投入是增加科室支出、造成浪费，认为手卫生用品配备、执行就是为了应付上级部门检查。
从调查情况看，医务人员手卫生规范执行情况较之前三季度有所提升，抽查中少数长假后医务人员对“六步洗手法”不熟练，科室洗手用品、干手用品供应受限，部分医务人员认为冬天寒冷，洗手不便，思想上松懈，故院感科人员下科室监督时间增加，执行情况提升有限。
整改措施：
一、院感科继续随机下科室监督、检查、指导手卫生的执行，要求按洗手指征洗手，使手卫生工作落到实处。
讲《医务人员手卫生
规范》。其内容为：1、
手卫生的重要性，2、
手卫生与医院感染，
3、手卫生的管理与基
本要求，4、洗手与手
卫生消毒应遵循的原
则，5、洗手的方法与要求。通过再次培训，全院职工基本掌握了手卫生的重要性及七步洗手法，懂得了尽可能减少您手上微生物的窍门，不让您的手成为细菌的载体，尤其临床科室的医务人员意识到洗手与发生医院感染事件院感染最简单、最有效、最方
5、有些医务人员认为洗手液有刺激性，洗手会影响皮肤，不宜过多使用。
中医院医疗质量持续改进记录本
医疗质量管理与持续改进记录表科室：年度：2021年医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进方案及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进展认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进展总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长： ( 科室主任 )成员；〔护士长〕、 ( 其他 )质控员：〔科室主任〕〔兼〕科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核方法，催促医务人员执行各项规章制度和诊疗标准，对科室的医疗质量进展检查和考核。
科室主任是科室质量管理的第一责任人。
具体职责分工：主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。
医师：负责对科室的医疗质量进展检查和考核。
护士长：负责对护理质量进展检查和考核。
2021年度科室质量控制方案一、需要改进的内容〔一〕医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写标准、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2．加强医疗质量关键环节的管理。
3．加强全员质量和平安教育，结实树立质量和平安意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作标准和常规。
4．加强全员培训，医务人员“根底理论、根本知识、根本技能〞必须人人达标。
医院感染管理考核标准
1、健全院感文档。
2、科室医院感染管理小组每季度会议记录、每月自查记录。
3、院感小组每季院感知识培训有记录及考核。
4、严格执行手卫生规范，按照手卫生规范正确洗手。
科室对医务人员手卫生依从性有自查督导、总结、改进措施。
5、洗手设施完好齐全，手消毒剂、干手物品合格。
6、传染病人根据传染途径隔离，与普通病人分室放置。
7、地面每日湿式清扫 2 次，遇污染时先用 84 消毒液倒在污染地面 30min，后再用拖布托净，然后用 84 消毒液浸泡拖布 30min，洗净悬挂晾干备用。
8、体温计一人一用一消毒。
血压计每周清洁消毒 (若被血液、体液污染后应即将清洁消毒)，用 75%酒精或者84 消毒液浸泡 30min，干燥保存备用。
9、对各类监护仪器、抢救仪器(如吸吸痰)使用后应进行清洁与消毒。
10、病房、走廊、厕所拖布固定，标识清晰，悬挂晾干，定期消毒。
11、病人出院(传染病患者)、转科或者死亡后，应床单位进行终末消毒处理并有登记。
12、紫外线进行空气消毒每日 2 次，每次 1 小时，应有照射时间、累计时间、操作人等记录。
每周用 75%酒精棉球擦拭灯管一次，应有擦拭日期、操作人等记录；紫外线灯管强度每半年监测一次。
