贫困地区公立医院住院费用构成及成本控制指标分析评价

贫困地区公立医院住院费用构成及成本控制指标分析评价
收集某贫困地区一所市级三甲综合医院2014年60435人次的住院患者的病案资料，对患者在住院期间不同时段费用构成及影响因素进行统计分析，探询各科室患者住院期间各阶段发生费用原因，这对于贫困地区公立医院有效控制成本，合理地调整住院患者费用结构，进一步制订控制卫生费用增长的措施提供决策依据。

Abstract：60435 medical records information of hospitalized patients from a three level first class general hospital in a poverty area in 2014 were collected to analysis constitution of hospital costs of patients and influencing factor during different period of hospitalization. Digging expense cause of patients in different department during different period of hospitalization to provide decision basis for effectively monitor cost，reasonable adjust constitution of hospital costs and formulate control of health costs.
Key words：Cost of different stage；Average hospitalization date；Consumables；Drug substance
国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见国办发〔2015〕38号的精神要求，基本目标总体上个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30%以下[1]。

基本路径建立公立医院科学补偿机制，以破除以药补医机制为关键环节，建立符合医疗行业特点的薪酬制度[1]。

该院患者住院总费用逐年呈15%以上递增，笔者对市级三级综合医院患者在住院期间各科室、各阶段住院费用分析如下。

1 资料与方法
1.1一般资料贫困地区某市级医院2014年1月～12月出院患者61961人次，由于1033人次病历首页填写不全，实际有效统计60435人次的病例，从医院病案室信息库选取的病例作为研究对象。

1.2方法疾病分类采用国际疾病分类（ICD-10），采用SPSS19.0统计软件包进行统计学处理，分析各项住院费用的基本特征及费用构成，以P＜0.05为有统计学意义。

2 结果与分析
2014年全年住院患者平均住院费用8783.41元，住院期间前3 d平均住院费用3536.25元，占全年住院患者平均住院费用的40.26%；住院期间前4～7 d平均住院费用1801.72元，占全年住院患者平均住院费用的20.51%；住院期间8 d 至出院平均住院费用3445.47元，占全年住院患者平均住院费用的39.23%。

2.1全年平均住院费用构成情况从表1中可知，平均住院费中以药品费所占比例最大，占45.41 %，其次是检查费和床位费占22.03%，治疗费（手术、麻醉、输氧、输血等费用）占1
3.8%，卫生耗材费占12.94%，護理费仅占5.79%。

2.2住院费用与住院各阶段费用的关系从表2中可知，不同阶段的住院平均费用有显著性的统计学差异（P＜0.001），住院期间越长的平均住院费用所占全年总费用比例就越小，住院前3 d费用占总住院费的40.26%，4～7 d费用最低占20.15%，8 d以后所占39.23%。

而其中药品费用的比例以2%～7%、卫生耗材费以约11%幅度增长，检查费和床位费以约20%幅度降低，治疗费、护理费增幅不大。

2.3各科室住院患者住院费构成比较31个临床科室患者疾病不同，平均住院费也有所不同：最高的是康复治疗科2965
3.25元、ICU中心26813.69元、普三科（收治是以肿瘤和血管患者）20730.38元、创伤外科19972.62元、骨二科16406.18元和骨一科14946.56元，最低是儿一科2282.58元。

药品费显然在总费用中所占比例较高，内外科系列的科室所占比例相差5%～10%左右，药比均在43%以上，特殊科室高达71.2%，药比最低是口腔颌面外科28.5%和产科30.2%。

而康复治疗科、综合内科、中医科、创伤外科、骨一科、骨二科等6个科室的治疗费排在药品费之后，突出一点是有7个科室的卫生耗材所占总费用比例排在第二位分别是创伤外科占总费用比例40.48%、骨二科31.16%、骨一科29.82%、心血管内科26.11%、口腔颌面外科23.69%。

2.4各科室平均住院日和住院各阶段费用的比较31个临床科室中，由于各科收治的病种不同，住院日好和各阶段费用上差异性较大。

最长的是康复治疗科41.6 d和综合内科27.38 d，最短是产科5.21 d和急诊科6.7 d，但急诊科按照等级医院的评审要求及急诊科管理指南规定，急诊科收治的患者住院时间原则上不超过3 d，其他内外科平均住院日相差2d左右。

