邱某某、相松堂等医疗损害责任纠纷民事二审民事判决书

邱某某、相松堂等医疗损害责任纠纷民事二审民事判决书
【案由】民事侵权责任纠纷侵权责任纠纷医疗损害责任纠纷
【审理法院】江苏省连云港市中级人民法院
【审理法院】江苏省连云港市中级人民法院
【审结日期】2022.02.15
【案件字号】(2021)苏07民终4956号
【审理程序】二审
【审理法官】乙斌陈其庆马晓凤
【审理法官】乙斌陈其庆马晓凤
【文书类型】判决书
【当事人】邱素娥;相松堂;相祝堂;相柳堂;灌南县人民医院
【当事人】邱素娥相松堂相祝堂相柳堂灌南县人民医院
【当事人-个人】邱素娥相松堂相祝堂相柳堂
【当事人-公司】灌南县人民医院
【代理律师/律所】孙其生江苏勤辉律师事务所;卢伯明江苏海西律师事务所
【代理律师/律所】孙其生江苏勤辉律师事务所卢伯明江苏海西律师事务所
【代理律师】孙其生卢伯明
【代理律所】江苏勤辉律师事务所江苏海西律师事务所
【法院级别】中级人民法院
【原告】邱素娥;相松堂;相祝堂;相柳堂
【被告】灌南县人民医院
【本院观点】针对涉案医疗事故，连云港市卫生健康委员会依法定程序先后委托连云港市医学会和江苏省医学会进行医疗事故鉴定，在连云港市医学会和江苏省医学会分别出具的医疗事故技术鉴定书意见不一致，而双方当事人又对应当采信哪一份鉴定意见书存在争议的情况下，一审判决将此作为争议焦点进行审理，并无不当。

江苏省医学会医疗事故鉴定书对于涉案医疗事故因果关系及责任程度进行了详细的分析，并有相应的事实佐证，应予采信。

当事人对自己的主张有责任提供证据加以证明，不能提供证据或者提供的证据不足以证明其主张的，应当承担相应的不利后果。

【权责关键词】无效过错鉴定意见证据不足新证据关联性诉讼请求开庭审理维持原判执行【指导案例标记】0
【指导案例排序】0
【本院查明】本院经审理查明，一审判决认定基本事实属实，本院予以确认。

【本院认为】本院认为，针对涉案医疗事故，连云港市卫生健康委员会依法定程序先后委托连云港市医学会和江苏省医学会进行医疗事故鉴定，在连云港市医学会和江苏省医学会分别出具的医疗事故技术鉴定书意见不一致，而双方当事人又对应当采信哪一份鉴定意见书存在争议的情况下，一审判决将此作为争议焦点进行审理，并无不当。

对比连云港市医学会和江苏省医学会所出具的医疗事故鉴定书的分析意见，可知江苏省医学会的分析意见更全面、更客观、更科学，论证也更充分，从邱素娥、相松堂、相祝堂、相柳堂亦认可江苏省医学会关于灌南县人民医院诊疗过错部分相关意见，并援引相关内容作为其上诉状内容的事实来看，一审判决采信江苏省医学会的鉴定意见，并无不当。

关于一审判决对灌南县人民医院应承担责任比例认定是否妥当的问题。

本院认为，江苏省医学会医疗事故鉴定书对于涉案医疗事故因果关系及责任程度进行了详细的分析，并有相应的事实佐证，应予采信。

从分析意见来看，患者死亡的损害后果主要系自身病情和患方坚决要求转院、长途奔波未能及时送医等因素所致，灌南县人民医院虽然存在对患者的病情有欠重视，未能及时检查和正确评估，导致
丧失了有可能在11月13日至转院前诊断急性心梗的可能，但是灌南县人民医院该过错行为与患者最终因急性心梗救治无效死亡之间仅存在一定因果关系，一审判决以此分析意见为依据并结合已查明事实，认定灌南县人民医院承担30%责任，有事实和法律依据，本院予以确认。