13、保持室内清洁卫生，每天对操作台、物体表面及地面用含 500mg/L 有效氯消毒液擦拭或者拖地两次，若被血液污染应即将用 1000mg/L 有效氯消毒液处理。
14、无菌物品必须一人一用一灭菌；各项物品符合消毒灭菌要求。
无菌物品按灭菌日期挨次排放无菌柜内，无过期物品。
15、治疗车上下分层洁污分放；治疗车、换药车、护理车配手消毒液；每治疗一个病人应洗手。
16、抽出的药液、开启的无菌溶液须注明时间，超过 2h 不得使用。
各种消毒液(酒精、碘伏)采用小包装，启封抽吸后超过 24h 不得使用。
51020251、一项不健全扣 1 分2、无会议记录和自查记录各扣 1分3、无培训记录考核扣 1 分4、一人次未执行扣 0.5 分方法不正确扣 0.5 分。
手卫生知识考核试题及答案(二)
手卫生知识考核试题及答案11、【判断】:手卫生依从率的计算方法为：手卫生依从率＝手卫生执行时机数／应执行手卫生时机数×100％。
（5分）A.正确B.错误正确答案：A12、【判断】想要确定一个手卫生时机，必须至少得观察到一次手卫生指征。
（5分）A.正确B.错误正确答案：A13、【判断】医务人员应正确使用防护用品，戴手套前应当洗手，脱去手套或隔离服后应当立即流动水洗手。
（5分）A.正确B.错误正确答案：A14、【判断】进行手卫生依从性观察时，不能对观察对象进行实名。
（）（5分）A.正确B.错误正确答案：B15、【多选】手卫生依从性观察内容主要包括以下哪些?()（5分）A.每次观察记录观察日期和起止时间、观察地点（医院名称、病区名称等）、观察人员。
B.记录观察的每个手卫生时机，包括被观察人员类别（医生、护士、护理员等）、手卫生指征、是否执行手卫生以及手卫生的方法。
C.可同时观察其他内容，如：手套佩戴情况、手卫生方法的正确性及错误原因。
D.观察人员可同时最多观察3名医务人员。
一次观察一名医务人员不宜超过3个手卫生时机。
正确答案：A,B,C,D16、【多选】下列哪些规范性引用文件是对2019版《医务人员手卫生规范》的应用必不可少？（）（5分）A.GB5749生活饮用水卫生标准B.WS507软式内镜清洗消毒技术规范C.WS/T509重症监护病房医院感染预防与控制规范D.GB15982医院消毒卫生标准E.GB27950手消毒剂卫生要求正确答案：A,C,D,E17、【多选】2019版《医务人员手卫生规范》中手卫生包括为医务人员在从事职业活动过程中的哪些类型（）。
（5分）A.洗手B.卫生手消毒C.外科手消毒D.戴手套正确答案：A,B,C18、【多选】《医务人员手卫生规范》制定的法律法规依据是()。
（5分）A.《中华人民共和国传染病防治法》B.《消毒技术规范》C.《医院感染管理办法》D.《医院感染诊断标准》正确答案：A,C19、【多选】护士进入病房，把装有注射用具的托盘放在床头柜上。
2019年11月最新医务人员手卫生规范_
ICS 11.020C 05WS 中华人民共和国卫生行业标准WS/T 313—2019代替 WS/T 313—2009医务人员手卫生规范Specification of hand hygiene for healthcar2019 - 11 - 26 发布2020 - 06 - 01 实施中华人民共和国国家卫生健康委员会发布前言根据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》和改进医务人员手卫生工作的需要修订本标准。
本标准按照GB/T 1.1—2009给出的规则起草。
本标准代替WS/T 313—2009。
