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劳动合同制职工补充医疗报销申报表
单位：（盖章）填报日期：20年 月 日
职工号
身份证号
（18位）
姓名
性别
就诊类别
报销单据张数
总金额
备注பைடு நூலகம்
注：第4栏“就诊类别”的填写内容为普通门急诊、七日留观、计划生育手术、住院、工伤。
填报人：