邱素娥、相松堂、相祝堂、相柳堂上诉主张江苏省医学会关于医方承担次要责任的鉴定意见是不科学、不严谨的，因其未提交足以反驳江苏省医学会鉴定意见的相关证据，故本院对其该主张不予支持。

《医疗纠纷预防与处理条例》第二十六条规定：“患者死亡的，医患双方对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检……尸检应当经死者近亲属同意并签字，拒绝签字的，视为死者近亲属不同意尸检……”。

根据该条规定，进行尸检前提是双方对患者死因有异议，且需死者近亲属签字同意。

本案中，患者相某某系在盐城大丰市人民医院死亡，邱素娥、相松堂、相祝堂、相柳堂作为相某某近亲属并未就相某某死亡原因提出异议，故而邱素娥、相松堂、相祝堂、相柳堂上诉主张没有尸检是灌南县人民医院未告知其所致，灌南县人民医院应当承担不利后果，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。

关于邱素娥、相松堂、相祝堂、相柳堂亲属在灌南县人民医院住院治疗期间的费用应否由灌南县人民医院承担的问题。

本院认为，当事人对自己的主张有责任提供证据加以证明，不能提供证据或者提供的证据不足以证明其主张的，应当承担相应的不利后果。

本案属于侵权之诉，邱素娥、相松堂、相祝堂、相柳堂应当举证证明其亲属在灌南县人民医院住院治疗期间产生的费用与本案医疗事故之间存在因果关系。

从在案证据来看，邱素娥、相松堂、相祝堂、相柳堂亲属在灌南县人民医院处住院期间产生的医疗费用系因治疗腰背部筋膜炎、腰椎间盘突出症等疾病而产生的费用，与其亲属死亡因心肌梗死之间不存在法律上的因果关系，即使灌南县人民医院存在一定程度上的误诊，但并无证据证明该误诊与邱素娥、相松堂、相祝堂、相柳堂亲属死亡之间存在因果关系，一审判决对邱素娥、相松堂、相祝堂、相柳堂主张的该部分费用不予支持，并无不当，本院予以确认。

关于鉴定费用问题，经查，一审判决已将该1700元鉴定费用全额计入灌南县人民医院应赔偿185095.48元(183395.48元+1700元)数额内，不存在邱素娥、相松堂、相祝堂、相柳堂上诉主张的鉴定费加进总额中按
比例分摊的情形，故本院对于邱素娥、相松堂、相祝堂、相柳堂该主张不予支持。

综上，上诉人邱素娥、相松堂、相祝堂、相柳堂的上诉理由不能成立，本院依法不予支持。

一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决结果得当，依法应予维持。

本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十六条第一款、第一百七十七条第一款第(一)项之规定，判决如下：
【裁判结果】驳回上诉，维持原判。

一审案件受理费5046元(邱素娥、相松堂、相祝堂、相柳堂已预交)，由邱素娥、相松堂、相祝堂、相柳堂负担3562元，灌南县人民医院负担1484元；二审案件受理费10092元(邱素娥、相松堂、相祝堂、相柳堂已预交)，由邱素娥、相松堂、相祝堂、相柳堂负担。

本判决为终审判决。

【更新时间】2022-09-25 16:48:21
【一审法院查明】一审法院认定如下事实：2020年11月4日邱素娥、相松堂、相祝堂、相柳堂亲属相某某因“腰背部疼痛3天”至被告骨科，入院诊断：“腰背部筋膜炎、腰椎间盘突出症”。

11月10日在局麻行“左侧腰5神经节深部阻滞术”，11月13日查胸椎、骶尾椎MRI提示：1.胸4、5、9椎体血管瘤，2.胸椎及腰椎退行性变3.腰2-5棘突后缘皮下筋膜炎。