除编辑性修改外主要技术变化如下：——在规范性引用文件中，增加了GB 15982《医院消毒卫生标准》、GB 27950《手消毒剂卫生要求》和WS/T 509《重症监护病房医院感染预防与控制规范》（见第2章）；——修改了术语和定义中3.2洗手、3.3卫生手消毒、3.4外科手消毒、3.5常居菌、3.7.1速干手消毒剂、3.7.2免冲洗手消毒剂及3.8手卫生设施的定义；修改3.7手消毒剂的定义与GB 27950一致(见第3 章)；——增加了医疗机构中各部门在医务人员手卫生工作中的管理职责要求（见4.1）；——删除了“手消毒剂应取得卫生部卫生许可批件，有效期内使用”，改为“手消毒剂应符合国家有关规定和GB 27950的要求，在有效期内使用”（见4.4）；——修改了医疗机构设置洗手和卫生手消毒设施的要求（见5.1.1）；——增加了重症监护病房手卫生设施的要求（见5.1.2）；——增加了检验科、内镜中心（室）、治疗室、换药室、注射室配备非手触式水龙头的要求（见5.1.3）；——增加了每2～4间手术间宜独立设置1个洗手池的要求（见5.2.2）——修改了外科手消毒中干手用品的要求（见5.2.9）；——修改了医务人员洗手与卫生手消毒指征（见6.1）；——增加了选择手消毒剂的要求（见6.3）；——增加了摘手套后手卫生的要求（见6.4）；——增加了医务人员手卫生依从性的监测要求（见8.1）、监测部门中增加了内镜中心（室）（见8.1.2），增加了医务人员手卫生依从性的监测方法（见8.2）；——删除了手卫生消毒效果监测方法的具体操作要求，改为“遵循GB 15982的要求”，增加了涂抹培养检测方法的具体要求（见8.2.2）；——修改了医务人员洗手方法中揉搓双手的步骤先后要求（见附录A的A.3）；——细化了外科冲洗手消毒方法（见附录B）和外科免冲洗手消毒方法（见附录C）；——增加了资料性附录D。
手卫生管理制度
手卫生管理制度手卫生管理制度11、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。
2、配备合格的手卫生设备和设施，重点部门如icu、供应室、血透室、新生儿室、手术室、产房、急诊室、消毒供应室、口腔科、内镜室、检验科必需安装非手触式水龙头开关。
3、洗手必需使用流动水，提倡用洗手液或皂液洗手。
4、盛洗手液或皂液的容器定期清洁和消毒，禁止将洗手液或皂液直接添加到未使用完的出液器中，必需在清洁、消毒取液器后再添加。
5、手消毒剂的包装和洗手后的.干手物品（毛巾）或设施应避开造成二次污染。
6、每月对重点部门进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑流行暴发与医务人员手有关时，及时进行监测。
7、全部医务人员必需正确掌握手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。
8、医务人员正确掌握洗手指征，医务人员手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消毒双手替换洗手。
9、医务人员正确掌握手消毒指征，医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应先用流动水洗手，然后使用手消毒剂消毒双手。
10、本制度适用于全院各临床医疗医技科室。
手卫生管理制度2为提高全院医务人员的手卫生依从性，有效防备和掌控医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全，依据《医务人员手卫生规范》《医院隔离技术规范》订立本制度。
1、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。
2、医务人员洗手时必需使用流动水设施洗手。
3、手术室、产房、介入诊疗室、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应室等重点部门必需配备非手触式水龙头。
4、使用洗手液，配备一次性干手纸或干手器等干手物品；手术室干手巾应每人一用，用后清洁、灭菌。
5、洗手池池面应光滑无死角，每日清洁。
6、洗手池边应配备“七步洗手图”，并严格依照流程进行洗手；手术室应配备计时装置、洗手流程及说明图。
7、手消毒剂应取得卫生部卫生许可批件或卫生安全评价报告并在有效期内使用。
医院职能科工作目标考核评分标准
3、上班规范着装佩戴服务牌,科内保持清洁、整齐、规范
5分
不服从者扣 1—5 分,违者一项扣1分,弄虚 作假扣2 分
违者一次扣 0.5 分
不及时扣 1 分
院领导 院领导 院领导
4、无严重违纪、违法事件发生.
5 分 内容不全扣 1 分.
