个案申请表

Байду номын сангаас
3)
就学 逃学 出走 社青 欺凌 自伤 情感 网瘾
情绪 特殊行为 心理健康 亲子关系 婚姻关系 婆媳翁婿 人际关系 社会政策
其
他
___________________
说明：
(社工對问题及服務對象需求评估，請列出有關理據) 初步
需求
评估
危机 评估
危机 因素
紧急 行动
接案会谈
□没有
□没有
□高／□中／□低 说明：
申请日期： 申请时间： 申请地点： 接案社工：
个案申请表
个案来源： □中心接恰 □电话接洽 □外展 □转介____________
接案编号：
个案编号：
姓名 性别 婚姻状况 语言 职业/单位 联系电话 紧急联络人 与案主关系
服务对象基本信息
出生日期
出生地
辖区年龄
证件号码
未婚 已婚 离婚 丧偶 分居 独居
使用 □曾经：
中心
□不需要 □需要 说明：
服务 记录
□现仍有接受服务： (请列出相关服务的中心名称、联络人、服 务期间)
(列举接案会谈提供的咨询，简要说明处理过程)
提供服务
接案社工
处置建议
接案审批（主任填写）
□开启个案 社工： 处置建议：
□深入评估
□咨询个案
社工 □开启个案 建议 □终止个案
主任签名
日期
个案审批（深入评估后填写）
终止原因： □无法联系案主
□咨询已提供 □其他原因
行政审批 □开启个案 □终止个案
□案主撤消申请 __________
主任签名 日期
社工 签名
督导意见：
日期
督导意见
督导签名
日期
普通话 粤语 客家话 潮汕话 其他：
联系地址
Email/QQ
紧急电话
姓名
年龄
单位/学校 经济情况
备注
家庭系统及社会关系图
个案基本情况及主诉问题
相关 问题
住房 经济 就业 长者照顾 残障照顾 大病照顾 长者忽视 配偶暴力
案主需求表达
1）
2)
儿童虐待/忽视 酒精/药物 丧亲/子/偶 自杀 重大事故 精神障碍 离婚 失恋 □学校 纪律