消化内镜病历检查(2022年3月)

消化内镜病历检查（2022年3月）
1. 检查者姓名 [单选题] *
○李碧云
○陈丙圆
○陈嘉悦
○胡美馨
○黄昌芬
○陶绮琪
○徐鑫
○郑媛媛
○黄雪敏
○吴朝松
○杨建军
○谢宇
○赖竹豪
2. 病案号 [填空题] *
_________________________________
3. 患者姓氏（注意：此处填写的是姓，不要写全名） [填空题] * _________________________________
——病程记录——
4. 术者术前24小时内查看患者 [单选题] *
1、可以是：①术前24小时内有查房记录中提及到术者查看过病人；②术前24小时内有“术者XX查房记录”；③术前24小时内写的“术前讨论及小结”中最后一段提及到术者查看过病人。

2、若入院后第二天就行手术，仍需按上述要求
○是
○否
5. 有术后首次病程记录 [单选题] *
○是
○否
6. 术后3天病程记录连续（至少含一次术者或主治以上管床医师查房记录） [多选题] *
若出院当天在术后3天内，也需有病程记录，不得以出院前一天已有病程记录为由缺术后病程记录。

□是
□否，术后3天病程记录均为普通病程记录
□否，缺术后第一天病程记录
□否，缺术后第二天病程记录
□否，缺术后第三天病程记录
——术前讨论及小结——
7. 该病历是否缺《术前讨论及小结》 [单选题] *
○是
○否
8. 《术前讨论及小结》临床诊断完整 [单选题] *
与入院时的“初步诊断”进行对比
○是
○否
9. 《术前讨论及小结》手术指征具体 [单选题] *
诊断不能作为手术指征，“患者及家属要求手术治疗”不能作为手术指征，或仅有“有手术指征，无禁忌症”等笼统描述，都属于手术指征不具体
○是
○否
10. 《术前讨论及小结》拟行术式与实际术式一致 [单选题] *
○是
○否 _________________ *
示例：拟行术式是……，实际术式是……
11. 《术前讨论及小结》拟行麻醉方式 [填空题] *
示例：静脉麻醉、镇静、全麻、安定+杜冷丁（直接将《术前讨论及小结》“拟行麻醉方式”的内容填写入内）
_________________________________
12. 《术前讨论及小结》手术级别准确 [单选题] *
参考《内镜手术分级目录》进行判断
○是
○否
13. 《术前讨论及小结》“术者术前查看患者情况”中术者名字 [填空题] *
示例：顾红祥
_________________________________
——手术风险评估表——
14. 该病历是否缺《手术风险评估表》 [单选题] *
○是
○否
15. 《手术风险评估表》核对内容是否完整 [单选题] *
○是
○否 _________________ *
请填写所缺内容
——手术安全核查表——
16. 该病历是否缺《手术安全核查表》 [单选题] *
○是
○否
17. 《手术安全核查表》核对内容是否完整 [单选题] *
○是
○否 _________________ *
请填写所缺内容
18. 《手术安全核查表》中麻醉方式 [填空题] *
_________________________________
19. 《手术安全核查表》中“手术医师”姓名 [填空题] *
若签字看不清楚可参考手术记录如实填写
_________________________________
20. 《手术安全核查表》中“麻醉医师”姓名 [填空题] *
若签字看不清楚可参考手术记录如实填写
_________________________________
21. 《手术安全核查表》中“手术护士”姓名 [填空题] *
若签字看不清楚可参考手术记录如实填写
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——首页手术及操作填写——
22. 《首页手术及操作填写》中该消化内镜手术的手术医师姓名 [填空题] * _________________________________
23. 《首页手术及操作填写》中该消化内镜手术的麻醉医师姓名 [填空题] *若首页中麻醉医为：空/“—”，则填写“无”
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24. 《首页手术及操作填写》中该消化内镜手术的麻醉方式 [填空题] *
若首页中麻醉方式为：空/“—”，则填写“无”
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