查记录
5、按时草拟年、半年计划、总结
5 分 不按时扣 2 分
查资料
6、建立健全医疗工作制度，诊疗技术规范，操作规程和医疗质量考 核标准。
考核方法 得分
1、服从工作安排，下达指令性任务及时完成，政令畅通，无迟到、早
退、溜岗、脱岗、无弄虚作假、做私活现象，无推诿、扯皮、生冷、硬、 10 分
顶现象发生
2、深入科室协调、解决问题及时，执行院办公会议精神和任务、解 5分
决院行政查房的问题及时
3、上班规范着装佩戴服务牌，科内保持清洁、整齐、规范
院感科工作目标考核评分标准
查资料 查资料
考
核
内
容
分值
考核标准
考核方法 得分
1、服从工作安排，下达指令性任务及时完成，政令畅通,无迟到、早退、 溜岗、脱岗、无弄虚作假、做私活现象，科内工作协调，无推诿、扯皮、生 5 分 冷、硬、顶现象发生
不服从者扣 1-5 分，违者一项扣1 分，弄 虚作假扣2 分
院领导
7
查资料 查资料 查记录 查记录 查资料 查资料 查资料 查资料 查记录
防保科工作目标考核评分标准
考
核
内
容
分值
考核标准
1、认真贯彻执行传染病管理法规，及时准确地提供疫情统计报告。 25 分 达不到要求扣 1-5 分
开展传染病法规培训、应急演练。 2、完成每日传染性疾病登、统上报工作,疫情报告及时、准确率
手卫生管理持续改进
手卫生治理中断性改良工作汇总手卫生是今朝病院治理中目的筹划之一,病院沾染也是影响医疗质量的重要身分;医务人员的手是病院外源性沾染的重要传播门路,而手卫生是预防病院沾染最简略.有用的.最重要的预防控制措施.从2014年起我院开展了手卫生依从性治理,检讨中发明手卫生依从性.准确率低,离三甲评审尺度相差太远.为进步医护人员手卫生依从性,我院于2015年将手卫生治理纳入重要工作来抓,制订出响应措施,使医护人员手卫生依从性有很大程度的进步.依据PDCA请求,我院履行手卫生治理具体情形如下：1.材料收集：2015年1～11月院感办每月抽查各病区部分医护人员的手卫生依从性格形进行抽查,得到这一时段的我院医护人员手卫生的准确率和依从性数据（各病区感控护士的手卫生依从性.准确率检讨数据更具体,院感办采纳抽查情势,数据与科室有必定差距）.2015年1～11月各月手卫生依从性.准确性督查情形2.剖析原因：总体来讲,第一季度的手卫生依从性较低,我们从每科室拔取一名感控护士,组织召开专题会议,集思广益,我们从轨制.培训.情形.人员四个方面剖析了原因剖析,并以鱼骨剖析图（图3）方法展现如下：在现实抽查进程中,我们发明相对于大夫和护士,大夫对洗手的看重程度不敷,无菌不雅念不强,自我呵护意识欠缺,对引起病院沾染的环节熟悉不到位.护士固然大多时刻可以或许做到手卫生,但是对洗手指征.洗手时刻控制得还不敷过细,还不克不及完整相符手卫生规范请求.院感科在对上报的数据进行剖析时发明,抽查的医师人数和护士人数有差距,不克不及完整准确反应医师敌手卫生常识的控制程度.这可能与临床医师数目比例小于护士及抽查当时医师忙于诊疗工作,便利于被抽查有关.同时对每病区洗手液.速干手消毒剂的消费量进行初步统计.前我院洗手.干手装备等还不敷完美.特殊是精力病区老楼,手卫生举措措施太陈旧,洗手盆脏,水龙头是手触式的,都不相符手卫生规范,向院引导申请改换规范的洗手举措措施.加大培训.检讨力度,针对不合科室.不合环节进行专项培训指点.具体工作如下：手卫生工作开展情形洗手池改革前：洗手池改革后：2014年全球洗手日吊挂宣扬横幅手卫生各级各类培训见下表：各级各类人员手卫生常识培训改换洗手图2013年9月 2014年6月从前期监测数据可以看出今朝我院采纳的进步手卫生依从性的措施是行之有用的.经由过程硬件方面的改革,手卫生常识的培训.自查.抽查.评分.评价.总结.反馈.考察等方法,我院手卫生依从性正慢慢达到三甲病院评审尺度.往后院感科将经由过程以下措施,中断推动我院的手卫生工作.（一）制订“增强手卫生治理运动筹划”,每个病区推举了一名手卫生标兵,协助科主任.护士长做好本病区手卫生的培训和督导检讨工作. （二）增强院科两级对医务人员手卫生履行情形的督导检讨,科室内自查由本来的一月一次增长为一月两次,在日常的工作中也增强了督导检讨,进步对数据收集.剖析的才能,细化数据项目,做到善用数据措辞.中断进步医务人员手卫生的依从性及准确率.（三）指点各临床科室对速干手消毒剂的合理应用,在戒毒所病区的走廊内适合地位都配备有速干手消毒剂,（四）医务人员的手卫生的依从性是一项长期的.中断的宣扬教导和进步熟悉的进程,养成一个优越的洗手习惯还要有职业素养和慎独的精力等,是一个慢慢进步思惟熟悉的进程,从而进步规范手卫生行动的自发性.经由过程以上筹划,我们将鄙人一个PDCA轮回中敌手卫生治理进行中断改良.沾染治理科2014年11月27日。
