关于长期护理保险待遇发放监管的思考——基于成都的试点经验

理论与实践
Theory & Practice
关于长期护理保险待遇发放监管的思考—基于成都的试点经验
朱国龙成都信息工程大学管理学院
洪巍南通市中西医结合医院(南通市口腔医院）
本文为成都信息工程大学管理学院2020—2021年度科研孵化重点项目“我国长期护理保险构建中的覆盖面问题研究”
(GLKY19- FH03)之阶段性成果
在失能人口数量增多、家庭保障功能弱
化、护理费用攀升等多重因素影响下，2016
年，我国在上海市、成都市、南通市等15个城
市试点了长期护理保险制度，这项试点无疑
具冇很强的现实意义，在取得成绩的同时，
我们也要客观理性地看待试点中出现的问
题，通过试点发现问题，解决问题，完善制
度，尽早促进该制度在我国的全面推广。

一、试点中的成绩与问题
(一)试点取得的成绩
2016年6月，人力资源和社会保障部办
公厅下发了《关于开展长期护理保险制度试
点的指导意见》（人社厅发〔2016〕80号），此 后各试点地区积极响应，纷纷开展了长期护 理保险的相关T.作。

2018年，15个试点城市 檀盖群体达到6360万人，共25.5万名受益人 享受了长期护理保险待遇，其中居家享受待 遇人数14.6万（含社区护理机构提供的居家 |护理服务人数），占57.37%截至2019年6 |月底，15个试点城市和2个重点联系省的参 疆保人数达8854万，享受待遇人数42.6万，人 _均基金支付9200多元,参保人数和受益人数 s变动情况见图1和图2:这项制度的试点运 %行切实减轻了失能家庭经济负担，极大地保
g障了失能人员的生命尊严。

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ro
§36
■参保人数（万）
►图1试点后不同时期参保人数变动情况
(二)待遇发放中存在的问题
成都市从2017年7月开始试点长期护
理保险，截至2019年6月，从全域来看，累计
受理失能认定申清3.46万人，初审2.91万
人，评估通过2.41万人，共有23013人在享受
长护险待遇成都市根据评佔，将重度失能
人员分级，不同等级发放标准不一样，根据
居家照护和机构照护的不同，将保险待遇以
■受益人数（万）
►图2试点后不同时期受益人数变动情况
货币形式发放给受益人的直接护理人或护
理机构。

在待遇领取期间，不管是居家照护
还是协议机构照护，无一例因照顾不周、受益
人状态未见明显好转或服务不足等原因而导
致待遇缓发、停发。

这种情况绝非成都个案，
据了解，其他试点城市如青岛市、上饶市等也
无因上述原因导致的待遇缓发、停发案例:
是待遇下发后所有的受益人都得到
了
很好的照护了吗？倒也未必笔者通过调研发现，失能老人虽然符合受益标准，但极少数 居家照护或者协议机构照护所提供的护理质 i t并没有明显提升，受益人生活状况改变不 大甚至不升反降的情形还是客观存在的，虽 然这种情况并不多见，但这样的后果却是完 全违背r制度设计初衷的。

在养老保险、医 疗保险、失业保险和T.伤保险的实施过程中，均不同程度地存在道德风险，骗保是其 主要表现形式之一。

看来，长期护理保险项 目也不例外，只是表现方式不同而已。

二、风险发生阶段分析与未来护理方式的预测
(一)风险发生阶段分析
那么，作为试点中的长期护理保险项P，这种情况是如何产生的呢？又该如何有 效避免呢？长期护理保险整个实施过程可 以划分为三个阶段：一是失能鉴定阶段，二 是待遇领取阶段，三是受益人离世阶段，第一个阶段，失能鉴定阶段。

据了解，各地对失能申请与鉴定均有严格程序和步 骤如在成都市，从申请受理开始，到随机 抽沓专家、申请人及护理人同时到场，以及 作为承担服务外包的商业保险丁.作人员参 与，全程录像，失能评估结果由失能评定信 息系统_动生成，申请人或代理人如果对评 定结论不服，还可以申请复评。

