子痫前期病例学习

子痫-子痫前期病例学习病例1.

××,35岁,G

2P

1

，12年前顺产一女孩，健在。本次妊娠不正规产检3次。181/

7

周在某院产检，测BP120/80mmHg，HR 82次/分，浮肿（－），Hb116g，尿蛋白（－）。EKG正常，无不适。32周出现下肢浮肿，休息后无消退，渐加剧至全身水肿。352/

7周因“少量阴道出血1小时”至某医院就诊，未及宫缩，宫口未开，B超示：单胎、臀位，前壁胎盘；血常规：HCT 35.5%，余无异常。未测尿常规及血压，建议转上级医院就诊，但未遵医嘱。孕366/7周感纳差，时有头晕，夜间睡觉需抬高头部。次日夜间出现咳嗽，无明显咳痰及气急。23：00阴道流水伴轻微腹痛，入睡差，未就诊。孕372/7周7：00无明显诱因突然抽搐倒地，牙关紧闭、双眼上翻、呼之不应，持续5分钟后清醒，家属即叫救护车送往某医院。7：50到达该院急诊室再次抽搐，随后呈嗜睡状态，BP166/101mmHg，HR 120次/分，呼之不应，未及明显宫缩。予安定10mg静推，25％硫酸镁20ml＋5％GS100ml快速滴注，25％硫酸镁20ml ＋5％GS500ml静滴。8：15眼科会诊示：双侧瞳孔等大等圆约2mm，眼底动脉硬化I级。内科会诊予20％甘露醇125ml静滴。8：30第三次抽搐，再予安定10mg、速尿20mg静推，拟“产前子痫”收入产房。

入院查体：T 36.6℃，P 140次/分，R 20次/分，BP 160/90mmHg，神志不清，烦躁，呼之不应，全身浮肿，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射存在，心率140次/分，二肺（—），双膝反射存在，浮肿（++++）。宫高36cm，腹围100cm，胎心140次/分， LOA，宫缩弱，20-25″/5-6′，宫口未开，先露头-2，胎膜已破，羊水清。尿常规：尿蛋白（+++）；心电图示窦性心动过速。入院后即改用25％硫酸镁30ml＋5％GS 500ml及硝酸甘油20mg静滴，吗啡0.01皮下注射，速尿20mg及西地兰0.4mg静推等治疗后病情稍稳定。10：31神清，仍较烦躁，BP

157/101mmHg，尿量1250ml。B超示头位，双顶径88mm。14：55在连硬麻下行剖宫产及输卵管结扎术，15：05娩出一男婴，体重2850g，Apgar评分4′-3′-9′，予气管插管，加压吸氧等处理后转儿科医院。手术顺利，术中见腹水500 ml，羊水600ml，色清，出血200ml，BP 130—140/80-90mmHg，HR 100次/分，输液450ml，尿量150ml，术后安返病房，予抗炎、促宫缩，以及25％硫酸镁20ml＋利多卡因

1mg双侧臀部肌注等治疗，BP 138/85mmHg，P 110次/分。19：20诉右上肢疼痛，BP 155/100mmHg，予心痛定10mg舌下含服。20：06 BP 165/110mmHg，P 129次/分，予速尿20mg静推，硝酸甘油20mg+5％GS 500ml静滴（7—8滴/分）。21：06神清，烦躁不安，BP 167/121mmHg，P 148次/分，予安定10mg静推。 21：13出现抽搐，神志不清，口吐白沫，抽搐持续60秒后停止，测BP 170/120mmHg、HR 140次/分, 1分钟后出现面色苍白，四肢发紫，血压、心率骤降，立即停用硝酸甘油，血压、心率分别低至B52/25mmHg、24次/分，予胸外心脏按压、气管插管、肾上腺素1支静推、多巴胺静滴等治疗。21：35深昏迷，BP 72/53mmHg，HR 164次/分，R 15次/分,考虑心源性休克。23：50全院大会诊。5日0：07对口危重中心产科及ICU主任到场会诊，BP 88/68mmHg，HR 143次/分，R 13次/分，予去甲肾上腺素21mg+5%GS 50ml静滴（1-2ml/h）及多巴胺10支、白蛋白、代血浆500ml 静滴。9：30化验报告：总蛋白 52g/L，白蛋白 25g/L，LDH 1949 U/L，UA 658 ummol/L。某院心内科主任会诊考虑心衰、低蛋白血症，予多巴胺10支、阿拉明、白蛋白、地塞米松、速尿等治疗，后一直予多巴胺（逐渐增加剂量及滴速）、去甲肾上腺素及白蛋白等治疗，仍深昏迷，血压维持在100-126/58-90mmHg，HR 100-130次/分。7日某院ICU主任会诊后嘱改用去甲肾上腺素4mg＋生理盐水50ml 滴泵5ml/h维持，后逐渐增加滴速至10ml/h。15：28胸片示：左侧膈顶模糊，左侧肋膈角模糊，少许胸腔积液可能。8-9日持续深昏迷，双侧瞳孔散大、固定，对光反射消失。辅助检查：Fbg 10.10g/L，PT 16.2s，APTT 39.8s，INR 1.26。