手卫生管理制度及实施规范
手卫生管理制度及实施规范手卫生管理制度及实施规范1-引言手卫生是一种有效预防传染病传播的关键措施。
为了保障员工及公众的健康，本公司制定了本手卫生管理制度，用于指导员工在工作和日常生活中正确执行手卫生操作。
2-目的本手卫生管理制度的目的是确保员工正确执行手卫生，并减少传染病的传播风险。
通过这种方式，我们将提高员工的健康意识，防止疾病传播，保护公众的健康。
3-适用范围本手卫生管理制度适用于公司内所有员工，包括全职员工、兼职员工、临时工和合作伙伴。
每个角色都有责任遵守本制度。
4-手卫生的定义与原则4-1 手卫生的定义：手卫生是指通过正确的手部清洁行为，包括手洗、手消毒，以及正确使用个人防护装备等方法，防止细菌、和其他微生物污染手部或传播给他人。
4-2 手卫生的原则：●在特定情况下，应使用肥皂和清水进行手洗。
●在无法使用肥皂和清水的情况下，应使用合适的手消毒剂进行手消毒。
●应遵循正确的手卫生程序和技术，包括正确搓手和洗手的方法。
●应随时注意手卫生，并根据需要进行手卫生。
5-手洗操作规范5-1 选择合适的肥皂和清洁剂。
5-2 手洗前的准备工作。
5-3 湿润双手，涂抹适量肥皂，并揉搓至产生泡沫。
5-4 按照正确的手洗方法进行洗手。
5-5 冲洗和清洁手部和指甲间的污垢。
5-6 用干净的纸巾擦干双手。
5-7 关注手指间、指甲周围和手腕等易被忽视的部位。
6-手消毒操作规范6-1 选择合适的手消毒剂。
6-2 手消毒前的准备工作。
6-3 取适量手消毒剂于手心。
6-4 按照正确的手消毒方法进行手消毒。
6-5 注意手指间、指甲周围和手腕等易被忽视的部位。
6-6 等待手消毒剂干燥。
7-当特殊情况下的手卫生操作7-1 当接触污染物后。
7-2 在处理食物前。
7-3 在接触伤口或受伤部位前。
7-4 在进入清洁场所前。
7-5 在操作敏感设备前。
8-个人防护装备使用规范8-1 穿戴适当的手套。
8-2 使用面罩和护目镜。
8-3 使用防护服和隔离衣。
感控各科室检查内容
各科室检查内容
1.查重点部门:如手术室、产房、胃镜室、血透室、供应室工作制度
和实施规范。
2.实地查看:２0名医务人员手卫生执行，计算手卫生依从性.
3.查看本科室感染监控工作记录。
4.查本科室医院感染管理工作制度及其工作职责。
5.查医院感染管理预防与控制制度。
6.查医院感染管理预防与控制制度SＯP (标准操作规程)。
7.提供感染管理部门和临床监控小组成员２名，相关制度、工作流
程和院感特点。
8.抽查3个重点科室、2个普通科室,1个医技科室医院感染管理制度
及要求，执行情况,ＳOＰ的落实情况。
（标准操作流程)
9.暗访3个重点部门,2个普通病区、查看２０名医务人员医务人员
手卫生执行、查6步洗手法。
10.抗菌药物：
（1）查看抗菌药物合理使用管理组织与制度。
（2）查抗菌药物分级管理制度及具体措施。
（3）查科室合理应用抗菌药物使用知识培训和考核资料.
11.抽查药学2名、２名医师、对抗菌药物分级使用原则的掌握及落
实。
12.查看多部门对围手术期和抗菌药物预防性使用联合干预措施,个案
追踪3—5份病历。
13.查阅全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。
14.查阅对全院消毒与隔离技术培训资料。
15.抽查5个重点部门：
（1）消毒隔离设备。
（2）防护用品配备情况。
（3）抽５个重点部门、抽２名医务人员消毒隔离、防护用品的正确使用掌握情况.