平均住院日和各阶段住院费有显著性的统计学差别（P＜0.05），住院前3 d平均住院费在平均住院日14 d以下的占总费用的40%以上，平均住院日越短的所占总费用的比例越大，如产科达到88.34%，而平均住院日在14 d以上的占总费用的33%以下，平均住院日越长的所占总费用的比例越小，如康复治疗科19.10%，骨科（创伤外科）由于病种的特殊性，平均住院日13 d左右，但所占总费用比例平均在22.21%；住院前4～7 d平均住院费受平均住院日影响不太不明显；住院8 d至出院平均住院费与住院前3 d平均住院费相反。

3 讨论与建议
3.1合理用药，降低药品比例。

在整个医疗活动中，药品应用是必不可少的。

加之近年来新特药不断的问世，药品价格不断上涨，全国三级综合医院的药品比例平均为37%，该院全年药品费比例占到整个住院费的45.41%，高出8.41个百分点。

为此我院建立控制药品比例的有效机制，①把药品比例考核纳入到绩效考核中，不同的科室因其主治的疾病种类不同，药品使用上也有所不同，参照卫生部《2008年版医院管理评价指南》及现阶段全国三级综合医院的药品比例，综合确定各科室的药品比例作为考核奖惩的依据。

②门诊药品比例的控制同样纳入临床科室管理。

③将抗生素类药品按医生职称系列分级授权限制使用。

④定期召开药事会，对于合理用药进行培训、指导。

减少采购辅助用药。

形成”以医补
医”的良性机制。

3.2实行成本控制，减少高值耗材的使用。

医院在加强学科建设的同时，新技术、新项目、新诊疗不断创新发展，这些高新技术开展应用必然需要高精尖的设备、器械和相应的耗材。

高新技术过度使用会导致医疗费过快增长[2]。

现全国三级综合医院卫生耗材费平均为19%，我院占到12.94%，从全院来看还低于6.06个百分点。

但对开展高新技术多的科室卫生耗材费比例除了药品比外占到总住院费第二，针对科室之间存在差异性较大的情况，医院采取防止各科室注重新技术开展的同时过度医疗，将卫生材料使用纳入到成本核算管理中，严把审批、采购关，结合临床路径规范各病种的治疗”模式”，减轻高新技术使用中带来的负面影响。

3.3控制过长的平均住院日，有效降低住院费用增长。

住院日也是可计算医疗资源消耗的指标，该指标与疾病的危重程度和成本密切相关[3]。

云南省《2012版的三级综合医院评审》中规定平均住院日≤12 d，我院平均住院日10.85 d，低于1.15d，但16个科室高于0.2～29.6 d，占到全院的51.61%。

为体现三级甲等医院医疗技术服务的真正价值，不浪费医疗资源，医院加强住院流程各环节的衔接，减少无效、低效住院时间，在确保医疗质量的前提下，控制过长住院天数，加快病床周转率；加强双向转诊的考核力度，由医务处与县、乡级医院签定双向转诊协议，督促各科室严格执行；对住院时间超过30 d的患者进行监管督查，并纳入到医生的绩效考核中。

3.4采用DRGS的付费原则，提升医院服务品牌。

1983年，当第3版DRGS 产生时，它已不再是单纯的疾病分类方法，而是成为了医疗机构付费系统的重要基础[4]。

采用诊断相关组系统（DRGs）的分组以ICD-10分组、CMI值为导向绩效考核，提高医疗过程的透明度，根据病情的严重程度和医疗服务的强度，给每类疾病制定客观指标，制定出有效临床路径，指导医护人员程序化、标准化地完成对患者的诊疗计划，缩短了诊疗等待时间，增加医疗服务量，加强医院的内部计划管理，规范临床诊疗行为，调整不合理的医疗费用结构，提升医疗服务质量水平，为打造”名院、名医”奠定坚实的根基。

4 结论
为达到国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见（国办发﹝2015﹞38号）文件要求，破除医药补医机制，力争到2017年试点城市公立医院药品比（不含中药饮片）总体降到30%左右；百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20元以下的目标[1]。

医院应加强工作效率、患者负担及资产经营方面的情况作定期的分析对比，合理分配和使用医疗资源，对医院的发展具有深远的意义。

參考文献：
[1]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会，国务院.关于城市公立医院综合改革试点的指导意见[Z]. 2015-05-17.
[2]贺晶，池慧，杨国忠.高新技术对医疗卫生事业发展的作用与影响[J].中国医疗器械杂志，2010（3）：211-214.
[3]杨晓蓉，吴明.循环系统病例DRGS组合研究[J].中国卫生统计，2010，27（2）：163-165.
[4]IOM.Crossing the quality chasm： a new health system for the 2lst Century[M].Washington D C：National Academy Press，2001.。