全腹部+胸部CT提示：1.两肺多发钙化灶；2.心包及双侧胸腔少量积液；3.肝脏小囊肿；4.胆囊炎。

11月14日08:57临时医嘱：会诊。

09:00病程记录：患者诉腰部疼痛较前减轻，未诉其它不适，无胸闷、气急。

医师查房后指示：患者双侧胸腔积液原因不明，今日请呼吸内科会诊，指导治疗。

14:00临时医嘱：常规心电图、彩超常规(心脏)、心肌三项、B型钠尿肽测定。

16:00会诊记录(会诊申请单：会诊时间：08:57):患者胸腔积液、心包积液，考虑心功能不全可能，建议心电图、心脏彩超、BNP及心肌三项等检查。

20:30病程记录：患者腰痛加重，家属要求转至上级医院进一步治疗，由于夜间无法正常办理出院手续，予签字自行离院，告知转院途中风险，如：疼痛加重、原有基础疾病加重、猝死等发现及预后，患者家属表示理解，并签署医患沟通记录(签字时间：11月15日11:03)。

出院情况：患者诉腰部疼痛，未诉其它不适，无畏寒、发热，无胸闷、气急，无明显肢体麻木。

出院医嘱：继续
住院治疗；转院途中风险自负。

2020年11月15日00:46患者因“胸闷、心悸1小时”至盐城市大丰人民医院急诊科，现病史：患者1小时前高速路上出现胸闷、心悸、大汗，无明显胸痛，无咳嗽不适，呼120带入。

既往有冠心病、腰椎间盘突出病史(具体不详)。

体格检查：血压103/76mmHg氧饱和度57%神志清楚，双肺可及千湿性啰音，心率133次/分，腹软，下肢不肿胀。

心电图示：窦性心动过速，显著ST段压低。

00:48患者出现心跳呼吸骤停，给予心肺复苏，电话通知麻醉科气管插管，并用药。

01:08再次出现心跳骤停，立即胸外按压，反复肾上腺素、阿托品、尼可刹米使用，并予以电除颤3次，碳酸氢钠输注，半小时后患者仍无复苏迹象，血压测不出，血氧饱和度测不出，双侧瞳孔散大固定，心电图无心电活动，遂于01:38宣布死亡。

连云港市卫生健康委员会依法定程序先后委托连云港市医学会、江苏省医学会进行医疗事故鉴定。

连云港市医学会于2021年1月6日作出连云港医鉴(2021)01号医疗事故技术鉴定书，分析意见认为：1.患者相某某。

11月10日在局麻行“左侧腰5神经节深部阻滞术”，11月13日患者感疼痛再次反复，11月14日患者转院。

2020年11月15日患者因“胸闷、心悸1小时”至盐城市大丰人民医院急诊科，经抢救后于11月15日01:38分宣布死亡。

2.医方对患者“腰背部筋膜炎、腰椎间盘突出症”的入院诊断成立。

2020年11月10日在局麻下行“左侧腰5神经节深部阻滞术”，有手术指征，术式选择正确。

3.根据2020年11月15日大丰县人民医院心梗三项(血清)：肌钙蛋白0.48ng/ml肌红蛋白217.9ng/ml，肌酸激酶同工酶19.5ng/ml;血氧饱和度57%等检查结果，患者当时己具有心梗、心功能不全、呼吸衰竭等症状。

4.医方在对患者使用多种止痛药治疗及手术前未做心电图检查。

患者在住院期间离院，不符合相关管理规定。

5.2020年11月14日经会诊后，医嘱己下行“常规心电图(十二通道“彩超常规检查：心脏(常规“心肌三项(静脉血)”、“B 型钠尿肽(BNP)测定(静脉血)”，但医方医嘱未执行，对患者病情未引起足够重视。

6.本例中因没有尸检检查报告，患者是否有其他隐匿性疾病不能确定。

7.根据现有病历资料，临床上判定患者是由于“心肌梗死”引发的呼吸心跳骤停死亡。

鉴定结论：根据《医疗事故处理条例》第二条、第四条，《医疗事故分级标准(试行)》第一条第一款，《医疗事故技术鉴定暂
行办法》第三十六条第二款之规定，本病例构成一级甲等医疗事故，医方负主要责任。

江苏省医学会于2021年3月31日作出江苏医鉴(2021)004号医疗事故技术鉴定书，分析意见认为：1.患者相某某于2020年11月4日入住医方灌南县人民医院骨科。