１6．科室有院感质量控制自查、每季度有院感质量分析、有持续改进措施。
卫生院手卫生的监测制度范文
卫生院手卫生的监测制度范文概述：卫生院作为医疗机构，手卫生的重要性不言而喻。
为了确保医务人员的手卫生行为符合规范，预防医院感染的发生，制定手卫生的监测制度是必不可少的。
本文将介绍卫生院手卫生监测制度的相关内容。
一、监测目标与原则1. 监测目标：本监测制度的目标是监测医务人员在不同环节的手卫生行为，包括洗手液使用情况、手卫生操作的正确性、遵守手卫生操作的频率等。
2. 监测原则：监测应该客观、准确、全面、连续。
监测结果应及时反馈给医务人员，以便改进手卫生行为。
二、监测内容与方法1. 监测内容：(1) 手卫生操作的正确性：即医务人员在手卫生过程中是否按照规定的操作步骤进行，包括湿润双手、取适量洗手液、揉搓至少15秒后冲洗干净等。
(2) 洗手液的使用情况：即医务人员在洗手时是否使用规定的洗手液，并按照规定的用量使用。
(3) 遵守手卫生操作的频率：即医务人员在不同环节是否按规定的频率进行手卫生，如接触患者前后、接触体液后等。
2. 监测方法：(1) 观察法：通过观察医务人员实际操作过程来监测手卫生行为的正确性。
监测人员应事先培训，掌握观察技巧和标准，并根据事先确定的监测指标记录相关数据。
(2) 记录法：通过记录洗手液的使用情况和手卫生操作的频率来监测医务人员的手卫生行为。
监测人员应事先培训，掌握记录方法和标准，并按照规定的时间和频率进行记录。
三、监测频率与人员选择1. 监测频率：(1) 首次监测：在制定监测制度后的一个月内进行首次监测，以了解医务人员当前的手卫生行为情况。
(2) 定期监测：每隔三个月进行一次定期监测，以跟踪医务人员手卫生行为的改进情况。
(3) 不定期监测：根据需要，可以不定期地对某些特定的环节和人员进行监测，以解决特定问题或提高特定环节的手卫生行为。
2. 人员选择：监测人员应该由独立的专职人员或由多个人员组成的监测小组进行。
监测人员应具备一定的医疗相关知识和监测技巧，并经过培训和考核合格。
四、监测结果的处理与反馈1. 监测结果的处理：监测结果应按照规定的程序进行统计和分析，包括手卫生行为的得分、问题的汇总和分析。
院感督导检查记录
院感督导检查记录引言概述：院感（医院感染）督导检查是医疗机构为确保医疗质量与安全，预防和控制医院感染所进行的一项重要工作。
本文将从五个方面详细阐述院感督导检查的记录内容。
一、医疗设施与环境1.1 设施设备情况：记录医疗设施与设备的完好程度，包括床位、手术室、洗手间等，确保其正常运行和维护。
1.2 消毒措施：记录医疗设施的消毒措施，包括消毒设备的使用情况、消毒剂的配制与使用频率等，以确保设施的洁净与无菌。
1.3 空气质量检测：记录医疗环境的空气质量检测结果，包括空气中细菌、真菌等微生物的检测，以确保医疗环境的洁净度。
二、医护人员操作规范2.1 手卫生操作：记录医护人员的手卫生操作情况，包括洗手、戴手套等操作，以确保医护人员的手卫生符合规范。
2.2 消毒操作：记录医护人员的消毒操作情况，包括消毒液的使用方法、消毒时间等，以确保医护人员的操作规范。
2.3 防护措施：记录医护人员的防护措施使用情况，包括戴口罩、穿戴手术衣等，以确保医护人员在工作中的个人防护。
三、医疗器械与耗材管理3.1 器械消毒与灭菌：记录医疗器械的消毒与灭菌情况，包括灭菌设备的使用情况、器械的包装与标识等，以确保医疗器械的无菌状态。
3.2 耗材使用管理：记录医疗耗材的使用管理情况，包括耗材的选择与采购、使用过期情况等，以确保耗材的质量与安全。
3.3 药品管理：记录医疗机构的药品管理情况，包括药品的存储、配药、使用情况等，以确保药品的合理使用和安全管理。