10日2：55 BP 75/30mmHg，S

P O

2

85%，调整药物滴速后无好转。8：25 BP 57/19mmHg，

HR 70-95次/分，S

P O

2

59%，呼吸机维持中，瞳孔散大，刺激无反应。8：35血压、

心率为零，予心三联及胸外心脏按压等抢救无效，心电图呈一直线。9：05宣告死亡。家属拒绝尸解。

死亡诊断：子痫（产前、产后），心衰（纠正：心源性休克），多脏器功能衰竭

存在问题和讨论意见

1.孕期不正规产检3次，自我保健意识差，出现异常后未及时就诊，直至在家

中发生抽搐才送院，延误了抢救最佳时机。

2.首诊医院门诊检查不规范，352/

7，

未测血压及验尿；转诊不规范：让患者自行

转诊上级医疗机构，也未追踪其转诊情况。

3.抢救过程中的问题：

1）入院时已发生两次抽搐，但术前硫酸镁用量不足，未能很好的控制血压；2）术后虽继续给予硫酸镁、硝酸甘油解痉、降压，但剂量和滴速均不够，血压控制效果不好也未及时调整用量，导致术后6小时再次发生抽搐，加重病情；3）已出现抽搐、烦躁等脑水肿表现，但镇静、脱水力度不够，仅给予安定、速尿静推，未用甘露醇、冬眠合剂或安定静滴维持加强治疗；

4）低蛋白血症未及时给予纠正。

病例2：孕5月，子痫，终止妊娠

患者35岁，.G3P1，孕5月，于2010年底某日晨5：54因“呕血一口，淡红色”急诊入院，该孕妇于入院前1小时呕血一口，淡红色，量少，无胃内容物，无腹痛，无咳嗽，无胸闷、胸痛，无发热。末次月经不详。今年9月份回老家检查一次（具体情况不详），后未行任何检查。平素体健，无高血压病史及家属史，无外伤史。现有一男，15岁，体健，老家平产，孕产期无异常。

入院查体T：37.4度，P：124次/分，R：30次/分，BP：213/117mmHg，在血压测量过程中突发四肢抽搐一次。6：00内科接诊患者意识不清，口吐白沫，双瞳孔等大，对光反射迟钝，球结膜水肿，查体不合作，四肢乱动，病理检查不合作，考虑癫痫？子痫？高血压病？即予安定5毫克静推，安定10毫克静滴。

妇产科接诊患者烦躁，查体：两肺呼吸音清，腹圆隆，宫高脐平，急查尿常规提示蛋白（++++），B超：单胎头位，BPD53mm。硫酸镁16毫升静推，硫酸镁30mL静滴，同时完善实验室检查，急请眼科、神经内科、心内科会诊。建议头颅CT、胸部CT，并给予非那根25毫克，氯丙嗪25毫克，哌替定50毫克静滴，拉贝洛尔100 mg，硝酸甘油10毫克，甘露醇250毫升静滴。急诊头颅CT，胸部CT。10：00报告：头颅CT：未见异常，胸部CT：胸腔积液。

10:30急诊全麻下行剖宫产取胎术，娩一死婴，体重450克，手术经过顺利，术中出血250mL，术中见宫体前后壁多个直径3-4CM肌瘤，近切口处肌瘤剜除一枚。术中欣母沛两支，加强宫缩。术后产妇病情平稳，血压150/100HHMG，