患者“腰骶部筋膜炎”的诊断成立，但“腰椎间盘突出症”诊断不成立，“背部筋膜炎”诊断依据不足。

2.患者就诊时主诉为腰背疼痛，入院体检中，医方针对患者腰部疼痛进行了相关检查，但对背部疼痛未进行认真检查，病历中无背部疼痛相关体征检查的记录(包括阳性体征、阴性体征)，不能证明其尽到了详细查体的诊疗义务，存在过错。

3.背部疼痛病因较为复杂，除了脊柱、胸廓以及肩背骨与软组织病变，胸腹脏器病变也是常见病因，临床诊疗时应予充分注意。

在该患者的诊疗过程中，医方未仔细分析患者背部疼痛的原因，未能行相关检查以排除胸腹脏器病变，不符合诊疗常规规范，存在过错。

4.医方对患者病情反复未引起足够重视。

患者2020年11月10日行神经节阻滞术后，一度腰部疼痛明显减轻，11月12日再次发生疼痛加重，医方未进行原因分析，未及时请相关科室会诊。

5.患者住院期间，医方对患者心血管风险认识不足，住院全程未行心电图检查，在CT发现心包及胸腔积液，会诊建议查心电图、心脏彩超、BNP及心梗三项时，仍未能引起足够重视，虽于11月14日14时下医嘱行上述检查，但未能及时执行。

因果关系及责任程度分析：1.患者死亡后未行尸体病理解剖，其确切死亡原因无法明确。

根据现有资料分析，患者至盐城市大丰人民医院急诊病历记载的患者的临床表现、病史及心电图检查结果“窦性心动过速，显著ST段压低”，2020年11月15日01:33对患者(血清)心梗三项的检验结果“肌钙蛋白0.48ng/ml肌红蛋白217.9ng/ml肌酸激酶同工酶19.5ng/ml”，以及血氧饱和度57%等情况，结合现场调查患方所描述患者当时的临床症状，分析考虑患者当时情况符合为急性心肌梗死的临床表现，并伴有心功能不全、呼吸衰竭等症状出现，而其颅脑、胸部CT未见严重的致死性疾病，故分析考虑患者死亡原因符合为急性心肌梗死引起的心跳、呼吸骤停，但也不能完全排除其是否尚有其他隐匿性疾病存在。

2.根据心肌梗死全球定义：新出现的缺血性心电图改变加心肌损伤标志物升高，即可诊断急性心肌梗死。

该患者后续在盐城市大丰××××××段压低(缺血性心电图改变)，且心
肌损伤标志物(肌红蛋白、肌酸激酶同工酶MB、肌钙蛋白I)均升高，符合急性非ST段抬高型心肌梗死。

根据人民卫生出版社《内科学》第九版：肌红蛋白起病后2小时内升高，12小时内达高峰，24〜48小时恢复正常；肌钙蛋白I起病3〜4小时后升高，11〜24小时达高峰，7〜10天恢复正常；CKMB起病后4小时内升高，16〜24小时达高峰，3〜4天恢复正常。

该患者心肌损伤标志物三项均升高，三项升高重叠的时间窗为心梗后4〜48小时。

由此推算，该患者心梗发生的时间最早可能在11月13日凌晨1点半左右，最晚则是在11月14日晚
21:30左右(即离开医方前后)。

由于缺少离院前的心电图及心肌损伤标志物等检查资料，其具体发病时间难以确定。

3.该患者于2020年11月4日因腰背疼痛入院，入院后于11月10日行左侧腰5神经节深部阻滞，11月14日晚间转院，患者在转院途中出现病情变化，盐城市大丰人民医院急诊病历记载患者症状为“胸闷、心悸、大汗淋漓1小时”，其与患者在医方住院期间的疼痛非同一部位和同一性质，结合上述分析，故考虑患者的急性心肌梗死并非入院时即存在，而系11月13日以后或转院途中发生。