四、医疗废物处理4.1 分类与收集：记录医疗废物的分类与收集情况，包括感染性废物、化学废物等的分类与收集方式，以确保废物的安全处理。
4.2 运输与处置：记录医疗废物的运输与处置情况，包括废物的运输工具、处置设施等，以确保废物的无害化处理。
4.3 监督与培训：记录医疗废物处理的监督与培训情况，包括对医务人员的培训与考核，以确保废物处理工作的规范与安全。
五、感染病例报告与处理5.1 病例报告：记录医院感染病例的报告情况，包括感染病例的报告时间、报告内容等，以确保及时掌握感染病例的信息。
手卫生不规范整改措施(共11篇)
手卫生不规范整改措施（共11篇）手卫生不规范整改措施（共11篇）第1篇基本公共卫生绩效考核不规范整改措施基本公共卫生绩效考核不规范整改措施一.成立专班.组织专人抓整改。
加强组织领导，明确职责，提高思想认识，完善各项考核机制，切实提高公共卫生工作人员的责任感和工作积极性。
医院组建了基本公共卫生绩效考核整改工作领导小组，院长任组长，分管副院长具体落实整改工作。
确保公共卫生资金拨付到位，对专项资金专款专用，用到实处，取得效果。
二.完善和出台管理制度，加强督导和考核力度。
根据发现的问题和上级反馈建议，完善了相关管理制度，出台了莘县第三人民医院基本公共卫生规范管理方案.莘县第三人民医院基本公共卫生职责分工，进一步完善了莘县第三人民医院基本公共卫生绩效考核方案等相关文件，完善基本公卫服务专项资金应承担的工作量的核算.分配.考核等办法，认真做好项目资金的合理使用，发挥资金效益规范了项目管理和考核工作，切实提高公共卫生服务项目的执行力。
加大绩效考核力度，完善绩效考核制度，做到考核就有奖惩，考核结果应用明确。
严格对村卫生室的考核。
季度考核严把质量，标准统一，公平公正透明。
考核完毕，考核人.被考核人的签字，公共卫生科及时总结考核结果，进行考核通报，督促卫生室限期整改。
考核结果与资金拨付分配相挂钩，奖惩分明，切实提高乡村卫生工作人员的积极性。
三.加强培训力度，提高服务意识。
加强对医院医务人员的岗位培训，加强全科医学知识.公共卫生服务规范等知识的培训，不断提高医疗卫生人员综合素质，提高基层医务工作者管理能力和业务水平，夯实公共卫生服务基础，切实增强承担基本公共卫生服务的能力。
提高公共卫生人员培养的实效性和针对性，提高基层公卫人员的认识水平和服务能力，加强对村卫生室基本公共卫生服务项目工作的督导，确保基本公共卫生服务项目安全运行。
第2篇手卫生规范四.执行手卫生规范；落实医院感染控制的基本要求（一）按照医务人员卫生规范正确配置有效.便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效地监管措施。
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合格率
4.七步洗手法
%
应 实际 5. 洗手 洗手 执行 合格 不合格 次数 次数 率%
1.职业：①医生 ②医技人员 ③护士 ④实习生 备 注 3.手卫生方法：①速干手消毒 ②七步洗手 ③戴手套
2.手卫生设施：①流动自来水及水池设备 ④未处理 ②90分以下为不合格
②洗手液或肥皂液
③毛巾或纸巾或暖风吹手设备
手卫生执行情况督检记录
时间：
督查 日期
年开始 / Βιβλιοθήκη 束时间 观察 持续 时间 h 科室
督查人：
被检 查人 1. 职 业 接触 患者 前 接触 患者 后 进行 操作 前 进行 操作 后
检查人数： 洗 手 指 征
接触患者体液 、血液、分泌 物、排泄物后
人
2.手卫生设施 接触患者 周围环境 及物品后 齐全 缺项 3.手 卫生 方法
4.洗手合格判定标准，按七步洗手考核标准：①90分以上为合格
5.执行率%：实施次数/应洗次数×100%
6.记录要求：如该项目包含有多个内容，将督查的具体代码填入对应的空格内。