护理文书书写规范二

护理文书书写规范
二、临时医嘱单的书写要求
临时医嘱：医师根据患者病情开立的，有效时间在24h之内，一般仅执行一次的书面医嘱。

有的医嘱需立即执行，部分医嘱有限定的执行时间，如手术、检查、X线摄片等。

1、医嘱由医师直接写到医嘱单上。

2、“护士签名栏”由处理医嘱的护士签名，对处理医嘱的正确性负责。

3、输血需两人核对后方可执行，查对的内容：品种、采血时期、血量、有无凝血及溶血现象、血袋有无
漏气，供、受者姓名、血型、交叉配血结果，并在医嘱单、输血单上双签名。

核对人均应在“执行签名栏”内双签名。

血袋保留24h备查。

4、医嘱取消时，医师在需要取消的医嘱上用红墨水笔写“取消”，并在该医嘱的右下角用红笔签全名。

假
如象引产患者、胎盘胎膜剥离不完整，医嘱开清宫，病人拒绝，未执行的医嘱不要取消，应由护士在执行时间栏用红笔签未执行，蓝笔签名，并于护理记录单写明未执行的原因。

5、今晚、明晨禁食等医嘱由负责护士通知患者并签名，执行时间为通知患者的时间。

6、要求立即执行的“St”医嘱，需在15分钟内执行。

7、临时备用医嘱“SOS”，仅在12h内有效。

若12h内未使用，则由护士用红笔在执行时间栏内写明“未
执行”，并在签名栏内蓝笔签名，同时该医嘱失效。

8、各种药物过敏试验结果，阳性用红笔记录为（+），阴性用蓝笔记录为（—），执行时间栏内签写做皮试
的时间，不是看结果的时间，同时开几种药皮试，不能同时做，要分开一个一个做，记录要不同时间，结果观察统一为20分钟。

9、因故（如缺药，拒绝执行等）未执行的医嘱，在执行时间栏内用红笔写“未执行”，用蓝笔在签名栏内
签名，未执行原因在护理记录单内注明。

10、同一天、同一时间所开医嘱，医师和处理医嘱护士只需在该次医嘱最后一行签一个名。

临时医嘱
每个项目都必须签执行时间及执行护士。

11、分两次执行的医嘱不能开在一起，要分开，如清洁灌肠今晚明晨各一次，要开成今晚灌肠一次，
明晨灌肠一次，执行时间及护士都要分别签名。

12、空腹采血的医嘱，一般由夜班执行，则由夜班签执行时间、签名。

（白班备采血管并交班）
13、术前30分钟执行的医嘱，如术前针，可在需执行的时间、询问医生，是否如期执行，以防情况
有变，手术时间延迟等，术前针执行太早失去作用，记录单上写明未按原定时间执行的原因。

14、出院、死亡、转院、转科的临时医嘱单用蓝笔画一垂直线封底。

15、T.A.T试验阳性者，医嘱单上应补开脱敏注射，有四次执行时间和签名。

皮试执行时间，临嘱和
执行卡上应一致。

16、医生开需做皮试的药，应先开皮试，后开该药肌注输液等医嘱，不能先开该药的医嘱，后开皮试，
但可同一时间开。

2013/8。