地上地下管线保护措施验收表

年 月 日
地上地下管线保护措施验收表
工程名称
施工单位
序号
验收项目
验收内容及要求
验收结果
1
施工前准备
施工前应调查所有施工影响范围内的管线，着重查明各类地下管线种类、规格、埋深、材质、接头型式、节长和管线基础等资料，要求各管线单位出示地下管网图并进行管线交底；查明地上管线的种类、电压等级、净高，了解其安全距离，根据调查情况制定有针对性的管线保护措施专项方案，施工过程联系管线权属单位进行旁站指导。
5
地上高压线
是否存在高压线塔，针对线塔基础或安全操作距离是否拟定了防范措施。
涉及在高压线附近吊装作业是否制订了专项方案。
吊装作业是否安排了专人指其他地上线路的防护验收参照地上高下线防护验收。
验收结论：
年 月 日
项目负责人
项目技术负责人
施工负责人
专职安全员
验收意见：
总监理工程师（专业监理工程师）：
2
安全技术交底
是否对作业人员进行针对性的安全技术交底，讲明操作要领和安全注意事项。
3
地下隐蔽管线
是否探明地下管线种类，管线上方地表是否表明管辖走向并设置了安全警示标识。
机械开挖是否在许可的范围内，对可能出现裸露的管线是否有应对加固措施或准备。
4
地下裸露管线
对已经裸露的地下管线应根据管线的种类和内部运行介质特征，是否采取了支托或悬吊加固等措施，管线加固措施及方案是否与管线主管单位共同商讨，并达成一致意见，是否获得监理审核、甲方确认，在施工过程中，是否对管线加固情况进行不间断监测。