由于患者入院时未能提供既往冠心病的病史，住院期间也无胸闷、心肌等心梗的典型临床表现，加之患者老年，MRI示脑干腔梗，提示患者本身存在血管病变，另外剧烈疼痛的不良刺激、焦虑、烦躁等情绪因素也系急性心梗的诱因。

故患者急性心梗的发生系其自身病情所致，鉴于患方坚决要求转院，且长途奔波和未能及时被送医也是其急性心肌梗死最终救治无效的重要原因之一，故患者死亡的损害后果主要系自身因素所致。

由于医方对患者的病情有欠重视，未能及时检查和正确评估，丧失了有可能在11月13日至转院前诊断急性心梗的可能，故与患者急性心肌梗死未能被及时发现和诊断、以及转院过程中急性心肌梗死加重和最终救治无效而死亡之间也存在一定的因果关系。

综合分析，建议医方承担次要责任。

鉴定结论：根据《医疗事故处理条例》第二条、第四条、《医疗事故分级标准(试行)》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属于一级甲等医疗事故医方承担次要责任。

一审法院另查明：邱素娥、相松堂、相祝堂、相柳堂亲属相某某在灌南县人民医院处住院治疗花去医药费8076.32元，其中医保统筹支付5012.18元，个人支付3064.14元。

在盐城市大丰人民医院抢救费用2222.18元。

医疗事故鉴定费用1700元。

【一审法院认为】一审法院认为：1.关于医疗事故责任大小问题。

江苏省医学会对患者死亡原因的分析较连云港市医学会更客观、更全面、更科学。

灌南县人民医院对患者病情有欠重视，未能及时检查和正确评估，丧失了有可能在11月13日至转院前诊断急性心梗的可能，与患者急性心肌梗死未能被及时发现和诊断、以及转院过程中急性心肌梗死加重和最终救治无效而死亡之间也存在一定的因果关系，灌南县人民医院负该医疗事故的次要责任。

结合本案的情况，灌南县人民医院承担30%的赔偿责任为宜。

2.关于医疗费用。

患者在灌南县人民医院处住院期间的医疗费用是用于治疗腰背部筋膜炎、腰椎间盘突出症等疾病，与患者死亡没有关联。

其住院期间的护理费、住院伙食补助费、营养费不予支持。

对在盐城大丰市人民医院发生的医疗费用，系用于抢救患者，与灌南县人民医院医疗事故存在关联，灌南县人民医院应当承担。

对于鉴定费1700元，患者死亡经鉴定属于一级医疗事故，根据《医疗事故处理条例》第四十三条规定，由医疗机构即灌南县人民医院负担。

患者死亡尸体运回确需发生运输费，没有发票一审法院酌定4000元，办理丧事人员误工费酌定2000元，交通费没有发票酌定1000元，死亡赔偿金502761.6元，丧葬费49334.5元，精神损害抚慰金50000元，大丰市人民医院医疗费2222.18元，以上合计611318.28元，由灌南县人民医院赔偿30%计183395.48元。

综上，一审法院遂依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《医疗事故处理条例》第四十三条的规定，判决：一、灌南县人民医院于判决生效之日起十日内赔偿邱素娥、相松堂、相祝堂、相柳堂因其亲属相某某死亡产生的损失185095.48元；二、驳回邱素娥、相松堂、相祝堂、相柳堂的其他诉讼请求。

案件受理费10092元，减半收取5046元，由邱素娥、相松堂、相祝堂、相柳堂负担3562元，灌南县人民医院负担1484元，灌南县人民医院负担部分于判决生效之日起十日内向一审法院交纳。

二审期间，双方当事人均未提交新证据。

【二审上诉人诉称】邱素娥、相松堂、相祝堂、相柳堂上诉请求：撤销一审判决，在查明事实基础上改判支持其一审诉讼请求。

事实和理由：一、本案一审判决确定本案争议焦点为
“灌南县人民医院存在医疗事故责任，是以连云港市医学会的鉴定报告为依据还是以江苏省医学会的鉴定报告为依据”是错误的，导致机械适用鉴定结论，争议焦点应该为“灌南县人民医院的医疗过错程度如何确定”。

