40临时用地环境影响报告单)
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临时用地环境影响报告单
承包单位：合同号：
监理单位：编号：
监表40 致（驻地办）
我部今上报关于临时用地对环境影响的报告，请予审核。
施工单位：
项目经理：日期：
临时用地位置用途面积使用期限
周边自然环境周边敏感点恢复目标
和计划进
度
类别最小距离类别最小距离
附件：1、使用前的原地形、地貌、植被状况的影像及文字资料；
2、对周边环境的影响和采取的环保措施
3、临时用地使用手续复印件
驻地办专业监理工程师意见：
签名：日期：年月日。