此过程完全 做到了公开、公正和公平。

在青岛，确有停 发待遇的情形，那只是在待遇发放过程中发 现此前失能等级评定不符合条件的才会停 发。

因此，在这个环节发生道德风险的可能 性极低，即使出现了也有相应的政策措施予 以及时纠正。

最后一个阶段，受益人离世后，长期护理保险待遇自然停发。

只要多方 联动.按月进行巡查督导，完全可以杜绝骗 领事件的产生。

关键在于第二个阶段，待遇 领取阶段在实践中，承德、长舂、南通、荆 门、成都、石河子、安庆等城市规定，将“参保 人生活完全不能自理，且W为疾病和伤残卧床达到6个月以上”作为取得长期护理保险
待遇的一个主要构成要件，W此，受益人往往
不能有效表达A己待遇的改善程度，他们的
待遇是否改善完全取决于居家照护或者协议
机构照护所提供的服务那么，是谁、采取什
么样的标准来监督居家照护或者协议机构照
护，成为实际T.作中的一个难题。

若缺乏有
力监管，缺乏强制性缓发、停发措施，道德风
险就难以有效规避。

(二)未来护理方式的预测
目前，试点地都是采取两种长期护理保
险待遇给付方式：一种是由经办机构直接现
金给付到受益人的代理人账户上，代理人往
往是他们的捉系亲属，由他们提供基本生活
照料和基本医疗护理；一种是将资金划转到
协议约定的护理机构，用于受益人向护理机
构购买日常照护和护理服务等，二者归根结
底都是以现金方式给付。

其实，国外长护险
给付方式比较多样，如，H本仅提供护理服
务，即主要是直接提供居家护理服务和设施
护理服务作为保险的给付(胡宏伟、李佳怿、
汤爱学，2016);荷兰长期护理保险只提供服
务;而根据以色列《长期照护保险法》，若有长
期照护需求的老年人难以或者不便享有长期
照护服务，可以选择以领取津贴的形式代替
(陈永胜、钟仁耀，2018)。

2018年，我国有一半多的受益人享受居
家护理或者社区护理机构提供服务，其余则
是入住机构20世纪90年代中期以来，“就
地养老”的理念在OECD国家逐渐兴起随
着“去机构化”运动的实施、亲情重于专业服
务的倡导(张盈华，2015),再结合我们几T•年
孝道文化传承的实际，居家照护应该成为未
来我们护理的主流方式那么，对其监管将
成为制度完善的一个重要方面。

三、责任划分与监管责任落实分析
(一)执行过程中责任划分
我们了解到，在具体的经办服务过程中，
主要有■两种模式:一是社会保险机构负责具
体的经办服务，如长春市、上海市和石河子
市；二是通过政府购买服务的方式，委托具
有资质的商业保险公司具体承办，社会保险
机构负责监督检查(冯鹏程，2017K后者乂
可以分为5种模式，分別是将具体的业务委
托给具有资质的商业保险公司，如成都市、
南通市等;商业保险公司抽调人员与社会保
险机构人员进行合署办公，如青岛市；按区
域将K域内涉及长期护理的部分业务打包
委托给某一具有资质的商业保险公司，如k
饶市。

商业保险公司虽然深度参与了长期
护理保险的各项T.作，但对于待遇是否真正
完全落实到受益人身上，他们只有跟踪、评
判、监督权，以及提出建议的权力，没有停发
待遇的权力。

0前在试点过程中，对于长期
护理保险的定位尚不清晰，是将其定位成独
立的“第六险”，还是从属于医疗保险项下，
抑或是养老服务的第5种需求类型，都在探
索之中但试点地区初步建立了医疗保险
基金剩余基金划转、财政补贴、个人或单位
缴费等共同参与、责任共担的多元筹资机
制，形成了基本稳定的资金来源，医疗保险
基金、财政、个人筹资占比大致为7:2:1我
们要按照“谁出资，谁负责;谁出资最多，谁
责任最大”的原则，严格落实长期护理保险
主体责任。