二、从鉴定意见内容分析，患者的心肌梗死在灌南县人民医院治疗期间早已存在，由于灌南县人民医院未引起足够重视，错过了早期确诊、最佳治疗时间。

江苏省医学会关于医方承担次要责任是不科学、不严谨的，连云港市医学会的鉴定结论更符合事实。

1.患者的腰背部疼XXX治疗缓解后于11月12日再次加重，因腰背部疼痛病因复杂，胸腹部脏器病变也是常见原因，医方未查心肌梗死相关指标，不能排除急性心肌梗死的发生。

2.患者住院期间11月14日上午经内科会诊建议做心肌梗死三项等相关检查，说明内科医生已经预感到急性心肌梗死的存在，而医方到11月14日下午有该医嘱，但并未执行。

11月15日凌晨1时在盐城大丰人民医院的结果显示肌红蛋白及肌酸激酶同工酶MB等心肌梗死指标异常增高，说明心肌梗死早已发生。

3.江苏省医学会依据内科学第九版的部分内容，推断所谓的升高重叠的时间窗为4-48小时，该部分内容是统计学的结果，不包含个体的差异性，且没有前后结果的对比，所以升高重叠的时间窗是不严谨、不科学的，不能以此作为减轻医方过错的理由。

4.心肌梗死的前期症状可以表现为背部疼痛，患者11月12日疼痛加重，医方未予以排除心肌梗死可能，结合盐城大丰医院的检查结果及患者的表现“胸闷、心悸、大汗淋漓”均说明患者心肌梗死早已存在。

江苏省医学会推断转院途中发生心肌梗死不成立。

5.江苏省医学会依据患者脑干腔梗，推断患者存在血管疾病，进而推断患者心肌梗死系自身疾病所致，属于典型的扩大解释，主观臆断明显。

三、从灌南县人民医院过错程度分析，其应当承担主要责任。

1.根据江苏省医学会鉴定分析意见可以确定灌南县人民医院存在诊断错误，治疗错误，属于典型的误诊误治。

2.从现有病历资料和鉴定意见来看，能够确定患者死因为“急性心肌梗死”，是医方未尽到审慎诊疗义务，导致心肌梗死没有得到早期诊断、早期治疗而导致死亡。

虽然本病例没有经过尸检明确死亡原因，排除其他隐匿性问题，但是没有尸检是医方没有告知患方所致，其不利后果也应由医方承担。

3.邱素娥、相松堂、相祝堂、相柳堂亲属主诉为腰背疼痛，医方对腰背部未进行认真检查，没有尽到详细
查体的诊疗义务，未能行相关检查以排除胸腹腔脏器病变，不符合医疗规范，存在过错。

同时医方对患者病情反复未引起足够重视，未对病因分析，对患者心血管风险认识不足，住院全程未查心电图，在CT发现心包及胸腔积液，会诊要求查心电图、心脏彩超、B超钠尿肽测定及心梗三项时，仍未重视，虽于11月14日下了医嘱仍未执行。

四、灌南县人民医院存在误诊误治，而且也正是因为误诊误治才导致医方没有及早发现患者心肌梗死并导致其死亡的严重后果，由此而产生的治疗费用应当予以全额赔偿。

五、一审判决对鉴定费处理不当，根据《医疗事故处理条例》第三十四条规定，本案鉴定费用应当由灌南县人民医院承担。

涉案鉴定费不应在加进总额中按比例分摊。

综上，请求二审法院查明事实，依法改判支持邱素娥、相松堂、相祝堂、相柳堂一审诉讼请求。

邱某某、相松堂等医疗损害责任纠纷民事二审民事判决书
江苏省连云港市中级人民法院
民事判决书
(2021)苏07民终4956号当事人上诉人(原审原告)：邱素娥。

上诉人(原审原告)：相松堂。

上诉人(原审原告)：相祝堂。

上诉人(原审原告)：相柳堂。

四上诉人共同委托诉讼代理人：孙其生，江苏勤辉律师事务所律师。

被上诉人(原审被告)：灌南县人民医院，住所地江苏省灌南县新安镇人民中路6号。