所以，最后仍需要医疗保险相关
部门行使职权，如督促整改、暂停发放，甚至
追讨已发放的待遇等。

(二)监管责任落实分析
社会保险项目能增不能减、保险水平能
升不能降、覆盖面能多不能少的福利刚性原
则使政府在执行过程中倍感压力试点地
K还没荇健全相应的措施，导致暂时停止发
放待遇缺乏文件依据但这并不能成为我
们放任长期护理保险中道德风险产生的理
由，更不能成为我们不作为的借口我们不
能完全寄希望于家庭成员的高度A觉性或
我们良好的期望，不能完全寄希望于护理者
2020年11月•上海保险37
;|理论与实践
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►表1成都市城镇职工失智失能人员长期照护保险基础照护服务项目及标准i
分类
编号是否/选择服务项目最低需求/频次
!
1必选进食/进水照护3次/天2必选排泄照护【D 】数次/天3必选更衣照护2次/天4
必选
全身清洁【D 】1次/周生活照护
52次/天身体局部清洁6如脷照护数次/天7剪指(趾）甲/刹须1次/周8整理床单元1次/天9
必选脱抑制行为照护【D 】随时10必选游荡/走失行为照护随时安全照护
11攻击行为照护【D 】随时12居住环境安全照护1次/周13跌倒/坠床照护随时14噔食照护
随时15必选
皮肤照护1次/天16睡眠照护【D 】1次/天17活动照护【D 】1次/天非治疗性照护18用药照护必要时19保护性限制必要时20精神行为问题照护随时21
语言；*能维S 1次/天22定向力功能维护1次/天功能维护
23运动功能维护
1次/天24
协助换乘轮椅、户外活动【D 】
1次/天
资料来源:成都市医疗保陳局《关于印发失智失能人员长期照护保险基础照护服务项目及标准的通知 >(成医保发〔2020〕39号）
的良心.作为新的社会保险项□，不管是哪 种护理方式，都需要置于政府严格的监管之 下长期护理保险待遇的及时足额发放并 不意味着受益人A 然而然享受到实惠，也并 不完全意味着护理质量的大幅提升，长期护 理保险需要在实践中摸索和完善，也同样需 要惩处机制因此，对于长期护理保险，我 们必须加强效果监管，促进制度完善。

四、对待遇发放监管的建议
试点城市的待遇支付有统一补偿和差 別化补偿两种方式（卢婷，2019)，但归根结 底都是以货币支付或通过货币购买服务的 形式展开的。

目前，试点地区提供服务内容 不一、服务项目差异较大、护理标准不统一 (李小青、周云、韩丽，2019)，那么如何监管 待遇发放后购买的服务呢？
(一）医疗保险机构要牵头制定较为统 一的护理内容
统一的护理内容应该包括：在不同失能 等级下、在失能和失智上，护理包括哪些类 别，每一类别中应该包括哪些项目，如生活 照料、医疗护理、预防性护理、健康康复护 理、心理慰籍疏导这些大类中各自应该包括 哪些项目，哪些是必选项，哪些是可选项 考虑到对失能人员服务方式的差异，不少试 点城市提出了护理包概念。

如成都市在此 前试点的基础上，从2020年7月1 H 开始，针 对城镇职T .长期护理保险参保人员，在协议 机构接受服务时，不同失能等级得到的护理 项□数厳不同如所有的重度失能者，必选 项目包括7项，涉及到生活照护4项，安全照
I 护2项，非治疗性照护1项，而其他项目S :度
|三级可选7项，重度二级可选5项，重度一级 | n ]
•选2项，服务频次则根据生理频次开展. I
他们还把耗时长、难度大的7类服务项目作 I
为D 类项目，如表U 在协议机构进行居家 \
服务时做了上限规定，对月总服务时间数也 z
有明确要求（成都市医疗保障局《关于印发
失智失能人员长期照护保险基础照护服务 项目及标准的通知》>。

(二) 明确统一的服务标准
这些服务应设定一个最低标准，这个标 准有些可以用次数来计箅，有些则需要用时 间来衡量。

如在成都，生活照护中进食（水） 照护的最低频次为3次/天、全身清洁1次/ 周、如厕照护数次/天（阽表1 h 对协议机构 为城镇职T .提供居家护理的，存重度三级每 月32小时、重度二级每月26小时、重度一级 每月20小时的时间规定。

(三) 医疗保险机构加强抽査、督査的力度在0前长期护理保险经办服务模式下， 随着参保人数的增加，不管是社会保险经办 机构具体办理，还是通过政府购买服务的方
式办理，丁.作W 大、人手不够都是客观亊实， 因此，由医疗保险机构主导，统筹各方力《：， 运用科技手段指导监督的做法值得推广
如成都市肖2020年7月1日起，经失能评定 确认享受长期照护保险待遇的失能人员，应 由本人（或其合法委托人）指定的居家照护 人员或者协议照护机构，每月通过“蓉城照 护APP ”上传一次包括失能人员面部信息、照 护状态等在内的健康调查视频，与此前信息 系统进行比对，审核通过后才发放待遇（成 都市医疗保障局《关于开展长期照护保险生 物识別在线监管T .作的通知》）。

将抽査与 督查相结合，对护理方提供的质M 不高、效
果不佳的服务给予警告、缓发、停发等强制 处置措施。

只要明确权责、建章立制、多方 联动、科技为先，相信对待遇发放的有效监 管就能真正落实。

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